尿毒癥性腦病
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尿毒癥腦病 ruemic encephalopathy，簡稱UE
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一、定義
尿毒癥患者出現(xiàn)神經(jīng)、精神等中樞神經(jīng)系統(tǒng)方面的異常，稱為尿毒癥腦病（ruemic encephalopathy，UE），也稱為腎性腦病。是尿毒癥患者最常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的存活和生活質(zhì)量。腎功能衰竭，特別是急性起病或快速進(jìn)展時(shí)，可引起腦病或昏迷伴過度換氣和明顯的不自主運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)，包括震顫、撲翼樣震顫、肌陣攣和手足搐搦。局灶性或全面性癲癇發(fā)作及局灶性神經(jīng)體征常見，可出現(xiàn)去皮層或去大腦強(qiáng)直姿勢。尿毒癥性腦病又稱腎性腦病，是尿毒癥時(shí)最常見的一組神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，屬于代謝性的范疇，不僅見于慢性腎功能衰竭，也見于急性腎功能衰竭。
尿毒癥性腦病是神經(jīng)系統(tǒng)最常見的危害。尿毒癥性腦病主要危害之一就是神經(jīng)系統(tǒng)的危害?；颊叱霈F(xiàn)尿毒癥性腦病時(shí)，早期表現(xiàn)為疲勞、乏力、頭痛、頭暈、理解力和記憶力減退等，進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)煩躁不安、肌肉顫動(dòng)、幻覺的人等，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)嗜睡、昏迷。腦電波常有異常。病理形態(tài)變化為腦實(shí)質(zhì)充血、水腫或點(diǎn)狀出血，神經(jīng)細(xì)胞變形、角質(zhì)細(xì)胞增生，以大腦皮質(zhì)及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)處較嚴(yán)重。
尿毒癥性腦病是由尿毒癥所致的多種因素?fù)p傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的一系列神經(jīng)、精神癥狀。尿毒癥性腦病癥狀表現(xiàn)：精神癥狀（易疲乏，注意力不集中，表情淡漠或容易激動(dòng)，易怒、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、幻聽、幻視、妄想等）；意識(shí)障礙（嗜睡、昏迷）；抽搐；癲癇；肢體的不自主運(yùn)動(dòng)；偏癱、失語、共濟(jì)失調(diào)等。一個(gè)慢性腎衰患者既往沒有神經(jīng)精神病史，在腎功能不全期間出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，基本可以診斷為尿毒癥性腦病。但尿毒癥性腦病應(yīng)與以下疾病鑒別：高血壓腦病；透析治療所致的失衡綜合征；肝性腦病；其他系統(tǒng)性疾病所致神經(jīng)系統(tǒng)損害。
二、發(fā)病機(jī)理
尿毒癥性腦病的發(fā)病機(jī)理至今尚未明了。可能是由于尿毒癥時(shí)，血中毒素積聚，腦血液循環(huán)障礙，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，腦內(nèi)毛細(xì)血管通透性增加引起神經(jīng)細(xì)胞與膠質(zhì)細(xì)胞膜特異性改變，使腦內(nèi)毒性物質(zhì)大量蓄積，防礙腦的脈絡(luò)叢移除神經(jīng)遞質(zhì)代謝產(chǎn)物和阻斷膠質(zhì)細(xì)胞的傳導(dǎo)作用，并可改變Na+-K+泵的功能，腦內(nèi)三磷酸腺苷酶活性降低，腦對(duì)三磷酸腺苷的利用能力障礙，不能象正常那樣從三磷酸腺苷產(chǎn)生二磷酸腺苷（ADP）、AMP及乳酸鹽，三磷酸腺苷升高，非曲直 使磷酸果酸激酶的活性受到抑制，進(jìn)而阻斷糖的酵解并影響氧的消耗，腦的代謝率也相應(yīng)降低，突觸的傳遞受到干擾，神經(jīng)元間的相互作用減弱，腦功能減退。 尿毒癥患者透析出來的透析液，能抑制多種腦酶，考慮在尿毒癥時(shí)必然有多種腦酶的代謝紊亂。有些作者還強(qiáng)調(diào)甲狀旁腺激素在尿毒癥腦病發(fā)病中的重要性。尿毒癥病人腦Ca2+顯著升高，血甲狀旁腺激素（PTH）升高，切除甲狀旁腺后腦電圖（EEG）及精神癥狀均見改善，提示甲狀旁腺激素對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有直接影響，經(jīng)透析治療后腦Ca2+恢復(fù)正常，腦電圖也同時(shí)改善。甲狀旁腺激素對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害機(jī)理未明，可能與PTH增多導(dǎo)致腦內(nèi)Ca2+增多有關(guān)，Ca2+與許多細(xì)胞酶系的功能有關(guān)，腦Ca2+增多可通過干擾腦內(nèi)酶系而影響大腦功能。甲狀旁腺激素本身也可能對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生有害作用。其他激素與生化異常，也可能與腦病的產(chǎn)生有關(guān)。 根據(jù)尸檢研究，尿毒癥性腦病的腦組織學(xué)改變多為非特異性，可能與原發(fā)病相關(guān)。多無腦水腫，神經(jīng)變性常見，但部位不定。大腦皮質(zhì)的顆粒層可見壞死灶，約10%腦內(nèi)有小點(diǎn)狀出血，僅2%見到局灶性膠質(zhì)增生?！ ?/p>
三、臨床表現(xiàn)
不論慢性腎功能衰竭的病因是什么，尿毒癥腦病的表現(xiàn)大致相似，癥狀波動(dòng)性較大，其特征因人而異，主要有以下幾個(gè)方面的表現(xiàn)：
1：腦衰弱狀態(tài) 對(duì)周圍環(huán)境的注意及知覺障礙，是尿毒癥腦病的最早及最可靠的指征。病人容易疲勞，注意力不集中，記憶力減退，尤以近事遺忘、智力衰退等較為常見。病情輕者需借助智力檢查才能發(fā)現(xiàn)，故易誤診和漏診。
2.重癥精神病癥狀 ①抑郁狀態(tài)：病人可從腦衰弱狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榫窕顒?dòng)普遍抑制及遲鈍。②躁狂狀態(tài)：可從欣快感、激越發(fā)展至情緒高昂，言語、動(dòng)作增多，但較抑郁狀態(tài)少見。③譫妄、幻覺和妄想：在意識(shí)模糊時(shí)可出現(xiàn)譫妄,表情煩躁不安，喃喃囈語或興奮激動(dòng)，注意力、記憶力、定向力均不佳，思維不連貫，并可出現(xiàn)錯(cuò)覺和幻覺，人格解體和非現(xiàn)實(shí)感，妄想和類精神分裂癥表現(xiàn)也可在尿毒癥腦病病人中見到。計(jì)算力、判斷力常有障礙。
3.意識(shí)障礙 尿毒癥時(shí)意識(shí)障礙極為普遍，尤以尿毒癥末期常見，其程度可自嗜睡至昏迷，一些患者可出現(xiàn)木僵。
4.撲翼樣震顫 撲翼樣震顫是診斷尿毒癥腦病的重要指標(biāo)，但它非尿毒癥腦病所特有，也可見于其他代謝性腦病，如肝昏迷等。病人一旦出現(xiàn)意識(shí)障礙。幾乎都會(huì)出現(xiàn)這種體征。
5.震顫 細(xì)的或粗的震顫，尤以手及舌的意向性震顫，常在尿毒癥腦病中見到，而且是診斷本病的敏感指標(biāo)之一，常先于撲翼樣震顫出現(xiàn)。
6.肌陣攣 多灶性肌痙攣也很常見，主要累及面部及肢體近端諸肌，表現(xiàn)為突然、急速、不規(guī)則、不對(duì)稱的肌肉抽搐。
7.癲癇發(fā)作 常為腦病的晚期表現(xiàn)?？蔀槿硇源蟀l(fā)作或局灶性發(fā)作，局灶性癲癇持續(xù)狀態(tài)與顳葉癲癇也可見到。
8.其他 還可見到共濟(jì)失調(diào)、肌肉震顫、手足搐搦等。
9.腦電圖（EEG）改變 尿毒癥腦病腦電圖改變出現(xiàn)率高達(dá)80~100%。其早期即有腦電圖異常，隨著尿毒癥的加重或改善而變化，因而腦電圖檢查有助于尿毒癥病人的早期診斷，腦電圖的動(dòng)態(tài)觀察可以了解病情轉(zhuǎn)歸。不過尿毒癥腦病時(shí)的腦電圖改變并無特異性，主要為彌漫性慢波，喪失正常的α節(jié)律，θ及δ波增多，有癲癇發(fā)作者可見棘波,高振幅突發(fā)性慢波的發(fā)生率為16％。有人認(rèn)為較為特異者為光刺激后產(chǎn)生肌痙攣的波形改變。對(duì)慢性腎衰腦電圖有顯著異常的病人進(jìn)行透析，開始6個(gè)月腦電圖變化不大，以后逐漸恢復(fù)正常，腎移植6個(gè)月后腦電圖也恢復(fù)正常?！ ?/p>
四、影響因素
尿毒癥性腦病的發(fā)生可能與下列因素有關(guān)：
（1）毒性產(chǎn)物穿過血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可直接損傷腦細(xì)胞，使其發(fā)生代謝障礙；
（2）腦細(xì)胞膜通透性增高，引起腦水腫；
（4）電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂也可引起神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。
五、尿毒癥性腦病觀察護(hù)理
尿毒癥性腦病是慢性腎功能不全的常見癥狀之一，低鈉血癥是引發(fā)尿毒癥性腦病的病因之一。本章為您介紹尿毒癥性腦病觀察護(hù)理。
1. 神志觀察
尿毒癥性腦病患者早期沒有特別的表現(xiàn)，容易漏診，因此要多加巡視，注意觀察患者的精神、性格、行為的改變等異常表現(xiàn)及時(shí)向醫(yī)生反饋。
2. 注意安全，防意外
尿毒癥性腦病患者會(huì)有躁動(dòng)不安、驚厥、抽搐等，有自傷或傷人的可能。
因此，應(yīng)專人守護(hù)，采取安全保護(hù)措施，如加床欄，必要時(shí)使用約束帶或遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，備好急救物品及藥物，昏迷患者按昏迷病人護(hù)理。
3． 及時(shí)準(zhǔn)確采集血標(biāo)本并送檢，準(zhǔn)確無誤執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)囑
如補(bǔ)鈉時(shí)，切忌將20％氯化鈉未經(jīng)稀釋便靜注或漏出血管外，嚴(yán)格控制滴速。
4． 嚴(yán)密觀察生命體征的變化
定時(shí)測量生命體征并做記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。例如使用碳酸氫鈉患者有可能出現(xiàn)低鈣性抽搐等新的變化。
5． 做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥
要對(duì)患者加強(qiáng)皮膚及口腔護(hù)理。
6． 合理的飲食
根據(jù)患者病情給予優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷、高熱量、高維生素飲食。
7． 準(zhǔn)確記錄24h出入液量，尤其是24h尿量
8． 要有心理護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)
關(guān)心安慰患者，對(duì)待患者要熱情誠懇，并耐心解答患者提出的問題，解除其顧慮。特別是對(duì)出院患者指導(dǎo)其飲食，不要盲目低鹽戒鹽，禁食代鹽?！ ?/p>
六、治療方法
1、透析治療；充分的透析可以減少尿毒癥性腦病的發(fā)生。
2、腎移植治療：可從根本上治療尿毒癥。
3、純中醫(yī)治療：也可從根本上治療尿毒癥。
4、支持治療：糾正營養(yǎng)不良及其他一些可逆因素（如電解質(zhì)紊亂、脫水、酸中毒、高血壓等）可減少尿毒癥性腦病的發(fā)生。
5、減少藥物損害的機(jī)會(huì)。
6、對(duì)癥處理：抽搐及癲癇發(fā)作時(shí)可給予鎮(zhèn)靜藥物。有譫妄或興奮躁動(dòng)者，可靜脈注射安定10～20mg，也可用副醛、氯丙嗪或奮乃靜。癲癇發(fā)作者，在血壓及心電監(jiān)護(hù)下，以每分鐘不超過50mg的速度靜脈注射苯妥英鈉1000mg或緩慢靜滴安定100～150mg /24h。必要時(shí)加用利多卡因，先靜脈內(nèi)一次給藥1mg/kg，若無效，在2分鐘內(nèi)再給0.5mg/kg ，抽搐停止后，予每分鐘30μg/kg，作為維持量。有水中毒者應(yīng)予脫水或透析，神經(jīng)肌肉興奮性高者可靜脈注射10%葡萄糖酸鈣20mL，若有高血壓腦病，需按高血壓腦病治療?！ ?/p>
七、尿毒癥腦病的中醫(yī)治療
腎病專家通過以上對(duì)尿毒癥性腦病的治療方法的比較，建議優(yōu)選中醫(yī)治療。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為尿毒癥性腦病是心竅閉阻的危證，其發(fā)生機(jī)理主要是濁毒蒙蔽心包所致。
尿毒癥性腦病患者后期狂躁、精神分裂或驚厥昏迷。尿毒癥性腦病是急重危癥，若得不到正確有效的治療，預(yù)后極差。這是由于血中尿毒素蓄積，腦循環(huán)與代謝障礙，水、電解質(zhì)平衡失調(diào)和代謝性酸中毒共同作用的結(jié)果，使神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞的膜通透性改變，引起尿毒性腦水腫。腦電圖的變化常與臨床癥狀平行，輕癥顯示正常低電位型，а波減少與慢波傾向，進(jìn)一步出現(xiàn)彌漫性慢波，常常可見到陣發(fā)性慢波，表示中樞神經(jīng)機(jī)能的彌漫性損害。
尿毒癥性腦病中醫(yī)怎么治療？只要積極治療尿毒癥，就可避免尿毒癥性腦病的發(fā)生，所以，治療尿毒癥性腦病的關(guān)鍵還是治療尿毒癥。中醫(yī)特色純中藥通過擴(kuò)展各級(jí)腎動(dòng)脈，可以促進(jìn)血液循環(huán)，緩解腎小球“三高”狀態(tài)，修復(fù)腎小球基底膜，促使毒素等代謝產(chǎn)物排出體外，改善高血壓、代謝性酸中毒癥狀，患者惡心、嘔吐等不良癥狀也隨之消失；中藥活性物質(zhì)進(jìn)入人體后能快速直達(dá)腎臟病灶，與免疫復(fù)合物、致腎毒性因子等各種致病因子緊密結(jié)合，并對(duì)其進(jìn)行強(qiáng)有力的攻擊，將其破碎、裂解并徹底清除，阻斷腎臟繼續(xù)惡化。此外，中藥活性物質(zhì)還具有強(qiáng)大的修復(fù)功能，它能提供腎臟修復(fù)所需要的氨基酸、蛋白質(zhì)等物質(zhì)，從而使受損的功能腎單位得到恢復(fù)，破壞的腎臟固有結(jié)構(gòu)得到修復(fù)，逐漸恢復(fù)腎臟的代謝功能，使受損腎臟得到不同程度地逆轉(zhuǎn)。
腎性腦病的辨病論治
(一)專病專方
3．保元強(qiáng)腎Ⅱ號(hào)每40片含生地黃、丹參各15g，枸杞子、何首烏、當(dāng)歸各12g，紅參粉、大黃粉各6g，冬蟲夏草3g,，(朱辟疆，周遜，韋先進(jìn)．保元強(qiáng)腎Ⅱ號(hào)對(duì)慢性腎功能不全的血漿及尿SOD、MDA的影響．中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1997<11>：649)
(二)單味中藥
1．大黃 單味大黃口服，大黃粉每日g或生大黃浸劑4ml，每日3次，20天為一療程；大黃注射液靜脈滴注，50％的大黃注射液100～200ml，加入10％葡萄糖注射液250～300ml靜脈滴注，每日1次，7～14天為一療程；生大黃煎劑保留灌腸。大黃治療的機(jī)制主要是可使從腸道吸收的合成尿素原料之一的氨基酸減少，從而使肝、腎組織合成尿素量減少；再則大黃抑制了體蛋白的分解作用，從而使血中的尿素氮和肌酐隨尿液排出體外；此外，大黃具有促進(jìn)骨髓制造血小板的作用，可以改善毛細(xì)血管的脆性，利尿以促進(jìn)代謝產(chǎn)物的排出。
2．冬蟲夏草 每日冬蟲夏草4．5～5g，煎湯連渣服，或至靈膠囊(人工蟲草菌絲)，可以明顯提高血漿蛋白含量，改善貧血及營養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞的修復(fù)和再生，改善腎功能，調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫，提高機(jī)體免疫功能，預(yù)防繼發(fā)感染。
3．川芎 川芎嗪160mg加入5％葡萄糖注射液200～300ral中靜脈滴注，3～4周為一療程。其機(jī)制可能是川芎嗪具有抗血小板聚集、解痙、增加腎流量、提高肌酐清除率、降低BUN，使腎功能得到恢復(fù)。
4．丹參 復(fù)方丹參注射液16ml加入5％葡萄糖注射液200～300ml中靜脈滴注，每日1次，20天后可使衰竭的腎功能改善。丹參既有活血化瘀之功，又有養(yǎng)血之效，能改善腎臟供血，減輕腎臟損傷。
5．黃芪 有良好的補(bǔ)氣升陽作用，能提高細(xì)胞免疫和體液免疫，增加機(jī)體抵抗力和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，提高蛋白質(zhì)的合成率，降低肌酐水平，改善腎功能。
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