外科學(xué)總論/植皮手術(shù)

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外科學(xué)總論

整形外科概論
- 游離皮片移植
  - 移植皮片的分類
  - 植皮手術(shù)
  - 皮片的愈合過程
  - 植皮失敗的原因和預(yù)防
  - 皮膚的保存

1．全身準(zhǔn)備：病員如有休克、脫水、貧血等情況，必須在糾正后方能手術(shù)。

2．創(chuàng)面（植皮區(qū)）的準(zhǔn)備：

（1）外傷創(chuàng)面：一般外傷在24小時(shí)內(nèi)，無嚴(yán)重污染的創(chuàng)面均可考慮植皮。首先應(yīng)進(jìn)行徹底清創(chuàng)術(shù)。先將局部清洗干凈，再將創(chuàng)面挫傷較重的軟組織切除，徹底清除異物，止血，再?zèng)_洗干凈。如遇有肌腱或骨質(zhì)外露時(shí)，應(yīng)用鄰近軟組織復(fù)蓋后，再行植皮。

（2）肉芽創(chuàng)面：肉芽創(chuàng)面應(yīng)鮮紅，平整，分泌物少，無水腫，植皮才能生長(zhǎng)較好。如分泌物較多，可每日用生理鹽水濕敷創(chuàng)面2～3次，肉芽組織有增生或水腫，可以剪除或用3％高滲鹽水濕敷。亦可在手術(shù)時(shí)將增生的肉芽組織刮除，直至肉芽基底部的纖維板，用濕紗布壓迫止血后，再行植皮。在個(gè)別情況下亦可用刀將肉芽組織切削一層，再行植皮。

（3）整形常規(guī)手術(shù)植皮區(qū)的準(zhǔn)備同瘢痕，腫瘤，先天性畸形的常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備，剃毛后術(shù)區(qū)清洗干凈，手術(shù)時(shí)再次清洗消毒后鋪清毒巾。

3．供皮區(qū)的選擇與準(zhǔn)備：

供皮區(qū)首先應(yīng)無感染病灶與皮疹，其次應(yīng)注意多次手術(shù)患者供皮區(qū)的全理利用，勿使后期手術(shù)發(fā)生困難，如薄層皮片或中厚皮片一般選擇四肢的寬敞部分或軀干。一般常用部位為大腿、小腿、胸、腹及上臂等處。在大面積燒傷時(shí)，常選用頭皮為供皮區(qū)，因其可以反復(fù)多次取皮。供皮區(qū)應(yīng)距創(chuàng)面較遠(yuǎn)，以防止污染或交叉感染。全層植皮的供皮區(qū)常選柔軟，顏色相近似的部位，如面部缺損常取鎖骨上，耳后或上臂內(nèi)側(cè)或前胸或側(cè)胸部等處。其他部位可采用腹股溝部的皮膚。

供皮區(qū)在術(shù)前一日清洗干凈，剃毛。手術(shù)時(shí)消毒范圍應(yīng)較大，在切取皮片轉(zhuǎn)動(dòng)肢體時(shí)，不致污染。

（二）取皮方法

1．徒手取皮法：此法簡(jiǎn)便，無需特殊設(shè)備，掌握也不困難。僅用一把鋒利長(zhǎng)刀（剃刀或用直血管鉗夾持保險(xiǎn)刀片）和兩塊木板即可。有條件也可用滾軸取皮刀（圖1－58）。切取皮片時(shí)，用液體石蠟少許涂供皮區(qū)皮膚表面及刀片上，使取皮時(shí)木反與刀刃易于滑動(dòng)。助手用一塊木板壓住供皮區(qū)的一端，術(shù)者左手持另一塊木板壓住供皮區(qū)，使兩板之間的皮膚緊張平坦。右手持刀使刀刃與皮膚成30度角左右，在兩板之間作拉據(jù)式動(dòng)作向前推動(dòng)切削皮片，隨切隨將木板后退。取皮的厚度決定于刀片與皮膚表面的角度與向下切割的壓力；角度愈大則愈厚。為使皮片的厚薄均勻，應(yīng)注意隨時(shí)調(diào)節(jié)刀片的角度與向下切割的壓力。缺點(diǎn)是不易取下整塊大面積片，厚度也不易一致。

圖1－58 徒手取皮刀

用滾軸取皮刀取皮方法，基本上與上述相同。這種刀的優(yōu)點(diǎn)是容易掌握。根據(jù)需要可切取一定厚度的厚薄均勻的整張皮片，缺點(diǎn)是在凹陷處不易切?。ū匾獣r(shí)可在皮下注射生理鹽水，或0.25％普魯卡因使變平坦），同時(shí)皮片的邊緣不整齊。

2．鼓式取皮機(jī)取皮法：鼓式取皮機(jī)由鼓，軸、刀等所構(gòu)成（圖1－59）。鼓面為半圓柱體，其面積為10×20cm²。軸的一端附有刻度盤，可調(diào)節(jié)取皮的厚度。

圖1－59 鼓式取皮機(jī)

使用時(shí)先將刀片裝好，并將刻度盤調(diào)節(jié)到所需的厚度。用組織鉗夾持紗布卷沾乙醚搽洗鼓面與供皮區(qū)皮膚，清除油脂。再用另一組織鉗夾持紗布卷將膠水均勻地涂于鼓面與供皮區(qū)。等待膠水完全干燥后，左手握取皮機(jī)軸。右手持連接刀片的金屬柄，將取皮機(jī)鼓面前緣對(duì)準(zhǔn)供皮區(qū)相應(yīng)的位置，輕輕壓下。稍待片刻使其皮膚充分粘連后，將鼓面稍向后轉(zhuǎn)動(dòng)，其前緣粘連皮膚即可翹起，輕輕將刀刃放在翹起的皮膚上，左右推拉刀片，即可切開皮膚。然后一邊切一邊將鼓向后轉(zhuǎn)動(dòng)。在轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)應(yīng)略帶向前推和向下壓，直至所需大小的皮片完全切下為上。如用切皮雙面膠代替膠水取皮，操作較為簡(jiǎn)便。

取皮時(shí)應(yīng)注意下列幾點(diǎn)：

（1）膠水濃度適當(dāng)。太濃不易涂勻，太稀則粘貼不牢。

（2）供皮區(qū)如有高低不平或有骨骼隆起時(shí)，可先在皮下注射生理鹽水，使凹陷或隆起處與四周平坦一致，以便切取。

（3）在切取時(shí)如一側(cè)刀刃切入皮膚過深，助手可用止血鉗稍壓附近的皮膚，使切入過深之邊緣與鼓脫離，即可糾正。

（三）供皮區(qū)的處理：

皮片切下后，創(chuàng)面有滲血，但無需擦拭，應(yīng)隨即用2～3層凡士林紗布復(fù)蓋，其邊緣應(yīng)超出創(chuàng)緣2～3cm，加蓋干紗布敷料10～15層及棉墊，用膠布固定再用繃帶加壓包扎，以免敷料移位造成創(chuàng)面感染。

術(shù)后供皮區(qū)適當(dāng)制動(dòng)。防止敷料移位。經(jīng)常檢查敷料有無松動(dòng)，滑脫或滲出物增多等情況。如無感染發(fā)生，無需更換敷料，術(shù)后兩周，一般即可愈合。但在切取皮片較厚時(shí)，其愈合時(shí)間可能延至3周。

供皮區(qū)創(chuàng)面愈合后，仍需繼續(xù)包扎7～10天，以保護(hù)新生上皮，防止擦傷，減少疤痕增生。

（四）植皮方法

1．大片植皮法：按創(chuàng)面大小切取中厚皮片。將皮片平鋪于創(chuàng)面，使其大致與創(chuàng)面吻合，用黑絲線（3或4～0）間斷縫合，固定幾個(gè)定點(diǎn)。并順創(chuàng)緣剪除多余的皮片，使皮片與創(chuàng)面吻合且稍有張力。然后再繼續(xù)用氈邊縫合法將皮片細(xì)致地縫合固定于創(chuàng)緣，縫合完畢再用生理鹽水（不高于37⁰C）沖洗皮片下面，使小血塊或線頭等異物不致存留于皮片下，影響其生長(zhǎng)。（見圖1－60）

圖1－60 大片植皮縫合法

包扎方法：用一層凡士林紗布平整復(fù)蓋于創(chuàng)面，再用8～10層濕紗布剪成與創(chuàng)面大小形狀相同的模子，置于創(chuàng)面上，再加疏松濕紗布與干紗布、棉墊，用繃帶加壓包扎使皮片與創(chuàng)面密切接觸。四肢可加用石膏托固定。

如創(chuàng)面在活動(dòng)性較大，凹凸不平的部位，敷料不易固定時(shí)，可采用打包包扎法。即在植皮區(qū)四周留置數(shù)對(duì)長(zhǎng)固定線。在敷料放置妥善后，將留置的線相對(duì)結(jié)扎于敷料的上面，可以防止敷料移位。打包后四周圍以凡士林紗布條與濕紗布條，加蓋適量的疏松紗布與棉墊再以繃帶加壓包扎（圖1－61）

圖1－61 植皮后打包包扎法

2．篩狀植皮：即將擬植的皮片切許多小口，在一定張力固定于創(chuàng)面，既可增

加皮片的面積，同時(shí)也便于滲出液引流（圖1－62）。皮片生長(zhǎng)后，這些小孔即自行愈合。遺留的斑狀疤痕亦可逐漸消退。篩狀植皮一般適用于感染創(chuàng)面或創(chuàng)面大而皮片不足等情況。

圖1－62 篩狀植皮法

術(shù)后處理：術(shù)后臥床休息，抬高患處，局部制動(dòng)。注意肢體循環(huán)情況，經(jīng)常檢查石膏與敷料是否有包扎過緊的情況，術(shù)后如有持續(xù)性疼痛或發(fā)燒，應(yīng)檢查原因，排除感染的可能。一般無菌創(chuàng)面可于手術(shù)后6～8日交換敷料，折除縫線。小兒可延至10～12日交換敷料。感染創(chuàng)面或內(nèi)芽創(chuàng)面于3～5日交換敷料。皮片表面如有水皰或下面有血腫積液時(shí)，應(yīng)及時(shí)剪開，排除積液或血塊，重新加壓包扎。如植皮區(qū)感染造成皮片壞死，須及時(shí)剪去未生長(zhǎng)的皮片，用生理鹽水濕敷，每日～3次，待感染控制后，即可補(bǔ)充植皮。

植皮區(qū)可于10～14日折除包扎。但下肢應(yīng)繼續(xù)包扎直至病員下地行走植皮片無顏色改變時(shí)，始可折除包扎?；蚋挠?a href="/index.php?title=%E5%BC%B9%E6%80%A7%E7%BB%B7%E5%B8%A6&action=edit&redlink=1" class="new" title="彈性繃帶（尚未撰寫）" rel="nofollow">彈性繃帶包扎。

3．小皮片植皮法或網(wǎng)狀皮片植皮法：在感染較重或長(zhǎng)期不愈的創(chuàng)面，大片植皮不易成功時(shí)，可采用點(diǎn)狀植皮的方法，將皮片剪成0．3～0．5cm的方形小皮片，散在地植于已備好的創(chuàng)面上。皮片之間的距離為3～5cm。植皮的創(chuàng)面蓋一層網(wǎng)眼紗，再加蓋數(shù)層濕紗布與干紗布，并用繃帶包扎固定，四肢關(guān)節(jié)部位可加石膏包扎固定。

由于網(wǎng)狀切皮機(jī)的發(fā)明與應(yīng)用，可將切取的自體薄皮片制成網(wǎng)狀，面積原來面積擴(kuò)大1．5、3、6、9倍，且愈合較快，愈合后疤痕攣縮較小皮片植皮輕，操作也比小皮片方便。

術(shù)后處理：術(shù)后48～72小時(shí)交換敷料。盡量不移動(dòng)網(wǎng)眼紗清理創(chuàng)面后，仍用濕紗布復(fù)蓋包扎。每日更換一次。第3～5日可更換網(wǎng)眼紗。一周以后可用凡士林紗布覆蓋，隔日換藥一次，直至愈合。

4．全厚皮片植皮法：

供皮區(qū)的選擇與皮片切取方法：選擇皮膚質(zhì)地、顏色與植皮區(qū)相近似的部位，以不妨礙局部功能與外觀為原則。常用的供皮區(qū)為鎖骨上、耳后、上臂內(nèi)側(cè)、胸側(cè)壁或腹股溝等處。切取全厚皮片時(shí)，可一次將皮片連同脂肪從深膜上方取下，然后再進(jìn)行修剪（圖1－63）此法供皮區(qū)比較好縫合。

全厚植皮的方法與術(shù)后處理與大片中厚植皮法相同。