小兒血小板釋放功能缺陷性疾患
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血小板釋放功能缺陷是一組異質(zhì)性很大的疾患，也是遺傳性疾患，遺傳方式有些至今尚未完全清楚。在誘導劑作用下，血小板貯存顆粒中的內(nèi)容物通過OCS釋放到血小板外的過程稱為釋放(分泌)反應(yīng)。如果貯存顆?；蚴轻尫欧磻?yīng)過程某個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題即可導致本組疾病的發(fā)生。實驗室檢查出血時間大多延長;血小板計數(shù)正?；蜉p度減少。常見的表現(xiàn)是鼻出血、瘀斑、月經(jīng)及分娩后，拔牙及扁桃體摘除等有過度出血的癥狀，臨床上表現(xiàn)輕、中度的出血，偶有嚴重出血致死者。
目錄 |
小兒血小板釋放功能缺陷性疾患的病因
(一)發(fā)病原因
血小板釋放功能缺陷是遺傳性疾患，遺傳方式有些至今尚未完全清楚。本組疾患進一步又分為兩大類，一是儲存池病(storage pool disease，SPD)，二是血小板釋放障礙性疾患。
1. δ-貯存池病：指血小板內(nèi)的致密顆粒缺乏，血小板的釋放功能缺陷。
(1)Hermansky-Pudlak綜合征：常染色體隱性遺傳。
(2)Chediak-Higashi綜合征：常染色體隱性遺傳。
(3)Wiskott-Aldrich綜合征：X伴性隱性遺傳。
(4)TAR綜合征：常染色體隱性遺傳。
2. α-貯存池病：為常染色體顯性遺傳。本病是由于α顆粒缺乏，合成的蛋白不能貯存于α顆粒所致。
3.阿司匹林樣缺陷：血小板內(nèi)容物正常，但釋放障礙，包括花生四烯酸釋放缺陷、環(huán)氧化酶缺乏癥，血栓素A2合成酶缺乏癥等。
(二)發(fā)病機制
1.δ儲存池病：電鏡下可見血小板內(nèi)缺乏δ顆?；蛴蓄w粒的異常。其基本缺陷是血小板的致密顆粒內(nèi)含物ATP、ADP、鈣離子、焦磷酸鹽、5-羥色胺等減少，其中ADP的減少比ATP顯著，ATP/ADP的比例增高。δ-SPD的血小板對ADP或腎上腺素的誘導缺乏二相聚集波，膠原誘導的聚集反應(yīng)降低或缺失，花生四烯酸引起聚集反應(yīng)亦降低。致密體缺陷又可是其他遺傳性疾病的一部分，如Hermansky-Pudlak綜合征、Chédiak-Higashi綜合征、Wiskott-Aldrich綜合征、成骨不全及血小板減少伴橈骨缺如綜合征(TAR綜合征)等。
(1)Hermansky-Pudlak綜合征：血小板中致密體減少或?qū)嶋H缺如， 5-羥色胺、鈣離子和腺嘌呤核苷酸水平很低，因此血小板對ADP、腎上腺素和凝血酶的誘導缺乏二相聚集波。
(2)Chédiak-Higashi綜合征：中性粒細胞、單核細胞、成纖維細胞和黑色素細胞中常有異常顆粒形成，對細菌和真菌的易感性增高。
(3)Wiskott-Aldrich綜合征：細胞免疫缺陷引起的反復(fù)感染，血小板數(shù)量少，形態(tài)小并有致密顆粒減少。
(4)TAR綜合征：血小板常減少伴骨髓巨核細胞數(shù)量減少或缺如。
2.α儲存池病 由于α顆粒不能包裝及保留血小板第Ⅳ因子(PF4)、血小板球蛋白(β-TG)vWF、血小板凝血酶原敏感蛋白、纖維連接蛋白、因子V、高分子量的激肽原、血小板生長因子 (PDGF),導致血漿PF4、β-TG濃度升高，以及PDGF直接釋放進骨髓基質(zhì)，導致骨髓纖維化正?；蛏?。血小板對凝血酶介導的聚集和釋放反應(yīng)異常，但對膠原和ADP誘導的聚集反應(yīng)不變。瑞氏染色血片上的灰色血小板?？商崾驹\斷，確診多依賴電鏡觀察結(jié)果。
3.α及δ顆粒同時發(fā)生缺陷者稱為αδ儲存池病(αδ-SPD)，其中δ顆粒內(nèi)容物的減少往往更嚴重，α顆粒內(nèi)容物的減少為輕到中度，臨床及實驗室檢查類似δ-SPD。
4.阿司匹林樣缺陷：主要由于患者血小板的花生四烯酸代謝反應(yīng)的異常。血小板顆粒內(nèi)含的內(nèi)源性ADP、ATP、血小板第3因子、第4因子均正常，但血小板釋放ADP功能障礙。可能因環(huán)-氧化酶(cyclo-oxygenase)先天缺陷而致血栓烷(TXA2)合成異常。因類似阿斯匹林的藥理作用而得名，屬于血小板聚集缺陷。這類患者血小板功能障礙主要表現(xiàn)血小板的聚集功能異常。
(1)環(huán)氧酶缺乏癥：本病患者血小板由于缺乏環(huán)氧酶對花生四烯酸無聚集反應(yīng)。
(2)血栓烷合成酶缺乏癥：血小板在AIP、腎上腺素或環(huán)內(nèi)過氧化物的作用下，TxA2的合成都有減少。確診要同時測定其他環(huán)氧化途徑的產(chǎn)物，血栓烷合成酶缺乏癥只影響TxA2合成。
(3)血栓烷A2(TxA2)反應(yīng)缺陷癥：患者的血小板對TxA2缺乏反應(yīng)，TxA2有鈣離子載體的功能，TxA2缺乏影響細胞內(nèi)鈣流的形成。
小兒血小板釋放功能缺陷性疾患的癥狀
輕、中度出血：表現(xiàn)為鼻出血、月經(jīng)過多、外傷或手術(shù)后出血過多，無關(guān)節(jié)出血。少數(shù)出血重者可致死。
二.臨床分型
1.δ-貯存池病 患者的出血表現(xiàn)較輕，呈輕度至中度出血素質(zhì)，表現(xiàn)為皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻出血、月經(jīng)過多，分娩時也易出血，但一般無關(guān)節(jié)和胃腸道出血。一部分患者同時合并其他缺陷，最常見于Hermanky-Pudlak綜合征(HPS)和Chédiak-Higashi綜合征(CHS)。
(1)HPS臨床上除出血癥狀外，表現(xiàn)為不同程度的眼和皮膚白化病，骨髓中有色素性巨噬細胞，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)溶酶體內(nèi)脂質(zhì)樣色素沉積，不同程度肺纖維化，感染性腸病以及出血性腹瀉等。
(2)CHS臨床上可有出血傾向，反覆感染，假性或部分性白化癥。表現(xiàn)為眼和皮膚部分白化病，中性粒細胞、單核細胞、巨噬細胞及成纖維細胞內(nèi)巨大溶酶體顆粒以及易患化膿性感染等。
(3)Wiskott-Aldrich綜合征臨床表現(xiàn)為免疫缺陷、血小板減少和廣泛濕疹三聯(lián)征。出血常發(fā)生在出生后6個月，大多數(shù)死于嬰兒期。血小板的壽命縮短，血小板計數(shù)減少。血小板的大小僅正常的1/3，免疫缺陷累及細胞免疫及體液免疫。本病患者對多糖類抗原不能產(chǎn)生抗體，使機體易受肺炎鏈球菌和嗜血流感桿菌感染;由于T細胞異常易受病毒及真菌感染。出血通常發(fā)生在1歲以內(nèi)，以后隨年齡增長出血癥狀減輕。除出血及感染等并發(fā)癥外，約2%的患者可發(fā)生惡性腫瘤，如淋巴瘤和白血病等。另外，還可并發(fā)自身免疫性疾病，如關(guān)節(jié)炎、血管炎和自身免疫性溶血性貧血等。
(4)TAR綜合征本病的臨床特征是新生兒兩側(cè)橈骨缺失伴骨髓中巨核細胞減少或完全缺乏?；純簝蓚?cè)橈骨均缺失而拇指多存在;也可伴有短肢畸形，如臂和腿的缺失，手足直接與軀干相連;有的患兒肱骨和尺骨也缺失;約1/3的患兒還可有先天性心臟病，其中以Fallot四聯(lián)癥和房間隔缺損最常見，少數(shù)患兒還可有小頭、小頜及其他畸形。患兒常對牛奶過敏?；純阂话愠錾鷷r即可出現(xiàn)紫癜及瘀斑，有時出血嚴重，甚至發(fā)生顱內(nèi)出血。
2.α-貯存池病 本病出血一般較輕。主要表現(xiàn)為輕度皮膚、黏膜出血，如鼻出血、皮膚瘀斑等。血小板數(shù)量正?；驕p少，但是血小板大小下一，可有大型、顆粒減少的血小板。
3.阿司匹林樣缺陷：臨床表現(xiàn)為自幼出現(xiàn)的皮膚、粘膜出血，一般較輕。血小板對ADP、腎上腺素聚集試驗只有第一(原發(fā))聚集波，而無第二(繼發(fā))聚集波。對花生四烯酸無反應(yīng)。包括環(huán)氧酶缺乏癥、血栓烷合成酶缺乏癥、血栓烷A2(TxA2)反應(yīng)缺陷癥等。
診斷：
實驗檢查：血小板計數(shù)正常或輕度減少， 出血時間延長，血小板黏附降低，PF3降低，電鏡下血小板內(nèi)α或δ顆粒缺乏或二者同時缺乏，血小板聚集試驗：血小板對ADP或腎上腺素的聚集試驗第一波正常，第二波顯著降低或缺如;對膠原的聚集亦降低，但在高濃度下正常是提示本組疾患診斷的關(guān)鍵。最后診斷時先要排除繼發(fā)性血小板釋放功能障礙，然后借助檢測血小板顆粒內(nèi)容物、電鏡等手段以確診。
小兒血小板釋放功能缺陷性疾患的診斷
小兒血小板釋放功能缺陷性疾患的檢查化驗
1.血常規(guī) 血小板計數(shù)正?；蜉p度減少，形態(tài)正?；蚴谴笮〔灰?，平均直徑略有增加。血小板黏附降低。
2.出血時間延長，亦可正常，血塊回縮不良，凝血因子檢查正常。
3. 血小板α顆粒內(nèi)容物PF4、β-TG、纖維蛋白原、vWF、凝血因子Ⅴ，纖連蛋白及TSP，致密顆粒內(nèi)容物S-HT、ATP、ADP 等檢測可辨別不同類型的缺陷。
4.血小板聚集試驗 加ADP或腎上腺素，ADP聚集第一相正常，第二相明顯減弱或無聚集，少數(shù)仍可正常;加膠原血小板聚集減低，但高濃度下可正常。
5.血小板電鏡檢查 血小板內(nèi)α或δ顆粒缺乏或同時缺乏。 常規(guī)做B超檢查，明確有無肝脾腫大，其他視臨床必要而選擇。
6.血小板β-球蛋白(β-TG)和血小板第4因子(PF4)。參考值：6.6～26.2/L(ELISA法)β-TG和PF1是血小板的特異蛋白質(zhì)，由血小板合成，正常人血漿含量甚微，其含量反映了血小板的功能狀態(tài)。減低見于先天性或獲得性貯存池病。
7.血栓烷B2(TXB2)測定：在先天性血小板功能缺陷性疾病，如環(huán)氧化酶缺乏癥或服用抗血小板藥物時減低。
小兒血小板釋放功能缺陷性疾患的鑒別診斷
1. 其他遺傳性血小板功能缺陷：
(1)血小板粘附功能缺陷：如血管性血友病、巨型血小板病、膠原無效性血小板病。
巨大血小板綜合征 本病為常染色體隱性遺傳病，外周血中血小板可減少伴有形態(tài)巨大的血小板，血小板黏附功能降低。常于出生后即出現(xiàn)皮膚粘膜出血。鼻出血、牙齦出血及月經(jīng)增多常見，也可有消化道及泌尿道出血、創(chuàng)傷后出血增多。出血的輕重可有不同。
血小板型血管性血友病：患者自幼有皮膚粘膜出血，外傷后止血功能異常。血小板數(shù)量略減少但體積巨大，血小板膜GPIb質(zhì)或量均異常。
血小板無力癥 是常染色體隱性遺傳病，血小板對ADP等不產(chǎn)生聚集反應(yīng)?；颊叨嘤趮胗變浩诎l(fā)病，出血輕重不等，出血癥狀與血小板減少性紫癜一樣，為皮膚瘀點、紫癜或瘀斑，反復(fù)鼻衄，外傷或手術(shù)后可出血不止。隨年齡增長，患者的癥狀或可減輕。
血小板促凝功能障礙：臨床表現(xiàn)可類似血友病，有自發(fā)性腹膜后血腫。
2.獲得性血小板功能缺陷 本病無家族史，有原發(fā)病如尿毒癥、骨髓增生性疾病或用影響血小板功能的藥物史，原發(fā)病治愈后，血小板功能可恢復(fù)正常。
小兒血小板釋放功能缺陷性疾患的并發(fā)癥
Hermansky-Pudlak綜合征患者通常于30～50歲間死于肺纖維化、出血、結(jié)腸炎等嚴重并發(fā)癥。
Chédiak-Higashi綜合征并發(fā)高熱、肝脾和淋巴結(jié)腫大，嚴重胃腸道出血，溶血性貧血及低丙種球蛋白血癥等。
Wiskott-Aldrich綜合征年幼時可因顱內(nèi)出血、感染而死亡，易受肺炎鏈球菌和嗜血流感桿菌感染;易受病毒及真菌感染。
TAR綜合征患兒伴發(fā)兩側(cè)橈骨缺失，有的肱骨和尺骨也缺失，短肢畸形，有的患兒伴發(fā)先天性心臟病，還可有小頭、小頜及其他畸形。有時出血嚴重，甚至發(fā)生顱內(nèi)出血。
除出血及感染等并發(fā)癥外，可發(fā)生惡性腫瘤，如淋巴瘤和白血病等。另外，還可并發(fā)自身免疫性疾病，如關(guān)節(jié)炎、血管炎和自身免疫性溶血性貧血等。
貯存池病患兒常有不同程度的眼和皮膚白化病，不同程度肺纖維化，感染性腸病以及出血性腹瀉，易患化膿性感染等。
小兒血小板釋放功能缺陷性疾患的預(yù)防和治療方法
目前尚無有效的預(yù)防措施，有不明原因的出血傾向或是出血不止的應(yīng)及早就醫(yī)，及早檢查確診。做好對于的措施。對本病患者應(yīng)禁用影響血小板功能的藥物。包括阿斯匹林類退熱劑、非類固醇類消炎藥如消炎痛、保泰松、抗炎松、巴比妥類、右旋糖酐以及抗組織胺、阿托品和冬眠靈等。出血重者可輸新鮮血或血小板。
小兒血小板釋放功能缺陷性疾患的西醫(yī)治療
無根治方法，一般都是對癥治療：局部出血時，可用壓迫止血。月經(jīng)過多時用丙睪或避孕藥，缺鐵時補鐵。對嚴重出血者，要轉(zhuǎn)輸血小板(新鮮全血、含豐富血小板的血漿或血小板濃縮制劑)，最好采用同一供體的血小板濃縮物，應(yīng)盡可能是HLA配型相合者。控制大量出血或進行手術(shù)時，必須轉(zhuǎn)輸適量血小板。拔牙后出血不止。治療采用輸注血小板。 腎上腺皮質(zhì)激素及脾切除治療則無效。局部止血可用云南白藥、止血粉、明膠海綿或凝血酶等。預(yù)后一般尚好。
小兒血小板釋放功能缺陷性疾患吃什么好？
暫無有效的飲食治療方法
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