踝關(guān)節(jié)融合術(shù)
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踝關(guān)節(jié)融合術(shù)
踝關(guān)節(jié)融合方法很多，顯露途徑也有不同，常用的有前側(cè)顯露與外側(cè)顯露。外側(cè)顯露比較充分，病灶清除徹底，且較安全；前側(cè)顯露較差，病灶清除不易徹底，僅用于融合
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適應(yīng)癥
1.由于關(guān)節(jié)外傷、炎癥、退行性變等原因發(fā)生對應(yīng)關(guān)節(jié)面不相稱，引起嚴(yán)重的關(guān)節(jié)功能障礙，或頑固的關(guān)節(jié)疼痛，影響工作和生活，經(jīng)非手術(shù)治療無效，又不適合用其他手術(shù)來保留關(guān)節(jié)動(dòng)度者，宜施行關(guān)節(jié)融合術(shù)。例如下肢關(guān)節(jié)內(nèi)骨折引起的嚴(yán)重?fù)p傷性關(guān)節(jié)炎，化膿性關(guān)節(jié)炎后周圍軟組織有大量瘢痕，不宜行關(guān)節(jié)成形術(shù)等手術(shù)者。
2.成人全關(guān)節(jié)結(jié)核，關(guān)節(jié)面破壞，估計(jì)不能保留關(guān)節(jié)功能，可在病灶清除的同時(shí)施行關(guān)節(jié)融合術(shù)；并有畸形者，可同時(shí)矯正畸形。
3.由于神經(jīng)病變或損傷而致肌肉癱瘓，引起關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)，影響整個(gè)肢體功能，而單純肌腱轉(zhuǎn)移又不足以維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定和恢復(fù)足夠的有效功能，固定局部關(guān)節(jié)可以改善肢體功能者，宜施行關(guān)節(jié)融合術(shù)。如脊髓前角灰質(zhì)炎后遺三角肌癱瘓，上肢不能上舉，若將肩關(guān)節(jié)固定于功能位，可借肩胛胸間的滑動(dòng)而改善上肢的功能。
4.先天或后天性脊柱畸形（如半椎體、脊柱側(cè)凸、腰椎滑脫等），為預(yù)防畸形發(fā)展，早期可施行椎板融合術(shù)，或在畸形矯正后施行?！ ?/p>
禁忌癥
除一般擇期手術(shù)的禁忌癥以外，有下列情況者也應(yīng)禁忌融合：
1.鄰近關(guān)節(jié)已有骨性強(qiáng)直者，不宜作關(guān)節(jié)融合術(shù)。如髖關(guān)節(jié)融合后，其活動(dòng)可由正常的腰椎及膝關(guān)節(jié)來代償，以適應(yīng)工作與生活活動(dòng)的需要。若下腰椎或膝關(guān)節(jié)已經(jīng)僵硬，髖關(guān)節(jié)融合將會(huì)給病人造成極大困難。
2.兩側(cè)肢體的相同關(guān)節(jié)中，一側(cè)已有強(qiáng)直者，對側(cè)不宜施行關(guān)節(jié)融合術(shù)。如髖關(guān)節(jié)兩側(cè)均融合，起、臥、行、坐均會(huì)有很大困難。
3.兒童關(guān)節(jié)軟骨豐富，關(guān)節(jié)融合不易發(fā)生骨性融合，還容易損傷骨骺，影響生長發(fā)育；同時(shí)，兒童在肢體發(fā)育階段和肌肉的持續(xù)作用下，融合了的關(guān)節(jié)可以再發(fā)生變形。因此，年齡在12歲以下的兒童，不宜施行關(guān)節(jié)融合術(shù)?！ ?/p>
術(shù)前準(zhǔn)備
1.關(guān)節(jié)融合術(shù)實(shí)際上可能包括病灶清除、關(guān)節(jié)融合、骨移植、矯正畸形等一系列手術(shù)，故是一個(gè)比較復(fù)雜的手術(shù)。所以，應(yīng)根據(jù)這些手術(shù)要求決定手術(shù)方案，全面考慮，盡量爭取一次手術(shù)、一個(gè)切口解決問題，務(wù)求以最小的代價(jià)取得最好的效果。
2.關(guān)節(jié)融合后活動(dòng)喪失，會(huì)引起病人的思想顧慮，術(shù)前應(yīng)予釋疑：融合一個(gè)影響肢體功能的關(guān)節(jié)，會(huì)改善整個(gè)肢體的功能。
3.肩、髖等大關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)融合術(shù)中出血較多，有發(fā)生休克的可能，術(shù)前應(yīng)配好一定量的血液備用。肘、膝以下關(guān)節(jié)施行手術(shù)時(shí)，應(yīng)用充氣止血帶，保持術(shù)野清晰，以利手術(shù)進(jìn)行。
4.炎性關(guān)節(jié)病變（如結(jié)核性、化膿性）應(yīng)于術(shù)前應(yīng)用抗生素或抗結(jié)核藥物，以控制感染或防止業(yè)已靜止的病灶復(fù)發(fā)。
5.如關(guān)節(jié)有軟組織攣縮，在術(shù)中畸形將不易被矯正，關(guān)節(jié)復(fù)位也會(huì)有困難，即使勉強(qiáng)復(fù)位也難以保持穩(wěn)定；如術(shù)中強(qiáng)力矯正，會(huì)引起神經(jīng)、血管等的損傷，也會(huì)引起術(shù)后肌肉的痙攣，甚至造成再脫位等并發(fā)癥。因此，術(shù)前應(yīng)先行牽引，盡量克服攣縮；并設(shè)計(jì)在術(shù)中解除攣縮的步驟?！ ?/p>
麻醉
上肢關(guān)節(jié)融合術(shù)可選用臂叢麻醉或全麻；下肢的多用腰麻或硬膜外麻醉；脊柱融合術(shù)可用硬膜外麻醉或局麻，需要時(shí)選用全麻?！ ?/p>
手術(shù)步驟、術(shù)中注意事項(xiàng)
1.體位 向健側(cè)斜臥位，與手術(shù)臺(tái)成45°角，用沙袋墊好。
2.切口、顯露 沿腓骨下段后下緣弧形切開，下端自骰骨前緣開始，上端至外踝上8cm處，拉開腓骨肌腱，骨膜下剝離腓骨（其下端的距腓、跟腓韌帶須保留），在踝上6～7cm處切斷腓骨下翻，即可顯露踝關(guān)節(jié)見圖2。
3.切除軟骨面 在骨間膜處縱行切開脛骨骨膜，骨膜下剝離脛骨下端的外側(cè)面，備承受植骨。如有病灶，應(yīng)作病灶清除，在前方應(yīng)將伸肌腱、足背動(dòng)、靜脈、神經(jīng)拉開保護(hù)后清除病灶，切除關(guān)節(jié)囊，然后將足內(nèi)翻，使踝關(guān)節(jié)脫位，繼續(xù)清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)病灶。傷口內(nèi)沖洗后，鑿除脛距關(guān)節(jié)的軟骨面。
4.腓骨嵌入移植 將腓骨的脛側(cè)面鑿或粗糙面，切除距、腓骨對應(yīng)的軟骨面，在脛骨的外側(cè)鑿一與排骨下段相應(yīng)的淺骨槽，并自其下段刮除部分小塊松質(zhì)骨，備作填充融合面的殘余間隙。然后，由專人保持踝關(guān)節(jié)于功能位（屈曲90°、中立位，注意防止內(nèi)、外翻或內(nèi)收、外展）。將腓骨復(fù)位，嵌入脛骨骨槽內(nèi)，在將踝關(guān)節(jié)上下加壓、使脛距關(guān)節(jié)面緊密接觸后，用2～3枚螺釘內(nèi)固定腓骨干于脛骨及距骨上。在關(guān)節(jié)間隙及植骨縫隙中用松質(zhì)骨填充。松開止血帶，徹底止血后逐層縫合?！ ?/p>
術(shù)后處理
術(shù)后用石膏托將踝關(guān)節(jié)固定于功能位。注意觀察趾端血運(yùn)。10～14日后拆線，改用小腿筒形石膏外固定，直至骨性愈合（一般需3個(gè)月）。
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