迷走神經(jīng)損傷
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迷走神經(jīng)是行程最長和分布最廣的腦神經(jīng)，它與舌咽神經(jīng)和副神經(jīng)經(jīng)頸靜脈孔一并出顱后，在頸部位于頸動脈鞘內(nèi)在頸動脈與頸內(nèi)靜脈之間下行。迷走神經(jīng)屬混合神經(jīng)，迷走神經(jīng)諸核中疑核、孤束核和三叉神經(jīng)脊束核與舌咽神經(jīng)共存，所以單純的迷走神經(jīng)損傷少見，常與舌咽神經(jīng)同時發(fā)生損害?！ ?/p>
目錄 |
病因
1.顱底骨折 可出現(xiàn)舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)和副神經(jīng)損傷。
2.頸部火器傷 可以傷及迷走神經(jīng)干或其分支。在乳突、下頜、下頜后間隙損傷時常傷及迷走神經(jīng)干的上部分;下頜部側(cè)面損傷只有喉返神經(jīng)受傷;迷走神經(jīng)干位于頸部大血管后面，且與血管束一起移動，在頸動脈受傷時可發(fā)生迷走神經(jīng)干損傷。
3.醫(yī)源性損傷 頸靜脈孔區(qū)腫瘤的手術(shù)可損傷迷走神經(jīng)，甲狀腺手術(shù)可損傷喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)等，發(fā)生率在0.4%～3.9%。
4.顱底腫瘤 頸靜脈孔區(qū)腫瘤如頸靜脈球瘤、神經(jīng)鞘瘤;延髓區(qū)腫瘤等可損害迷走神經(jīng)。
5.其他 如延髓血管疾病，細菌或病毒導致的腦炎等可損害舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)或其神經(jīng)核?！ ?/p>
診斷
一側(cè)舌咽、迷走神經(jīng)或其神經(jīng)核損害時，可出現(xiàn)同側(cè)軟腭麻痹，咽反射消失，嗆咳及聲音嘶啞等。雙側(cè)損害時，病人進食、吞咽、發(fā)音均有嚴重障礙，嚴重時甚至不能發(fā)音、吞咽和唾液外流等，稱真性延髓性麻痹。
疑核受雙側(cè)錐體束支配，故一側(cè)錐體束或皮質(zhì)損害不引起癥狀。雙側(cè)病變可引起雙側(cè)軟腭麻痹，吞咽及發(fā)音不能，聲音變細，咽反射存在但較遲鈍，稱假性延髓性麻痹。
根據(jù)病史及神經(jīng)系統(tǒng)檢查和輔助檢查可確診迷走神經(jīng)損傷。
2.臨床表現(xiàn) 了解病人有無吞咽困難或飲水嗆咳;發(fā)音有無嘶啞等。
3.神經(jīng)系統(tǒng)檢查
(1)檢查患者軟腭上舉是否有力，懸雍垂是否居中，腭弓兩側(cè)是否對稱。
(2)刺激咽后壁，觀察咽反射情況及其強度。
(4)同時檢查呼吸、脈搏和腸蠕動情況，以了解內(nèi)臟活動情況。
檢查
腦積液常規(guī)、生化檢測,在腦炎時可有白細胞的升高。頸靜脈孔區(qū)腫瘤時CSF生化檢測無明顯臨床意義。
1.顱底X線攝片 對外傷所致顱底骨折可進行診斷，螺旋CT顱底骨質(zhì)成像對診斷更有意義。
2.頭顱CT及磁共振檢查 可幫助診斷顱底腫瘤、腦干腫瘤及血管病變、腦炎等。
3.腦干誘發(fā)電位檢查 對顱后窩病變累及腦干或腦干病變的診斷亦有價值?！ ?/p>
治療
病因治療
(1)火器傷：火器性神經(jīng)損傷多因高速投射物(彈片或槍彈)損傷,神經(jīng)損傷范圍廣泛,傷口均有嚴重污染,易致傷口感染。初期處理原則是:傷口應做徹底清創(chuàng)術(shù),而不是縫合神經(jīng);對神經(jīng)損傷部分不做切除,也不做游離斷端,防止污染擴散;神經(jīng)斷端不用絲線作標記，也不縫合在組織上;用正常組織覆蓋游離之神經(jīng);盡早促使傷口愈合，為二期修復創(chuàng)造條件。
(2)顱底骨折時，其骨折本身無需特殊處理，治療重點為預防感染，合理使用抗生素。腦脊液鼻漏或耳漏者禁忌填塞、擤鼻、減少噴嚏、咳嗽，保持外耳道清潔。盡量避免腰椎穿刺，以防逆行性感染。
(3)在顱底手術(shù)時，應用顯微神經(jīng)外科技術(shù)，仔細保護迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)免受不可逆性損傷是十分重要的。頸靜脈孔區(qū)小腫瘤行立體定向放射外科治療時應合理科學地設(shè)計，以免加重迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)損傷。
(4)在甲狀腺手術(shù)和頸動脈內(nèi)膜剝除術(shù)中，熟悉喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)的解剖及其與周圍血管的關(guān)系，應用良好的顯微手術(shù)技術(shù)，術(shù)中用EMG監(jiān)測技術(shù)，均可對喉上、喉返神經(jīng)予以有效的保護。術(shù)中如離斷喉返神經(jīng)，可行喉返神經(jīng)-迷走神經(jīng)頸段端側(cè)吻合術(shù)，可望在遠期收到良好的效果。
(5)中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥者要抗炎治療，抗炎治療要早，療程要足夠。需選用易透過血腦屏障的抗生素。
(6)延髓血管病變視情況行手術(shù)，X刀、伽瑪?shù)兜戎委煛?/p>
(7)顱底腫瘤視情況行手術(shù)治療或立體定向放射治療。枕大孔區(qū)腫瘤，顱外段以切除為主，顱內(nèi)殘余者應行立體定向放射治療。延髓膠質(zhì)瘤屬于局限外生性者可行顯微手術(shù)切除,配合立體定向放射治療和化療。
2.對癥治療
(1)對有嚴重嗆咳者應進糊狀半流食，避免流食嗆入氣道而引發(fā)肺炎。
(2)有高顱壓癥狀者給予降顱壓治療，常用20%甘露醇、甘果糖、糖皮質(zhì)激素等。
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