中醫(yī)診斷學(xué)/虛證和實證的關(guān)系

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中醫(yī)診斷學(xué)

八綱
- 虛實
  - 虛證
  - 實證
  - 虛證和實證的鑒別
  - 虛證和實證的關(guān)系
  - 虛實與表里寒熱的關(guān)系

疾病是一個復(fù)雜的發(fā)展過程，由于體質(zhì)、治療、護(hù)理等諸因素的影響，虛證與實證常發(fā)生虛實錯雜、虛實轉(zhuǎn)化、虛實真假等證候表現(xiàn)。若不加以細(xì)察，容易誤診。分述如下:

（－）虛實錯雜

凡虛證中夾有實證，實證中夾有虛證，以及虛實齊見的，都是虛實錯雜證。例如表虛里實，表實里虛，上虛下實，上實下虛等。虛實錯雜的證候，由于虛和實錯雜互見，所以在治療上便有攻補(bǔ)兼施法。但在攻補(bǔ)兼施中還要分別虛實的孰多孰少，因而用藥就有輕重主次之分。虛實錯雜中根據(jù)虛實的多少有實證夾虛，虛證夾實，虛實并重三種情況。

1。實證夾虛：此證常常發(fā)生于實證過程中正氣受損的患者，亦可見于原來體虛而新感外邪的病人。它的特點是以實邪為主，正虛為次。例如《傷寒論》的白虎加人參湯證，本來是陽明經(jīng)熱盛，證見壯熱、口渴、汗出、脈洪大。由于熱熾傷及氣陰，又出現(xiàn)口燥渴，心煩，背微惡寒等氣陰兩傷的癥狀，這就是邪實夾虛。治療以白虎攻邪為主，再加人參兼扶正氣。

2。虛證夾實；此證往往見于實證深重，拖延日久，正氣大傷、余邪未盡的病人；亦可見于素體大虛，復(fù)感邪氣的患者。其特點是以正虛為主，實邪為次。例如春溫病的腎陰虧損證，出現(xiàn)在溫病的晚期，是邪熱動爍肝腎之陰而呈現(xiàn)邪少虛多的證候。癥見低熱不退。口干，舌質(zhì)干絳，此時治法以滋陰養(yǎng)液，扶正為主，兼清余熱。

3。虛實并重；此證見于以下二種情況：一是原為嚴(yán)重的實證，遷延時日，正氣大傷，而實現(xiàn)邪未減者；二是原來正氣甚弱，又感受較重邪氣的病人。他們的特點是正虛與邪實均十分明顯，病情比較沉重。例如小兒疳積，大便泄瀉，貪食不厭，苔厚濁，脈細(xì)稍弦。病起于飲食積滯，損傷脾胃，虛實并見，治應(yīng)消食化積與健脾同用。

（二）虛實轉(zhuǎn)化

疾病的發(fā)展過程往往是邪正斗爭的過程，邪正斗爭在證候上的反映，主要表現(xiàn)為虛實的變化。在疾病過程中，有些本來是實證，由于病邪久留，損傷正氣，而轉(zhuǎn)為虛證；有些由于正虛，臟腑功能失常，而致痰、食、血、水等凝結(jié)阻滯為患，成為因虛致實證。例如高熱、口渴汗出、脈洪大之實熱證，因治療不當(dāng)，日久不愈，可導(dǎo)致津氣耗傷，而見肌肉消瘦，面色枯白，不欲飲食，虛贏少氣，舌苔光剝，脈細(xì)無力等，證已由實轉(zhuǎn)虛，又如病本心脾氣虛，常見心悸，短氣，久治未愈，突然心痛不止，這是氣虛血滯引致心脈瘀阻之證，虛證已轉(zhuǎn)變?yōu)閷嵶C，治當(dāng)活血去瘀止痛。

（三）虛實真假

虛證和實證，有真假疑似之分，辨證時要從錯雜的證候中，辨別真假，以去偽存真，才不致犯“虛虛實實”之戒。辯虛實之真假與虛實之錯雜證絕不相同，應(yīng)注意審察鑒別。

1。真實假虛：指疾病本身屬實證，但又出現(xiàn)一些似乎是虛的現(xiàn)象。如熱結(jié)腸胃，痰食壅滯，大積大聚之實證，卻見神情沉靜，身寒肢冷，脈沉伏或遲澀等癥脈。若仔細(xì)辨別則可以發(fā)現(xiàn)，神情雖沉靜，但語出則聲高氣粗；脈雖沉伏或遲澀，但按之有力；雖然形寒肢冷，但胸腹久按灼手。導(dǎo)致這類似虛之癥脈其原因并不是病體虛弱，而是實邪阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血不能外達(dá)之故，因此稱這類癥脈為假象、古稱之為“大實有贏狀”。此時治療仍然應(yīng)專力攻邪。

2。真虛假實：指疾病本質(zhì)屬虛證，但又出現(xiàn)一些似乎是實的現(xiàn)象。如素體脾虛、運(yùn)化無力，因而出現(xiàn)腹部脹滿而痛，脈弦等癥脈。若仔細(xì)辨別可以發(fā)現(xiàn)，腹部脹滿，即有時減輕，不似實證的常滿不減；雖有腹痛，但喜按；脈雖弦，但重按則無力。導(dǎo)致這類似實之癥脈的原因并不是實邪，而是身體虛弱的結(jié)果，故亦穩(wěn)定之為假象。古人所謂“至虛有盛候”，就是指此而言。治療應(yīng)用補(bǔ)法。

虛實真假的鑒別，可概括為以下四點，作為辨別虛實真假的要點，指導(dǎo)臨床辨證。

（l）脈象的有力無力，有神無神，浮候如何，沉候如何。

（2）舌質(zhì)的胖嫩與蒼老。

（3）言語發(fā)聲的亢亮與低怯。

（4）病人體質(zhì)的強(qiáng)弱，發(fā)病的原因，病的新久，以及治療經(jīng)過如何。