急性粒細(xì)胞缺乏
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急性粒細(xì)胞缺乏(acute agranulocytosis)是較中性粒細(xì)胞減少更為嚴(yán)重時(shí)的表現(xiàn)，系指突然發(fā)病，粒細(xì)胞嚴(yán)重減少，絕對(duì)值<0.5×109/L，伴發(fā)熱感染為特征的綜合征。
目錄 |
急性粒細(xì)胞缺乏的病因
(一)發(fā)病原因
接觸藥物有關(guān)，其中尤以氨基比林為多見(jiàn)。至今發(fā)現(xiàn)除氨基比林外，保泰松、磺胺類(lèi)、硫氧嘧啶類(lèi)等偶爾也可引起。
(二)發(fā)病機(jī)制
其發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為是免疫介導(dǎo)所致的藥物反應(yīng)：由于藥物致敏的患者所產(chǎn)生的抗中性粒細(xì)胞抗體不僅使粒細(xì)胞迅速破壞，也可直接損傷骨髓中粒系細(xì)胞各個(gè)階段，使之生成障礙，分布異常，最后導(dǎo)致粒細(xì)胞嚴(yán)重缺乏。
急性粒細(xì)胞缺乏的癥狀
起病急驟，畏寒或寒戰(zhàn)，高熱、頭痛、衰弱，常伴口腔黏膜、牙齦、舌、軟腭，以及咽部發(fā)生壞死性潰瘍，覆以灰色或綠黑色假膜。直腸、肛門(mén)、陰道、子宮等黏膜也發(fā)生同樣潰瘍。頜下、頸部淋巴結(jié)往往腫大，少數(shù)病例有黃疸及肝、脾大，病情進(jìn)展可引起肺部或其他部位感染，直至敗血癥。與其他粒細(xì)胞缺乏一樣，感染病灶的炎癥浸潤(rùn)可不明顯，膿液很少形成。約10%患者出現(xiàn)皮疹。
根據(jù)突然發(fā)病、粒細(xì)胞缺乏、有某種藥物接觸史，以及骨髓象特征等，一般不難診斷。
急性粒細(xì)胞缺乏的診斷
急性粒細(xì)胞缺乏的檢查化驗(yàn)
1.外周血 白細(xì)胞總數(shù)在2.0×109/L以下，粒細(xì)胞絕對(duì)值低于0.5×109/L更多見(jiàn)。分類(lèi)中粒細(xì)胞只占1%～2%，甚至更少。粒細(xì)胞核呈固縮，胞質(zhì)中出現(xiàn)空泡及粗大顆粒，淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞相對(duì)增多，紅細(xì)胞及血小板一般正常。當(dāng)恢復(fù)期時(shí)，外周血白細(xì)胞數(shù)增加，有時(shí)超過(guò)正常值幾倍，并出現(xiàn)早幼粒、中幼粒和晚幼粒細(xì)胞，呈現(xiàn)類(lèi)白血病反應(yīng)。
2.骨髓檢查 呈現(xiàn)增生中度低下或活躍，紅細(xì)胞系及巨核細(xì)胞系正常，粒細(xì)胞系的中幼粒階段以下顯著減少，易誤認(rèn)為是成熟停滯，有時(shí)粒細(xì)胞系增生極度低下，僅見(jiàn)少數(shù)原粒及早幼粒細(xì)胞。漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及網(wǎng)狀細(xì)胞可增多。
急性粒細(xì)胞缺乏的鑒別診斷
當(dāng)骨髓中早幼粒細(xì)胞相對(duì)增多時(shí)，須與急性白血病鑒別。此外，有些藥物引起急性再生障礙性貧血，常先出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏，繼之全血細(xì)胞減少。
急性粒細(xì)胞缺乏的并發(fā)癥
主要并發(fā)癥為感染，嚴(yán)重者可并發(fā)敗血癥。
急性粒細(xì)胞缺乏的預(yù)防和治療方法
避免或減少氨基比林，磺胺類(lèi)藥物的應(yīng)用。
急性粒細(xì)胞缺乏的西醫(yī)治療
(一)治療
1.停止接觸有關(guān)藥物 從病史中盡可能找出引起粒細(xì)胞缺乏的藥物，并立即停止接觸。
2.感染的防治 患者應(yīng)進(jìn)入層流室進(jìn)行隔離，層流室的一切物品必須完全消毒?；颊咭M(jìn)無(wú)菌飲食，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入層流室必須作好消毒準(zhǔn)備。層流室每天要用紫外線及消毒液滅菌。患者每天用1∶2000氯己定(洗必泰)漱口及口服腸道不吸收的抗菌藥物以抑制內(nèi)源性細(xì)菌感染，如諾氟沙星0.2g，3次/d。如已發(fā)熱，常提示感染已經(jīng)發(fā)生，65%～70%為細(xì)菌感染，應(yīng)作血、尿、痰等需氧及厭氧細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。較常見(jiàn)的細(xì)菌為革蘭陰性菌如：大腸埃希桿菌、克雷白肺炎桿菌、銅綠假單胞菌及變形桿菌;革蘭陽(yáng)性菌如：金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌屬;偶爾也有厭氧菌感染。因此，在病因菌未找出之前，應(yīng)選用能覆蓋革蘭陽(yáng)性和陰性菌包括銅綠假單胞菌的抗生素，如第3代頭孢菌素與氨基糖苷類(lèi)(丁胺卡那或妥布霉素)合用。如無(wú)效可單用亞胺培南，也可與氨基糖苷類(lèi)合用，兩者有協(xié)同作用。如有金黃色葡萄球菌感染，可用萬(wàn)古霉素。其他廣譜抗菌藥物如喹諾酮類(lèi)(氧氟沙星或環(huán)丙沙星)也可試用?？股氐膭┝恳舜螅蛊?a href="/w/%E8%A1%80%E6%B6%B2" title="血液">血液濃度達(dá)到殺菌水平，這對(duì)粒細(xì)胞缺乏的患者尤為重要。經(jīng)試用抗生素治療3～4天后如病原菌已找到，則根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗生素;如未找到，而患者仍未退熱，應(yīng)重復(fù)細(xì)菌培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)，必須更換抗生素及考慮輸注粒細(xì)胞(如粒細(xì)胞未上升)。如仍無(wú)效，須檢查患者有無(wú)臟器及組織膿腫形成、藥物熱、病毒感染(肝炎、巨細(xì)胞病毒)、寄生蟲(chóng)感染(瘧疾、卡氏肺囊蟲(chóng))等。在排除上述情況后，要考慮隱性真菌感染(念珠菌、曲霉菌等)可能，可經(jīng)驗(yàn)性的試用兩性霉素B或與氟康唑合用。兩性霉素B抗真菌譜廣，對(duì)念珠菌和曲霉菌均有效，但多有發(fā)熱反應(yīng)。新的脂質(zhì)體兩性霉素B及兩性霉素B的脂肪乳劑混合物將減少發(fā)熱反應(yīng)?；颊咄藷岷笕詰?yīng)繼續(xù)用藥幾天，直至粒細(xì)胞上升至0.5×109/L以上及感染病灶消失后為止。
3.造血生長(zhǎng)因子 立即應(yīng)用非格司亭(rhG-CSF)或沙格司亭(rhGM-CSF)，以5μg/(kg.d)皮下注射，直至中性粒細(xì)胞上升至0.5×109/L以上后停藥。
4.輸注粒細(xì)胞
(1)適應(yīng)證：粒細(xì)胞缺乏合并嚴(yán)重感染，用抗生素不能控制，以及用非格司亭(rhG-CSF)或沙格司亭(rhGM-CSF)未能提升粒細(xì)胞至0.5×109/L時(shí)。由于輸注粒細(xì)胞副作用多，故須嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。
(2)血細(xì)胞分離器單采粒細(xì)胞(需用羥乙基淀粉)：仍是目前可考慮采用的方法，一次采集的粒細(xì)胞數(shù)可達(dá)1.5×1010以上。如患者尚未輸血或輸血小板，其體內(nèi)未產(chǎn)生同種抗體，則可選擇無(wú)關(guān)供體(遇到慢性粒細(xì)胞白血病慢性期病例，其粒細(xì)胞數(shù)仍高者也可選用);如患者已產(chǎn)生同種抗體，則供體宜為HLA相合或一個(gè)單倍體相同的家庭成員。有人研究以111In標(biāo)記粒細(xì)胞輸入無(wú)同種免疫抗體患者，粒細(xì)胞能游動(dòng)至炎癥部位;如患者已產(chǎn)生同種免疫抗體，輸入HLA不合的無(wú)關(guān)供體的粒細(xì)胞，則不能游動(dòng)至炎癥部位。如供體的粒細(xì)胞數(shù)較低，可對(duì)供體用rhG-CSF 5μg/(kg.d)皮下注射，待粒細(xì)胞升高后采集。
(3)輸粒細(xì)胞注意事項(xiàng)：
②粒細(xì)胞懸液須經(jīng)1.5～2.0Gy照射，以防輸后發(fā)生移植物抗宿主疾病(GVHD)。粒細(xì)胞宜盡快輸入，因在室溫中放置24 h以上其功能就要損傷。
③每次輸入粒細(xì)胞數(shù)應(yīng)大于1010/m2，因正常成人每天產(chǎn)生并釋放至血液中的粒細(xì)胞數(shù)約為1011，在感染時(shí)會(huì)更多。由于粒細(xì)胞在血液中的半衰期為6～7h，故須每天輸1次，連續(xù)3～4天。
④粒細(xì)胞懸液中常有凝塊，輸時(shí)應(yīng)加濾過(guò)器。
⑤輸入速度不宜過(guò)快，至少1h以上，同時(shí)密切觀察反應(yīng)，特別是呼吸困難、肺水腫、休克等，如發(fā)生應(yīng)立即停輸。
(4)副作用：
①發(fā)熱反應(yīng)較常見(jiàn)，占16%～18%，與供體HLA抗原及粒細(xì)胞特異抗原對(duì)受體產(chǎn)生相應(yīng)抗體的反應(yīng)有關(guān)。
②由于同種抗體產(chǎn)生，不僅使輸入粒細(xì)胞無(wú)效，并影響輸血小板效果。
③肺浸潤(rùn)及呼吸衰竭是最嚴(yán)重反應(yīng)，X射線攝片可見(jiàn)兩肺浸潤(rùn)陰影。其發(fā)生機(jī)制：A.由于粒細(xì)胞懸液中的血漿及羥乙基淀粉或右旋糖酐致液體負(fù)荷過(guò)量引起肺水腫;B.粒細(xì)胞在肺部炎癥部位集中;C.受體的白細(xì)胞凝集素使已集中于肺血管的粒細(xì)胞發(fā)生凝集。
④循環(huán)中的內(nèi)毒素與粒細(xì)胞相互作用引起休克。這種嚴(yán)重反應(yīng)較少見(jiàn)，曾有報(bào)道同時(shí)輸粒細(xì)胞與兩性霉素B而發(fā)生此反應(yīng)者，因此兩者輸入的間隔時(shí)間宜長(zhǎng)一些。
⑤如供體為CMV血清陽(yáng)性，受體為CMV血清陰性，則輸后導(dǎo)致巨細(xì)胞病毒(CMV)感染。
⑥如粒細(xì)胞懸液未經(jīng)照射滅活有免疫活性的T淋巴細(xì)胞，則輸后可引起GVHD。
⑦其他輸血反應(yīng)。
5.其他治療 腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用尚有爭(zhēng)論，如果本病與免疫機(jī)制有關(guān)，則可考慮短期試用，如用藥后粒細(xì)胞上升可繼續(xù)用藥;如用藥后無(wú)效即停藥，以免感染加重。
(二)預(yù)后
既往在無(wú)有效抗生素的年代，病死率可高達(dá)70%～90%，嚴(yán)重病例往往在發(fā)病后3～9天死亡。如患者有嗜睡、意識(shí)不清、極度衰竭、休克、黃疸、組織壞死、臟器重度炎癥或膿腫、外周血粒細(xì)胞幾乎完全缺乏、骨髓中性粒細(xì)胞增生重度減低者預(yù)后不佳。年老患者的病死率較年青者高。目前由于采用無(wú)菌隔離措施，新的有效的廣譜抗生素及造血生長(zhǎng)因子的應(yīng)用，已使病死率明顯下降。
當(dāng)骨髓中早幼粒細(xì)胞相對(duì)增多時(shí)，須與急性白血病鑒別。此外，有些藥物引起急性再生障礙性貧血，常先出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏，繼之全血細(xì)胞減少。
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