造影劑腎病
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造影劑腎病(contrast associated nephropathy，CAN)指由造影劑引起的腎功能急驟下降。常用的造影劑一般均為高滲性，含碘量高達(dá)37%，在體內(nèi)以原形由腎小球濾過而不被腎小管吸收，脫水時該藥在腎內(nèi)濃度增高，可致腎損害而發(fā)生急性腎衰。
目錄 |
造影劑腎病的病因
(一)發(fā)病原因
常用的造影劑均為高滲性，在體內(nèi)以原形由腎小球濾過而不被腎小管吸收，脫水時該藥在腎內(nèi)濃度增高，可致腎損害而發(fā)生急性腎衰。以下是易造成腎損害的危險因素和可能的危險因素：
1.危險因素
(1)原有腎功能不全。
(2)伴有腎功能不全的糖尿病：有糖尿病病史10年以上，年齡超過50歲，有心血管并發(fā)癥及腎功能不全者危險性大。
(3)充血性心力衰竭：心功能Ⅳ級的充血性心力衰竭者為明顯危險因素。
(4)腎病綜合征。
(6)血容量減少或脫水：狗的實驗研究中發(fā)現(xiàn)，在脫水狀態(tài)下，造影劑可引起腎內(nèi)血管顯著收縮。
(7)多發(fā)性骨髓瘤：靜脈內(nèi)注射造影劑可引起急性腎衰，曾一度認(rèn)為多發(fā)性骨髓瘤者靜脈內(nèi)注射造影劑為反指征。但在一組回顧性多發(fā)性骨髓瘤接受造影劑后的觀察中發(fā)現(xiàn)CAN發(fā)生率僅為0.6%～1.25%。因此臨床若需要，仔細(xì)監(jiān)測，補(bǔ)充容量后仍可進(jìn)行。
(8)同時應(yīng)用其他的腎毒性藥物。
(9)短期內(nèi)接受多種放射性造影劑者。
(10)造影劑的劑量：劑量越大，腎損害增加，當(dāng)劑量>30ml時，造影時平均血壓小于13.3 kPa(100mmHg)則危險性增加。
(11)高血鈣。
2.可能的危險因素
(1)年齡：由于高齡者腎單位減少及腎血流量的降低，GFR隨年齡而下降，CAN發(fā)生率高。
(2)無腎功能損害的糖尿病患者。
(3)貧血。
(4)蛋白尿(不伴有腎病綜合征)。
(5)肝功能異常。
(6)高尿酸血癥。
(7)男性患者。
(8)高血壓。
(9)接受腎移植者。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.高滲性導(dǎo)致腎缺血、缺氧 因一般造影劑均為高滲性，濃度在1400～1800mOsm/L，其含碘量高達(dá)37%，當(dāng)高滲性的造影劑到達(dá)腎臟后，一方面可引起腎血管收縮，腎血流量減少，導(dǎo)致腎缺血;另一方面可使腎血流中紅細(xì)胞皺縮、變形、血黏度增高，使腎血流減慢、淤滯，發(fā)生腎缺氧性損傷。由于腎缺血缺氧，腎灌注不足，使腎小球濾過率降低，發(fā)生少尿。
2.對腎小管的直接毒性作用 造影劑使腎小管上皮細(xì)胞(尤其是近端小管)鈣離子內(nèi)流增加，細(xì)胞內(nèi)鈣濃度增高，細(xì)胞的骨架結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致小管上皮細(xì)胞變性、壞死直至死亡。
3.過敏反應(yīng)致腎損害 造影劑作為過敏原，當(dāng)它被注入機(jī)體后，機(jī)體可產(chǎn)生相應(yīng)抗體，引起全身性的過敏反應(yīng)及腎臟的免疫反應(yīng)。
造影劑腎病的癥狀
1.接受造影劑者血清肌酐通常在24h內(nèi)升高，96h達(dá)峰值，一般7～10天后回復(fù)達(dá)基礎(chǔ)值。但也有報道，腎功能在.周內(nèi)呈進(jìn)行性下降，然后回復(fù)達(dá)基礎(chǔ)值。60%以上CAN患者早期即可出現(xiàn)少尿，對襻利尿劑有抗性，也有非少尿者。大多數(shù)患者腎功能可自然恢復(fù)，10%者需要透析治療，不可逆腎功能衰竭者少見，需要長期維持透析。
2.尿液檢查可見尿中出現(xiàn)腎小管上皮細(xì)胞、管型及各種碎片，非特異性，與腎功能改變不相關(guān)。尿酸鹽結(jié)晶常見，偶可見枸櫞酸鈣結(jié)晶，大量蛋白尿不常見。有急性小管壞死的大多數(shù)患者，尿鈉排出往往大于40mmol/L，鈉排泄分?jǐn)?shù)(FENa)大于1%;但有1/3急性腎衰者尿鈉排出低于20mmol/L，少尿者鈉排泄分?jǐn)?shù)小于1%。
3.應(yīng)用造影劑后X線攝片雙腎顯影持續(xù)達(dá)24～48h為CAN的特征性表現(xiàn)。Older在觀察中發(fā)現(xiàn)，X線攝片敏感性達(dá)83%，特異性高達(dá)93%，但也有假陽性和假陰性結(jié)果。因此CAN尚需結(jié)合24～48h內(nèi)血清肌酐測值加以明確。
4.臨床上有應(yīng)用造影劑史，在24～48h內(nèi)出現(xiàn)少尿、無尿、皮疹、心悸、出冷汗、血壓下降，嚴(yán)重者出現(xiàn)過敏性休克，尿檢異常，腎功能急驟變化尤其小管功能明顯異常者，即可作出本病診斷。
造影劑腎病的診斷
造影劑腎病的檢查化驗
1.尿液檢查 尿液檢查可見尿中出現(xiàn)腎小管上皮細(xì)胞、紅細(xì)胞、白細(xì)胞及上皮細(xì)胞管型，為非特異性，與腎功能改變不相關(guān)。尿酸鹽結(jié)晶常見，偶可見枸櫞酸鈣結(jié)晶;一般有一過性蛋白尿，大量蛋白尿不常見，有急性小管壞死的大多數(shù)患者，尿鈉排出往往大于40mmol/L，鈉排泄分?jǐn)?shù)(FENa)大于1%;但有1/3急性腎衰者尿鈉排出低于20mmol/L，少尿者鈉排泄分?jǐn)?shù)小于1%。
2.腎小管功能檢查
(1)酚紅排泄試驗及莫氏試驗：酚紅排泄試驗(PSP)反映近曲小管功能：PSP降低提示造影劑對近曲小管損害。莫氏試驗異常則提示有遠(yuǎn)曲小管損害。
(2)尿酶：N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶(N-acetyl-β-D-glucosaminidase，NAG)是一種溶酶體酶。NAG活性增高說明造影劑造成腎損害。
(3)尿系列微量蛋白測定：尿α1-MG、β2-MG升高。尿視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)升高。
(4)尿滲透壓：尿滲透壓降低在300～400mOsm，少尿期低尿鈉或鈉濾過分?jǐn)?shù)降低。
3.腎小球功能檢查 血BUN、血清肌酐、血尿酸均可升高，內(nèi)生肌酐清除率降低。
4.核素腎圖及B超檢查 腎圖呈拋物線型;B超腎影增大或正常。
5.腎活檢顯示有特征性的膽固醇栓子者可與本病鑒別。如有腎小管細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)破壞、上皮細(xì)胞變性壞死等改變，有助于本病診斷。
造影劑腎病的鑒別診斷
1.止痛藥腎病 本病由于長期濫用止痛藥所致，主要表現(xiàn)為慢性間質(zhì)性腎炎，有無菌性膿尿，伴肉眼血尿及腎絞痛發(fā)作。
2.氨基糖苷類抗生素引起的腎損害 本病主要表現(xiàn)為在用藥5～7天后出現(xiàn)輕度蛋白尿，可伴血尿及管型尿，可產(chǎn)生急性腎小管壞死，出現(xiàn)急性腎功能衰竭，以少尿型多見。
3.CAN須與膽固醇微栓塞(cholesterol microemboli)引起的腎功能衰竭相鑒別 膽固醇栓子系在造影過程中導(dǎo)管安插損傷血管所致。急性型者在接受造影劑后可出現(xiàn)血管栓塞的癥狀和體征(如腿或足疼痛、腹痛、背部疼痛、肢體麻木甚至麻痹，下肢皮膚蒼白)，診斷困難?；颊呖沙霈F(xiàn)低血壓、少尿甚而由于多臟器梗死而造成死亡。慢性型者通常表現(xiàn)為進(jìn)行性腎功能不全達(dá)數(shù)周以上并發(fā)展為不可逆性腎功能衰竭。微栓塞綜合征診斷依據(jù)于皮膚出現(xiàn)網(wǎng)狀青斑、淀粉酶升高及外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多，尿沉渣檢查陰性，腎活檢顯示有特征性的膽固醇栓子。
造影劑腎病的預(yù)防和治療方法
1.嚴(yán)格掌握用藥指征、藥物劑量及療程。用藥期間要注意嚴(yán)密監(jiān)測尿常規(guī)、尿酶、腎功能，以便早期發(fā)現(xiàn)腎毒性作用并及時停藥。
2.對老年人、糖尿病人和原已有慢性腎病尤其存在慢性腎功能不全者，盡可能避免使用。
3.避免在短期內(nèi)重復(fù)使用造影劑。
造影劑腎病的西醫(yī)治療
1.掌握用藥適應(yīng)癥 對于有高危因素的患者，應(yīng)盡量避免作造影檢查，如原有腎功能不全者、老年人、脫水、糖尿病、多發(fā)性骨髓瘤及高尿酸血癥等患者。在用B 超等檢查后尚不能明確診斷而必須作造影檢查時，嚴(yán)格掌握指征，則應(yīng)在造影前補(bǔ)充鹽水，糾正脫水、低血壓、電解質(zhì)紊亂后再作造影檢查。
2.避免在短期內(nèi)重復(fù)造影 在第一次造影后3 個月內(nèi)不宜再次造影，避免造影劑引起的腎損害。
3.造影后水化治療及堿化尿液 在應(yīng)用大劑量造影劑時，為避免或減輕其腎毒性，可用20%甘露醇250～500ml 及呋塞米(速尿)40～100mg 靜脈滴注，于造影前1h 開始應(yīng)用，可增加腎組織的灌注，降低血黏度，增加腎血流量，加強(qiáng)利尿，促進(jìn)造影劑的排泄。造影結(jié)束后鼓勵患者多飲水，用5%碳酸氫鈉(SodiumBicarbonas)250ml 靜脈滴注以堿化尿液，增加尿酸鹽排泄。
4.改換造影劑種類 對于有高危因素或碘過敏的患者應(yīng)選用不含碘的造影劑(如碘普胺)，或選用非離子性、低滲性造影劑，可降低其腎毒性。
5.積極治療急性腎衰 一旦發(fā)生少尿型急性腎功能衰竭，經(jīng)擴(kuò)容、利尿等仍無效者，應(yīng)緊急透析治療并按急性腎衰處理。
6.其他
(1)鈣通道阻滯藥：在狗的實驗中證實，鈣通道阻滯藥能抑制造影劑所致的腎內(nèi)血管收縮。鈣拮抗藥通過抑制細(xì)胞內(nèi)鈣的內(nèi)流防止腎缺血，并能阻斷腎血管收縮、防止腎小管細(xì)胞死亡。
(2)血管擴(kuò)張劑：
①房鈉肽(ANP)：對CAN 具預(yù)防作用，可阻斷造影劑所致的腎血流和GFR 降低。在主動脈內(nèi)ANP 能減輕造影劑所致的肌酐清除率及腎血流量的降低。
②腺苷拮抗劑：在一組40 例血清肌酐≤160μmol/L 患者接受造影劑后，應(yīng)用腺苷拮抗劑組Ccr 下降21%±4%，而安慰劑組Ccr 下降39%±5%(P<0.05)，認(rèn)為其對造影劑引起的腎內(nèi)血管收縮具一定保護(hù)作用。
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給造影劑腎病條目的留言--140.207.54.198 2016年3月27日 (日) 14:09 (CST) 留言造影三天后出現(xiàn)腹痛腹瀉尿急尿頻尿檢有隱血管型，上皮細(xì)胞60,08，危蛋白病理管型
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