雙手活動(dòng)軟弱無力
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雙手活動(dòng)軟弱無力是脊髓性肌萎縮的癥狀之一。該癥起病隱匿，好發(fā)于中年男性。表現(xiàn)為雙手活動(dòng)軟弱無力，手的內(nèi)在肌萎縮，可有“爪形手”、“猿手”畸形。
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雙手活動(dòng)軟弱無力的原因
(一)發(fā)病原因
Ⅰ～Ⅲ型屬于常染色體隱性遺傳病，是嬰兒期最常見的致死性遺傳病。第Ⅳ型為常染色體隱性、顯性和X連鎖隱性等不同遺傳方式。
(二)發(fā)病機(jī)制
SMA的病因和發(fā)病機(jī)制一直是神經(jīng)病學(xué)研究中的一個(gè)難題。近幾年來在SMA基因定位的研究方面取得了很大進(jìn)展。1995年，不同研究小組分別報(bào)道了3個(gè)SMA候選基因。法國(guó)Lefebvre等在5q13.1區(qū)域發(fā)現(xiàn)了運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元生存(survival motor neuron，SMN)基因，全長(zhǎng)約20kb，含8個(gè)外顯子，其轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物約1.7kb，編碼294個(gè)氨基酸，功能未知。在一條染色體上該基因具有兩個(gè)拷貝，二者間有5個(gè)堿基的差別，在端粒側(cè)稱SMNt，著絲粒側(cè)稱SMNc。研究表明，SMNt第7、8號(hào)外顯子在98.6%SMA患者中純合缺失或截?cái)啵?.4%患者有小缺失或點(diǎn)突變，這強(qiáng)烈支持SMN是SMA重要的決定基因。隨后Roy等在5q13區(qū)域另克隆到神經(jīng)細(xì)胞凋亡抑制蛋白(neuronal apoptosis inhibitory protein，NAIP)基因，有16個(gè)外顯子，全長(zhǎng)70kb，編碼1232個(gè)氨基酸。45%SMA-Ⅰ型和18%SMAⅡ、Ⅲ型患者存在NAIP基因第5、6號(hào)外顯子缺失，而2%的正常對(duì)照亦缺失5、6號(hào)外顯子，提示NAIP基因亦與SMA協(xié)發(fā)病相關(guān)。至于成年型SMA，僅部分發(fā)現(xiàn)有SMN基因的缺失，提示與兒童型SMA有相似的基因改變，但大部分患者的基因定位尚未確定，發(fā)病機(jī)制未明。
病理變化主要位于脊髓前角，其運(yùn)動(dòng)細(xì)胞明顯減少，呈退行性變，殘留的神經(jīng)細(xì)胞呈固縮、核溶解，脊髓前根軸突變細(xì)，軸突外周細(xì)胞腫脹。腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核變性，以面神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)多見。肌肉病理檢查見下述輔助檢查部分。
雙手活動(dòng)軟弱無力的診斷
1.SMA-Ⅰ型 亦稱Werdnig-Hoffmann病。約1/3病例在宮內(nèi)發(fā)病，其母親可注意到胎動(dòng)變?nèi)?。半?shù)在出生1個(gè)月內(nèi)起病，幾乎所有病例均在5個(gè)月內(nèi)發(fā)病。發(fā)病率約為1/10000出生嬰兒，男女發(fā)病相等。多于出生后不久即表現(xiàn)肌張力低下，肌無力以四肢近端肌群受累為主，軀干肌亦無力?；純何奔?a href="/w/%E5%90%9E%E5%92%BD" title="吞咽">吞咽力弱，哭聲低微，呼吸淺，可出現(xiàn)胸廓反?；顒?dòng)。翻身及抬頭困難。腱反射消失。觸診可發(fā)現(xiàn)四肢肌萎縮，但常被皮下脂肪掩蓋。眼球運(yùn)動(dòng)正常。括約肌功能正常?？梢?a href="/w/%E8%88%8C%E8%82%8C%E8%90%8E%E7%BC%A9" title="舌肌萎縮">舌肌萎縮和束顫。10%病例可有關(guān)節(jié)畸形或攣縮。本型預(yù)后差。約95%死于出生后18個(gè)月。
2.SMA-Ⅱ型 發(fā)病較SMA-Ⅰ型稍遲，通常于1歲內(nèi)起病，極少于1～2歲起病。發(fā)病率與SMA-Ⅰ型相似。嬰兒早期生長(zhǎng)正常，但6個(gè)月以后運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩，雖然能坐，但獨(dú)站及行走均未達(dá)到正常水平。1/3以上患兒不能行走。20%～40%患兒10歲以前仍具行走能力。多數(shù)病例表現(xiàn)嚴(yán)重肢體近端肌無力，下肢重于上肢，而呼吸肌、吞咽肌一般不受累。有1/3病例面肌受累。50%以上病例可見舌肌及其他肌肉纖顫。腱反射減弱或消失。本型具有相對(duì)良性的病程，多數(shù)可活到兒童期，個(gè)別活到成年。
3.SMA-Ⅲ型 又稱Kugelberg-Welander病。一般于幼兒期至青春期起病，而多數(shù)于5歲前起病。起病隱襲，表現(xiàn)為進(jìn)行性肢體近端肌無力和萎縮。早期大腿及髖部肌無力較顯著，以致病孩行走呈鴨步，登梯困難，逐漸累及肩胛帶及上肢肌群。腦神經(jīng)支配的肌群通常未受累及，但可出現(xiàn)面肌、軟腭肌無力。眼外肌正常。約1/4病例伴發(fā)腓腸肌假性肥大，此幾乎均見于男性患者。半數(shù)患者早期可見肌束顫動(dòng)。弓形足亦可見到。腱反射減弱或消失。感覺正常。本型預(yù)后良好，尤其是女性患者。生存期通常能達(dá)到成年，許多患者能有正常壽命。表現(xiàn)較嚴(yán)重病例往往為男性患者。本型血清CPK可有不同程度增高。EMG除呈神經(jīng)源性改變外尚可與肌源性損害混雜存在，因此須注意與肌營(yíng)養(yǎng)不良癥鑒別。
4.SMA-Ⅳ型 統(tǒng)稱成年型SMA。發(fā)病年齡為15～60歲，多見于35歲左右。起病和進(jìn)展均較隱襲，但亦有呈進(jìn)行性加重或相對(duì)靜止的病例報(bào)道。本型預(yù)后相對(duì)良好，行走能力?？杀３纸K生。發(fā)病率小于0.5/10萬。本型中約1/3病例呈常染色體顯性遺傳，表現(xiàn)為近端肌無力，進(jìn)展速度稍快，約5年后喪失跑步能力。尚有常染色體隱性遺傳類型，則一般表現(xiàn)更加良性病程。另一種類型為X-連鎖隱性遺傳，又稱脊髓腦干型SMA(Kennedy病)，其發(fā)病年齡不等，但常于40歲前發(fā)病。早期表現(xiàn)痛性肌痙攣，可先于肌無力前數(shù)年出現(xiàn)。近端肌無力常從下肢開始，逐漸波及肩胛帶肌、面肌及延髓支配諸肌。下面肌及舌肌可見束顫。數(shù)年后可出現(xiàn)吞咽困難及吶吃。約50%病例合并一些內(nèi)分泌功能障礙，表現(xiàn)男性乳房女性化及原發(fā)性睪丸病變。
5.其他類型SMA
(1)遠(yuǎn)端型SMA：本型約占SMA的10%，為常染色體顯性或隱性遺傳形式。前者于20歲前發(fā)病，后者稍遲，且癥狀較輕。多數(shù)患者表現(xiàn)緩慢進(jìn)展的下肢遠(yuǎn)端肌無力和萎縮，脛骨前肌和腓骨肌群尤易受累。弓形足和脊柱側(cè)彎亦較常見。約半數(shù)病例上肢遠(yuǎn)端遲早也會(huì)受累，但程度較輕。無感覺障礙。周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。
(2)慢性不對(duì)稱型SMA：本型于16～45歲起病，男性患者為女性患者的兩倍。表現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)肢體不對(duì)稱性肌萎縮，而無錐體束或延髓受累。肌無力可以近端或遠(yuǎn)端為主，起病時(shí)相對(duì)局限于單個(gè)肢體。本型自然病程較長(zhǎng)，甚至超過30年。
(3)肩胛腓型SMA：發(fā)病年齡30～40歲。表現(xiàn)肩胛帶肌及下肢遠(yuǎn)端肌(尤其是腓腸肌)明顯無力和萎縮。弓形足也較常見。
(4)單肢型SMA：日本和印度曾報(bào)道一些病例，其發(fā)病年齡各異，男性多見。起病相對(duì)較快，而后進(jìn)入非進(jìn)展期。由于局限性前角細(xì)胞受損，多表現(xiàn)單臂明顯肌萎縮。EMG顯示嚴(yán)格限制于單個(gè)肢體的異常。延髓肌及其他肌肉不受侵犯。日本文獻(xiàn)中稱青年型單肢SMA為平山(Hirayama)病。
(5)此外尚有延髓SMA并發(fā)耳聾(Viatetto-Vanlaere綜合征)、兒童延髓型SMA(Fazio-Londe綜合征)、眼咽型SMA、面肩肱型SMA、氨基已糖苷酯酶A缺陷等少見類型。
根據(jù)本病僅累及下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，四肢呈進(jìn)行性弛緩性癱瘓，近端重于遠(yuǎn)端，下肢重于上肢等臨床表現(xiàn)，結(jié)合頸椎或腰椎影像學(xué)未見與臨床相一致的表現(xiàn)，以及肌電圖、肌肉病理檢查等特點(diǎn)，一般不難做出診斷。
如有陽性家族史則更支持診斷。基因檢測(cè)可為確立診斷提供可靠的證據(jù)。依據(jù)臨床特點(diǎn)、發(fā)病年齡、預(yù)后和遺傳方式等再做出分型診斷。
雙手活動(dòng)軟弱無力的鑒別診斷
應(yīng)與下面的癥狀相鑒別診斷：
1.雙手震顫 單憑雙手震顫不能診斷為帕金森病。因?yàn)橐痣p手震顫的原因可以有許多。我們首先應(yīng)該了解震顫有多種類型。根據(jù)震顫與隨意運(yùn)動(dòng)的關(guān)系，可以將震顫分為以下幾類：靜止性震顫、姿勢(shì)性震顫、意向性震顫、其他震顫。
2.雙手輪替動(dòng)作笨拙 雙手輪替動(dòng)作笨拙是由于多動(dòng)癥、遺傳性運(yùn)動(dòng)失調(diào)性多發(fā)性神經(jīng)炎、共濟(jì)失調(diào)及進(jìn)行性肥厚性間質(zhì)性神經(jīng)炎等疾病引起的雙手在輪替試驗(yàn)中表現(xiàn)笨拙的臨床癥狀。
人體的正常運(yùn)動(dòng)，是在大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)，皮質(zhì)的基底核，前庭迷路系統(tǒng)，深部感覺、視覺等共同參與下完成運(yùn)動(dòng)的平衡和協(xié)調(diào)，稱為共濟(jì)運(yùn)動(dòng)。這些結(jié)構(gòu)的病變導(dǎo)致協(xié)調(diào)發(fā)生礙，稱為共濟(jì)失調(diào)。
1.SMA-Ⅰ型 亦稱Werdnig-Hoffmann病。約1/3病例在宮內(nèi)發(fā)病，其母親可注意到胎動(dòng)變?nèi)?。半?shù)在出生1個(gè)月內(nèi)起病，幾乎所有病例均在5個(gè)月內(nèi)發(fā)病。發(fā)病率約為1/10000出生嬰兒，男女發(fā)病相等。多于出生后不久即表現(xiàn)肌張力低下，肌無力以四肢近端肌群受累為主，軀干肌亦無力?；純何奔?a href="/w/%E5%90%9E%E5%92%BD" title="吞咽">吞咽力弱，哭聲低微，呼吸淺，可出現(xiàn)胸廓反?；顒?dòng)。翻身及抬頭困難。腱反射消失。觸診可發(fā)現(xiàn)四肢肌萎縮，但常被皮下脂肪掩蓋。眼球運(yùn)動(dòng)正常。括約肌功能正常。可見舌肌萎縮和束顫。10%病例可有關(guān)節(jié)畸形或攣縮。本型預(yù)后差。約95%死于出生后18個(gè)月。
2.SMA-Ⅱ型 發(fā)病較SMA-Ⅰ型稍遲，通常于1歲內(nèi)起病，極少于1～2歲起病。發(fā)病率與SMA-Ⅰ型相似。嬰兒早期生長(zhǎng)正常，但6個(gè)月以后運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩，雖然能坐，但獨(dú)站及行走均未達(dá)到正常水平。1/3以上患兒不能行走。20%～40%患兒10歲以前仍具行走能力。多數(shù)病例表現(xiàn)嚴(yán)重肢體近端肌無力，下肢重于上肢，而呼吸肌、吞咽肌一般不受累。有1/3病例面肌受累。50%以上病例可見舌肌及其他肌肉纖顫。腱反射減弱或消失。本型具有相對(duì)良性的病程，多數(shù)可活到兒童期，個(gè)別活到成年。
3.SMA-Ⅲ型 又稱Kugelberg-Welander病。一般于幼兒期至青春期起病，而多數(shù)于5歲前起病。起病隱襲，表現(xiàn)為進(jìn)行性肢體近端肌無力和萎縮。早期大腿及髖部肌無力較顯著，以致病孩行走呈鴨步，登梯困難，逐漸累及肩胛帶及上肢肌群。腦神經(jīng)支配的肌群通常未受累及，但可出現(xiàn)面肌、軟腭肌無力。眼外肌正常。約1/4病例伴發(fā)腓腸肌假性肥大，此幾乎均見于男性患者。半數(shù)患者早期可見肌束顫動(dòng)。弓形足亦可見到。腱反射減弱或消失。感覺正常。本型預(yù)后良好，尤其是女性患者。生存期通常能達(dá)到成年，許多患者能有正常壽命。表現(xiàn)較嚴(yán)重病例往往為男性患者。本型血清CPK可有不同程度增高。EMG除呈神經(jīng)源性改變外尚可與肌源性損害混雜存在，因此須注意與肌營(yíng)養(yǎng)不良癥鑒別。
4.SMA-Ⅳ型 統(tǒng)稱成年型SMA。發(fā)病年齡為15～60歲，多見于35歲左右。起病和進(jìn)展均較隱襲，但亦有呈進(jìn)行性加重或相對(duì)靜止的病例報(bào)道。本型預(yù)后相對(duì)良好，行走能力?？杀３纸K生。發(fā)病率小于0.5/10萬。本型中約1/3病例呈常染色體顯性遺傳，表現(xiàn)為近端肌無力，進(jìn)展速度稍快，約5年后喪失跑步能力。尚有常染色體隱性遺傳類型，則一般表現(xiàn)更加良性病程。另一種類型為X-連鎖隱性遺傳，又稱脊髓腦干型SMA(Kennedy病)，其發(fā)病年齡不等，但常于40歲前發(fā)病。早期表現(xiàn)痛性肌痙攣，可先于肌無力前數(shù)年出現(xiàn)。近端肌無力常從下肢開始，逐漸波及肩胛帶肌、面肌及延髓支配諸肌。下面肌及舌肌可見束顫。數(shù)年后可出現(xiàn)吞咽困難及吶吃。約50%病例合并一些內(nèi)分泌功能障礙，表現(xiàn)男性乳房女性化及原發(fā)性睪丸病變。
5.其他類型SMA
(1)遠(yuǎn)端型SMA：本型約占SMA的10%，為常染色體顯性或隱性遺傳形式。前者于20歲前發(fā)病，后者稍遲，且癥狀較輕。多數(shù)患者表現(xiàn)緩慢進(jìn)展的下肢遠(yuǎn)端肌無力和萎縮，脛骨前肌和腓骨肌群尤易受累。弓形足和脊柱側(cè)彎亦較常見。約半數(shù)病例上肢遠(yuǎn)端遲早也會(huì)受累，但程度較輕。無感覺障礙。周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。
(2)慢性不對(duì)稱型SMA：本型于16～45歲起病，男性患者為女性患者的兩倍。表現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)肢體不對(duì)稱性肌萎縮，而無錐體束或延髓受累。肌無力可以近端或遠(yuǎn)端為主，起病時(shí)相對(duì)局限于單個(gè)肢體。本型自然病程較長(zhǎng)，甚至超過30年。
(3)肩胛腓型SMA：發(fā)病年齡30～40歲。表現(xiàn)肩胛帶肌及下肢遠(yuǎn)端肌(尤其是腓腸肌)明顯無力和萎縮。弓形足也較常見。
(4)單肢型SMA：日本和印度曾報(bào)道一些病例，其發(fā)病年齡各異，男性多見。起病相對(duì)較快，而后進(jìn)入非進(jìn)展期。由于局限性前角細(xì)胞受損，多表現(xiàn)單臂明顯肌萎縮。EMG顯示嚴(yán)格限制于單個(gè)肢體的異常。延髓肌及其他肌肉不受侵犯。日本文獻(xiàn)中稱青年型單肢SMA為平山(Hirayama)病。
(5)此外尚有延髓SMA并發(fā)耳聾(Viatetto-Vanlaere綜合征)、兒童延髓型SMA(Fazio-Londe綜合征)、眼咽型SMA、面肩肱型SMA、氨基已糖苷酯酶A缺陷等少見類型。
根據(jù)本病僅累及下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，四肢呈進(jìn)行性弛緩性癱瘓，近端重于遠(yuǎn)端，下肢重于上肢等臨床表現(xiàn)，結(jié)合頸椎或腰椎影像學(xué)未見與臨床相一致的表現(xiàn)，以及肌電圖、肌肉病理檢查等特點(diǎn)，一般不難做出診斷。
如有陽性家族史則更支持診斷。基因檢測(cè)可為確立診斷提供可靠的證據(jù)。依據(jù)臨床特點(diǎn)、發(fā)病年齡、預(yù)后和遺傳方式等再做出分型診斷。
雙手活動(dòng)軟弱無力的治療和預(yù)防方法
防止患兒出生是預(yù)防本病的最有效方法。新近國(guó)內(nèi)有學(xué)者聯(lián)合應(yīng)用PCR-SSCP、PCR-限制性酶切及連鎖分析法進(jìn)行SMA的產(chǎn)前基因診斷，其準(zhǔn)確率和成功率較高，值得進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。
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