格斯特曼綜合征
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格斯特曼綜合征(Gerstmann syndrome，GSS)，系Gerstmann，Straussler和Scheinker于1936年首先發(fā)現(xiàn)和描述，故以他們的名字命名。其特征是小腦共濟(jì)失調(diào)伴有癡呆和腦內(nèi)淀粉樣蛋白沉積，多為家族性。1981年，Masters接種動物證實了該病的可傳染性。平均病程5年。平均發(fā)病年齡43～48歲(24～66歲)，是一個中年進(jìn)行性小腦脊髓的退行性變癡呆。與CJD相反，肌陣攣罕見或沒有。確診靠腦組織檢查、動物接種。病理見淀粉樣斑塊外與其他TND一樣，在小腦見神經(jīng)纖維包繞為主，有似老年性癡呆的Alzheimer病，但用抗Prpsc抗體免疫染色可陽性，而以對β-淀粉樣蛋白抗體染色則陰性可資鑒別。
目錄 |
格斯特曼綜合征的病因
(一)發(fā)病原因
GSS綜合征是罕見的TND，年發(fā)病率在1～10/1億人群，據(jù)報道它有家族性，至今在世界范圍內(nèi)已確診有24個互不相關(guān)的家族。是由Prp中某些基因變異引起。
(二)發(fā)病機制
朊毒體病的發(fā)病機制尚不十分清楚。目前認(rèn)為朊毒體本身可自體外進(jìn)入或因遺傳變異自發(fā)產(chǎn)生，對于傳染性朊毒體病而言，朊毒體可經(jīng)口、注射或外科手術(shù)途徑進(jìn)入人體，進(jìn)入人體后的朊毒體侵入腦組織的可能途徑包括從感染部位直接經(jīng)神經(jīng)傳遞，先在單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)復(fù)制，然后經(jīng)神經(jīng)脊髓擴(kuò)散以及血源性擴(kuò)散等不同途徑。朊毒體致病的始動環(huán)節(jié)是PrPsc轉(zhuǎn)化PrPc，使PrPsc在中樞神經(jīng)系統(tǒng)大量聚集。PrPsc如何導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞損傷有待闡明，有關(guān)研究提示：PrPsc有神經(jīng)細(xì)胞毒性，可引起神經(jīng)細(xì)胞的凋亡(apoptosis);PrPc是可溶性的，轉(zhuǎn)化為不可溶的PrPsc后，于腦組織內(nèi)沉淀形成淀粉樣斑塊導(dǎo)致?lián)p害;PrPc與銅原子結(jié)合形成的復(fù)合物具有類似超氧化物歧化酶(SOD)的活性，當(dāng)PrPc變構(gòu)成PrPsc后導(dǎo)致 PrPc缺乏，使神經(jīng)細(xì)胞SOD活性下降，從而對超氧化物等所造成的氧化損傷的敏感性增加，并可使神經(jīng)細(xì)胞對高谷氨酸和高銅毒性的敏感性增加，最終導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞變性死亡。
格斯特曼綜合征的癥狀
早期病人自訴小腿麻木、疼痛、感覺異常和步態(tài)不穩(wěn)。檢查可見小腦共濟(jì)失調(diào)，伴有下肢肌肉萎縮無力、遠(yuǎn)端感覺減退、腱反射減低等外周神經(jīng)病表現(xiàn)。病情進(jìn)一步發(fā)展，可出現(xiàn)精神智能障礙。癡呆出現(xiàn)晚而且較輕，也有伴錐體束征或錐體外束征的。晚期呈現(xiàn)嚴(yán)重的共濟(jì)失調(diào)和癡呆，并可出現(xiàn)失明、耳聾、錐體束征和錐體外束征，同時伴有肌陣攣樣發(fā)作，尤以小腿肌肉陣攣發(fā)作為多。
診斷依據(jù)：朊毒體病的確診需依賴腦組織的病理檢查，因此生前診斷較為困難。
1.流行病學(xué)資料進(jìn)食過瘋牛病可疑動物來源的食品 接受過來自可能感染朊毒體供體的器官移植或可能被朊毒體污染的電極植入手術(shù)，使用過器官來源的人體激素以及有朊毒體病家族史，均有助本病診斷。
2.臨床表現(xiàn)雖然朊毒體病大多都表現(xiàn)為漸進(jìn)性的癡呆、共濟(jì)失調(diào)及肌陣攣等：但不同的朊毒體病也有各自的一些特點，如散發(fā)性克-雅病發(fā)病年齡較大，多先有癡呆后有共濟(jì)失調(diào)，而新變異型克-雅病發(fā)病年齡較輕;庫魯病震顫顯著，往往先有共濟(jì)失調(diào)后出現(xiàn)癡呆;杰茨曼-斯脫司勒-史菌克綜合征多僅有共濟(jì)失調(diào)等小腦受損表現(xiàn)，少見癡呆;致死性家族性失眠癥以進(jìn)行性加重的頑固失眠為特征。
3.實驗室檢查腦組織的海綿樣病理改變及PrPsc陽性的免疫學(xué)檢測于確診本病有重要意義：腦脊液中的腦蛋白14-3-3及腦電圖PSWCs具輔助診斷價值。PRNP序列堿基突變的遺傳學(xué)分析則有助家族性朊毒體病的診斷。
格斯特曼綜合征的診斷
格斯特曼綜合征的檢查化驗
1.組織病理學(xué)檢查 病變腦組織可見海綿狀空泡、淀粉樣斑塊、神經(jīng)細(xì)胞丟失伴膠質(zhì)細(xì)胞增生，極少白細(xì)胞浸潤等炎癥反應(yīng)。
2.免疫學(xué)檢查 多種免疫學(xué)方法，如免疫組織化學(xué)、免疫印跡、酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)等，已用于檢測組織中的PrPsc。采用抗PrP27～30抗體，可在經(jīng)異硫氰酸胍及壓熱處理或蛋白酶K消化溶解PrPc后的病變組織中檢測到PrPsc。單克隆抗體15B3僅能結(jié)合PrPsc，因此不需經(jīng)溶解PrPc的處理即可識別PrPc和PrPsc。取材包括腦、脊髓、扁桃體、脾、淋巴結(jié)、視網(wǎng)膜、眼結(jié)膜及胸腺等多種組織。應(yīng)用免疫印跡方法，尚可在腦脊液中檢測到一種較具特征性的腦蛋白14-3-3，該蛋白是一種能維持其他蛋白構(gòu)型穩(wěn)定的神經(jīng)元蛋白，正常腦組織中含量豐富但并不出現(xiàn)于腦脊液中，當(dāng)感染朊毒體時大量腦組織破壞，使腦蛋白14-3-3泄漏于腦脊液中。
1.動物接種試驗 將可疑組織勻漿腦內(nèi)或口服接種于動物(常用鼠、羊等)，觀察被接種動物的發(fā)病情況，發(fā)病后取其腦組織活檢是否具朊毒體病的特征性病理改變。此法敏感性受種屬間屏障限制，且需時較久。
2.物理檢查 腦電圖檢查可有特征性的周期性尖銳復(fù)合波(periodic sharp wave complexs，PSWC)，具輔助診斷價值。此外,計算機斷層掃描(CT)及磁共振成像(MRI)的腦影像學(xué)檢查，可資鑒別朊毒體病與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。
3.分子生物學(xué)檢查 從患者外周血白細(xì)胞提取DNA，對PRNP進(jìn)行PCR擴(kuò)增及序列測定，可發(fā)現(xiàn)家族遺傳性朊毒體病的PRNP特征性突變。
格斯特曼綜合征的鑒別診斷
本病主要需與其他漸進(jìn)性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如阿耳茨海默病(alzheimet disease)、多發(fā)性硬化等疾病鑒別。這類非朊毒體感染所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦組織無海綿樣改變，也無PrPsc陽性。
格斯特曼綜合征的并發(fā)癥
晚期呈現(xiàn)嚴(yán)重的共濟(jì)失調(diào)和癡呆，并可出現(xiàn)失明、耳聾、錐體束征和錐體外束征，同時伴有肌陣攣樣發(fā)作，尤以小腿肌肉陣攣發(fā)作為多。
格斯特曼綜合征的預(yù)防和治療方法
(一)治療
對癥及支持治療可減輕癥狀，改善生活質(zhì)量，但至今尚無有效的病原治療。有報道認(rèn)為剛果紅、二甲基亞砜、酚噻嗪、氯丙嗪、分支多胺、磷脂酶C、抗朊毒體抗體及寡肽等可能對延緩病情有一定作用，但效果及適用性有待證實。
(二)預(yù)后
預(yù)后極差，已知病例無一例外均告死亡。
格斯特曼綜合征的護(hù)理
鑒于朊毒體病尚無有效治療，做好預(yù)防極為重要。目前尚無疫苗保護(hù)易感人群。
1.控制傳染源 屠宰朊毒體病病畜及可疑病畜，并對動物尸體妥善處理。有效的殺滅朊毒體方法包括焚化、高壓消毒132℃持續(xù)1h、5%次氯酸鈣或1mol/L氫氧化鈉60min浸泡等;限制或禁止在疫區(qū)從事血制品以及動物材料來源的醫(yī)用品的生產(chǎn);朊毒體病及任何神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病患者、曾接受器官提取人體激素治療者、有朊毒體病家族史者和在疫區(qū)居住過一定時間者，均不可作為器官、組織及體液的供體;對遺傳性朊毒體病家族進(jìn)行監(jiān)測，予遺傳咨詢和優(yōu)生篩查。
2.切斷傳播途徑 革除食用人體組織陋習(xí)，不食用朊毒體病動物肉類及制品，不以動物組織飼料喂養(yǎng)動物，醫(yī)療操作嚴(yán)格遵守消毒程序，提倡使用一次性神經(jīng)外科器械。
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