外科學總論/鉀的異常
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（一）低鉀血癥 血清鉀的正常值為3．5～5．5mmol/L。低于3．5mmol/L表示有低鉀血癥。缺鉀或低鉀血癥的常見原因有：①長期進食不足。②應用速尿、利尿酸等利尿劑，腎小管性酸中毒，以及鹽皮質激素過多，使鉀從腎排出過多。③補液病人長期接受不含鉀鹽的液體。④靜脈營養(yǎng)液中鉀鹽補充不足。⑤嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、禁食、腸瘺、結腸絨毛狀腺瘤和輸尿管乙狀結腸吻合術等，鉀從腎外途徑喪失。一般來說，持續(xù)性血清鉀過低常表示體內(nèi)缺鉀嚴重。
【臨床表現(xiàn)】肌無力為最早表現(xiàn)，一般先出現(xiàn)四肢肌軟弱無力，以后延及軀干和呼吸肌。有時可有吞咽困難，以致發(fā)生食物或飲水嗆入呼吸道。更后可有軟癱、腱反射減退或消失。病人有口苦、惡心、嘔吐和腸麻痹等胃腸功能改變的癥狀。心臟受累主要表現(xiàn)為傳導和節(jié)律異常。典型的心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波降低、變寬、雙相或倒置，隨后現(xiàn)ST段降低、QT間期延長和U波（圖3-1）。但低鉀血癥病人不一定出現(xiàn)心電圖改變，故不能單純依賴心電圖改變來判定有無低鉀血癥的存在。應該注意，病人伴有嚴重的細胞外液減少 時，低鉀血癥的一些臨床表現(xiàn)有時可以很不明顯；而僅出現(xiàn)缺水、缺鈉所致的癥狀，但在糾正缺水后，由于鉀的 進一步被稀釋，而可出現(xiàn)低鉀血癥的一些癥狀。缺鉀嚴重的病人有時會發(fā)生多尿，其原因是缺鉀能阻礙抗利尿激素的作用，以致腎失去使尿濃縮的功能。此外，血清鉀過低時，K＋由細胞內(nèi)移出，與Na＋、H＋交換增加（每移出3個K＋，即有2個Na＋和1 個H＋移入細胞內(nèi)），細胞外液的H＋濃度降低；而遠曲腎小管排K＋減少、排H＋增多。結果發(fā)生堿中毒，病人出現(xiàn)堿中毒的一些癥狀，但尿呈酸性（反常性酸性尿）。
圖3-1 低鉀血癥的心電圖變化
一般可根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)作出低鉀血癥的診斷。心電圖檢查雖有助于診斷，但一般不宜等待心電圖顯示出典型改變后，才肯定診斷。血清鉀測定常有降低。
【治療】應盡早治療造成低鉀血癥的,病因，以減少或中止鉀的繼續(xù)喪失。
臨床較難判定缺鉀的程度。可參考血清鉀測定的結果來初步確定補鉀量。血清鉀＜3mmol/L ,給K＋200～400mmol,一般才能提高血清鉀1mmol/L。血清鉀為3．0～4．5 mmol/L，補給K＋100～200mmol,一般即可提高血清鉀1mmol/L。細胞外液的鉀總量僅為60mmol，如從靜脈輸入含鉀溶液過速，血鉀即可在短時間內(nèi)增高很多，引起致命的后果。補鉀的速度一般不宜超過20mmol/h，每日補鉀量則不宜超過100～200mmol.如病人有休克，應先輸給晶體或膠體溶液，以盡快恢復血容量。待每小時尿量超過40ml后，再從靜脈輸給氯化鉀溶液。輸入氯化鉀尚有其他用處。由于低血鉀常伴有細胞外堿中毒，和鉀一起輸入的CI－可有助于減輕堿中毒。此外，氯缺乏還能影響腎保鉀的能力，故輸給KC1，除可補充K＋外， 還可增強腎的保鉀作用，有利于低鉀血癥的治療。完全糾正體內(nèi)缺鉀需時較長，病人能夠口服后，可服鉀鹽。
（二）高鉀血癥 血清鉀超過5．5mmol/L時，即稱高鉀血癥。其原因大多和腎功能減退， 不能有效地從尿內(nèi)排出鉀有關。常見 原因有：①進入體內(nèi)（或血液內(nèi)）的鉀增多，如口服或靜脈輸入氯化鉀，服用含藥物，組織損傷，以及大量輸入保存期較久的庫血等。②腎排泄功能減退，如急性腎功能衰竭，應用保鉀利尿劑（如安體舒通、氨苯喋啶），以及鹽皮質激素不足等。③經(jīng)細胞的分布異常，如酸中毒、應用琥珀酰膽堿，以及輸注精氨酸等。
臨床表現(xiàn) 一般無特異性癥狀，有時有輕度神志模糊或淡漠、感覺異常和四肢軟弱等。嚴重高鉀血癥有微循環(huán)障礙的表現(xiàn)，如皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓等。常出現(xiàn)心跳緩慢或心律不齊，甚至發(fā)生心搏驟停。高鉀血癥，特別是血鉀超過7mmol/L時，幾乎都有心電圖的改變。典型的心電圖改變?yōu)樵缙赥波高而尖QT間期延長，隨后出現(xiàn)QRS增寬，PR間期延長（圖3-2）。
圖3-2 高鉀血癥的心電圖變化
【診斷】有引起高鉀血癥的原因的病人出現(xiàn) 一些不能用原發(fā)病來解釋的臨床表現(xiàn)時，即應考慮有高鉀血癥的可能，并應作心電圖檢查。血清鉀常增高。
【治療】高鉀血癥病人有心搏突然停止的危險，故發(fā)現(xiàn)病人有高鉀血癥后，除盡快處理原發(fā)疾病和改善腎功能外，還應考慮：
1．停給一切帶有鉀的藥物或溶液，盡量不食含鉀量較高的食物，以免血鉀更加增高。
2．降低血清鉀濃度
（1）使K＋暫時轉入細胞內(nèi)：①靜脈注射5％碳酸氫鈉溶液60～100ml后，繼續(xù)靜脈滴注碳酸氫鈉100～200ml。高滲堿性溶液可使血容量增加，K＋得到稀釋，又使K＋移入細胞內(nèi)或由尿排出，有助于酸中毒的治療。注入的Ka＋，也可對抗K＋的作用。②用25％葡萄糖溶液100～200ml,每3～4g糖加1u胰島素，作靜脈滴注，可使K＋轉移入細胞內(nèi)，暫時降低血清鉀濃度.必要時，每3～4小時重復給藥。③腎功能不全，不能輸液過多者，可用10％葡萄糖酸鈣溶液100ml、11．2％乳酸鈉溶液50ml、25％葡萄糖溶液400ml，加入胰島素30u，作靜脈持續(xù)滴注24小時，每分鐘6滴。
（2）應用陽離子交換樹脂：每日口服4次，每次g，可從消化道攜帶走較多的鉀離子。同時口服山梨醇或甘露醇導瀉，以防發(fā)生糞塊 性腸梗 阻。也可加10％葡萄糖溶液200ml后作保留灌腸。
（3）透析療法：有腹膜透析和血液透析，一般用于上述療法仍不能降低血清鉀濃度時。
3．對抗心律失常 靜脈注射10％葡萄糖酸鈣溶液20ml。鈣與鉀有對抗作用，能緩解K＋對心肌的毒性作用。葡萄糖酸鈣可重復使用。也可用30～ 40ml葡萄糖酸鈣加入靜脈補液內(nèi)滴注。
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