柴胡桂枝干姜湯
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【來源】《傷寒論》。
【組成】柴胡24克 桂枝9克 干姜3克 栝樓根12克 黃芩9克 牡蠣6克(熬) 甘草6克(炙)
【用法】以水1.2升，煮取600毫升，去滓，再煎取300毫升，溫服150毫升，日二服。初服微煩，復(fù)服汗出便愈。
【主治】傷寒少陽證，往來寒熱，寒重?zé)彷p，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，心煩；牡瘧寒多熱少，或但寒不熱。
【內(nèi)涵應(yīng)用】劉渡舟教授論柴胡桂枝干姜湯的內(nèi)涵與應(yīng)用
目錄 |
出處
劉渡舟教授（1917－2001），為我國已故著名中醫(yī)學(xué)家，北京中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，首批中醫(yī)博士生導(dǎo)師。長期從事中醫(yī)教學(xué)、臨床和科研工作，臨床擅用經(jīng)方治療疑難雜病，對經(jīng)方頗有獨到的見解。
柴胡桂枝干姜湯見于《傷寒論》第147條，原文為“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之?！痹摲綒v代均被認(rèn)為是治療少陽兼水飲的方劑，但臨床應(yīng)用者寥寥無凡，其效果也不能令人滿意。對此，劉渡舟教授探索多年，方闡明其奧妙，并應(yīng)用于臨床實踐，取得了神奇療效，形成獨到的經(jīng)驗?，F(xiàn)就劉渡舟教授對柴胡桂枝干姜湯的理解與臨床應(yīng)用探討如下，以饗同道。
病機(jī)
劉渡舟教授認(rèn)為，《傷寒論》中少陽為半表半里，是表里傳變的樞機(jī)，少陽為樞，不僅是表證傳里的樞機(jī)，也是三陽病傳入三陰的樞機(jī)。所以少陽病多有兼見證，如少陽兼表的柴胡桂枝湯證，少陽兼里實的大柴胡湯、柴胡加芒硝湯證。而柴胡桂枝干姜湯正是與大柴胡湯證相對的方劑，是少陽兼里虛寒之證。如此，則兼表兼里，里實里虛俱備，少陽為樞之意義才完美。仲景于146條論少陽兼表的柴胡桂枝湯，緊接著在147條論少陽傳入太陰的柴胡桂枝干姜湯證，其用意之深，令人玩味無窮。所以，劉老在其《傷寒論十四講》中云：“用本方和解少陽兼治脾寒，與大柴胡湯和解少陽兼治胃實相互發(fā)明，可見少陽為病影響脾胃時，需分寒熱虛實不同而治之。”
關(guān)于“膽熱脾寒”的提出，劉老是從北京中醫(yī)藥大學(xué)傷寒教研室第一任主任陳慎吾先生“少陽病有陰證機(jī)轉(zhuǎn)”悟而得之。筆者在跟隨劉老攻博侍診之時，劉老曾言，剛到北京中醫(yī)藥大學(xué)傷寒教研室任教之時，大家對本方的機(jī)理都感費解，陳老言柴胡桂枝干姜湯“有陰證機(jī)轉(zhuǎn)”，劉老問何謂“陰證機(jī)轉(zhuǎn)”，陳老左顧而言他，不予明言。劉老牢記此言，苦思多年，結(jié)合臨床，方悟得其理。從此施治于臨床，屢獲奇效，可見劉老對醫(yī)道之執(zhí)著，也反映了劉老悟性極高，不愧為中醫(yī)之大家。按膽熱脾寒對本方主證進(jìn)行解釋，則順理成章。胸脅滿微結(jié)，但頭汗出，口渴，往來寒熱，心煩諸證，均為病在少陽，少陽樞機(jī)不利，膽熱郁于上所致；小便不利之因，一則少陽樞機(jī)不利，影響氣化，二則脾陽不足，津液轉(zhuǎn)輸不及所致；而不嘔則是少陽之邪轉(zhuǎn)入太陰，未影響胃腑之故。仲景雖未明言大便情況，便溏之證在所難免，不言者，病變雖涉太陰，未必影響大便，故曰有“陰證機(jī)轉(zhuǎn)”也。此與太陽病提綱證未言“發(fā)熱”意義相同?！ ?/p>
主證
2 抓主證 重視口苦便溏
劉老臨證，主張抓主證，對于柴胡桂枝干姜湯的應(yīng)用，劉老在其《傷寒論十四講》中明確指出，本方“治膽熱脾寒，氣化不利，津液不滋所致腹脹、大便溏瀉、小便不利、口渴、心煩、或脅痛控背、手指發(fā)麻、脈弦而緩、舌淡苔白等證?！比痪凸P者隨診所見，劉老應(yīng)用本方，則以口苦便溏為主證。思之，方悟其機(jī)理所在。既然是少陽兼太陰之證，當(dāng)然應(yīng)該有一個少陽主證，作為病在少陽的證據(jù)，又有一個太陰主證，作為病在太陰的證據(jù)，方能放膽使用本方。
劉老判斷病在少陽，以口苦為準(zhǔn)。這也是他臨床應(yīng)用柴胡類方的主要依據(jù)。劉老曾經(jīng)說過，火之味苦，然他經(jīng)之火甚少口苦，惟肝膽之火，則多見口苦，故口苦反映少陽的邪熱有現(xiàn)實意義。所以張仲景把口苦作為《傷寒論》少陽病提綱證的第一證。
便溏之證，是判斷太陰病的主要依據(jù)?！秱摗诽幉√峋V為“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結(jié)硬?！蓖怀隽讼吕麨橹亍Ｋ詣⒍芍劢淌谡J(rèn)為，陽明主闔，其大便秘結(jié)為實證，太陰主開，其大便作瀉而為虛證。在臨床上，不論什么病，及其時間多久，凡見到腹脹滿而又下利益甚者，應(yīng)首先考慮太陰虛寒為病，則庶幾近之。就筆者隨診所見，劉老對于便溏之證，理解地極其靈活，或為腹瀉如水、或為溏瀉，甚至大便不成形者，也作便溏而使用本方。學(xué)者應(yīng)以病機(jī)為準(zhǔn)，靈活掌握，莫拘一證之有無，方能學(xué)好中醫(yī)?！ ?/p>
應(yīng)用
3 談應(yīng)用 注重藥量調(diào)整
關(guān)于本方的臨床應(yīng)用，劉渡舟教授在《傷寒論十四講》中寫道：“余在臨床上用本方治療慢性肝炎，證見脅痛、腹脹、便溏、泄瀉、口干者，往往有效。若糖尿病見有少陽病證者，本方也極合拍。”
劉渡舟教授初用本方取效，是用于治療肝炎腹脹。肝炎病人，由于長期服用苦寒清利肝膽之藥，往往造成熱毒未清，而脾陽已傷，出現(xiàn)肝膽有熱，脾胃有寒的膽熱脾寒證。臨床不但可見肝區(qū)不適，口苦納差的肝膽熱郁、氣機(jī)不疏之證，且常常見到腹脹便溏的脾胃虛寒證。肝膽氣機(jī)疏泄不利，加之脾虛不運(yùn)，脾胃氣機(jī)升降失司，故以腹脹殊甚。又因太陰虛寒，故腹脹多于夜間發(fā)作或加重。此時治療，但清熱則脾陽更傷，溫脾陽則又恐助熱生毒，加重肝炎癥狀。而劉老則能于經(jīng)方中選擇柴胡桂枝干姜湯治療該證，并且取得神奇療效，決非偶然，乃劉老精研經(jīng)方，感悟而得。
治療
余侍師一載，見劉老以此方治病取效者，非止肝炎一病。只要符合膽熱脾寒的病機(jī)，無論何病，用之皆效。如糖尿病胃腸功能紊亂，往往大便時溏時干，或者數(shù)日不大便、或者連續(xù)數(shù)日大便日數(shù)次而瀉下不止，治療極難。用此方治療則能夠調(diào)理肝膽腸胃之功能，并用天花粉生津止渴，對糖尿病胃腸功能紊亂或者口渴口苦便溏者，正相合拍。其它如膽汁返流性胃炎、腹腔淋巴結(jié)腫大等病，劉老皆以此方治之而獲奇效。
臨床
臨床運(yùn)用該方，當(dāng)理解方義，靈活調(diào)整藥物的用量。該方之義，主要以柴胡、黃芩清利肝膽，以干姜、炙甘草溫補(bǔ)脾陽，而桂枝則有交通寒熱陰陽的作用。臨床應(yīng)用之時，便溏重者，重用干姜，而減輕黃芩用量；口苦重者，加重黃芩用量，而減少干姜用量。若不能掌握藥量調(diào)整之法，則徒用無益而反受其害，不可不慎。
劉渡舟教授對柴胡桂枝干姜湯情有獨鐘，臨床應(yīng)用頻率之高，應(yīng)用病種之廣，取效之神，令我輩嘆為觀止。此僅就劉老對該方的病機(jī)、主證、臨床應(yīng)用的基本指導(dǎo)思想進(jìn)行了闡述，限于篇幅，不再列舉諸多病例，學(xué)者若能參透其中機(jī)理，則臨證取效有何難哉！
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