血液病學(xué)/慢性淋巴細(xì)胞白血病

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血液病學(xué)

白血病
- 急性白血癥
- 慢性粒細(xì)胞白血病
- 慢性淋巴細(xì)胞白血病

慢性淋巴細(xì)胞白血病（CLL）是由于淋巴細(xì)胞腫瘤樣增殖，其特點(diǎn)為成熟形態(tài)的淋巴細(xì)胞在體內(nèi)積聚使血液和骨髓中淋巴細(xì)胞增多，淋巴結(jié)、肝、脾腫大，最后累及淋巴系統(tǒng)以外的其他組織，CLL細(xì)胞呈單克隆性增殖，95％以上的慢淋為B細(xì)胞型，3-5％為T細(xì)胞型。

CLL在我國發(fā)生率較低，僅占慢性白血病的10％，日本和印度與我國相似，而歐美發(fā)病率很高，占慢性白血病的50％或更多，患者多為老年人，50歲以上占90％，男女之比為2：1。

【臨床表現(xiàn)】

一、一般癥狀

起病隱襲，進(jìn)展緩慢，腫瘤本身可引起的疲倦、乏力、消瘦等癥狀。

二、感染

由于免疫異常致免疫功能減退而發(fā)生各種感染，最常見的感染有呼吸道、皮膚、胃腸道、泌尿系、敗血癥等。

三、肝脾淋巴結(jié)腫大

淺表淋巴結(jié)腫大是慢淋最常見的體征，隨著病情的進(jìn)展，可由小變大，由少增多，由局部至全身。腫大的淋巴結(jié)表面光滑、無粘連、可活動、質(zhì)地硬、無壓痛等特點(diǎn)。腹腔淋巴結(jié)可引起腹痛，縱膈淋巴結(jié)腫大可引起咳嗽、聲啞及呼吸困難等。肝多為輕度腫大，脾腫大不如慢粒明顯。

四、皮膚損害

約10％患者可有皮膚損害，呈散在性紅色或紫紅色斑丘疹，系白血病細(xì)胞的皮膚浸潤所致。也可有非浸潤性皮膚損害，如皮膚搔癢、色素沉著、紅斑、剝脫性皮炎及帶狀皰疹。

【實(shí)驗室檢查】

一、血象

白細(xì)胞總數(shù)升高，以30－100×109／L占多數(shù)，以成熟小淋巴細(xì)胞為主，常占60－90％，有時可見少數(shù)幼稚淋巴細(xì)胞和個別原始淋巴細(xì)胞。多數(shù)病例的慢淋細(xì)胞形態(tài)和正常淋巴細(xì)胞一樣，核仁不明顯，部份病例的慢淋細(xì)胞似較正常淋巴細(xì)胞略幼稚，即染色質(zhì)略疏松，核仁較明顯，但比急淋的原始細(xì)胞小，染色質(zhì)的濃縮現(xiàn)象，仍屬成熟淋巴細(xì)胞。血片中涂抹細(xì)胞和藍(lán)狀細(xì)胞明顯增多，這是CLL血象的特征之一。紅細(xì)胞和血小板數(shù)早期正常，后期減低。5-8％的患者可出現(xiàn)免疫性溶血。

二、骨髓象

骨髓增生活躍，淋巴細(xì)胞顯著增多，占40％以上，形態(tài)基本與外周血一致，原始淋巴細(xì)胞一般不超過1－2％。細(xì)胞化學(xué)、糖原染色（PAS）部分細(xì)胞呈陰性反應(yīng)，部分呈顆粒狀陽性。中性粒細(xì)胞鹼性磷酸酶積分不一定增高，有些病例在早期甚至降低，此特征與急淋不同。

三、免疫學(xué)檢查

40－50％病例的正常免疫球蛋白減少。約5％的病例血清中出現(xiàn)單克隆球蛋白高峰，IgM型多見，可伴有高粘滯血癥和冷球蛋白血癥，抗人球蛋白試驗陽性見于20％的病例。

【診斷及鑒別診斷】

外周血成熟淋巴細(xì)胞絕對值（＞6×109／L）持續(xù)增高而無其他原因解釋者，應(yīng)高度懷疑本病，在較長時間（＞3月）觀察下仍高或繼續(xù)升高。骨髓增生明顯活躍，成熟淋巴細(xì)胞≥40％，伴有進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大，則可確診。

需與慢淋鑒別的疾病

一、淋巴瘤

慢淋后期淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)消失，與小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤不能區(qū)別。目前一般概念認(rèn)為兩者實(shí)際上是一種病的兩個方面。腫瘤細(xì)胞侵犯血液和骨髓時即為慢淋，只侵犯淋巴結(jié)而血液和骨髓未受影響者即為小淋巴細(xì)胞型淋巴瘤，淋巴瘤細(xì)胞白血病系指小淋巴細(xì)胞型淋巴瘤（分化好淋巴細(xì)胞型淋巴瘤，低度惡性非霍奇金淋巴瘤）以外的其他類型淋巴瘤的骨髓侵犯。

二、幼淋巴細(xì)胞白血病

其病程較慢淋短，臨床以巨脾、無或有輕度淋巴結(jié)腫大，白細(xì)胞總數(shù)顯著增高，以幼淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢，其細(xì)胞較慢淋細(xì)胞為大，核仁明顯，對化療反應(yīng)差等與慢淋不同。

三、毛細(xì)胞白血病

有全血細(xì)胞減少，脾大、淋巴結(jié)腫大不常見，骨髓常出現(xiàn)干抽，瘤細(xì)胞比慢淋細(xì)胞大，胞漿豐富，表面有頭發(fā)絲狀突起可與慢淋區(qū)別。

【治療】

一、臨床分期與治療關(guān)系

1981年國際CLL工作會議分期標(biāo)準(zhǔn)。

A期：無貧血和血小板減少，頸、腋下、腹股溝淋巴結(jié)、肝、脾、5個區(qū)域中累及3個以下。

B期：無貧血和血小板減少，淋巴結(jié)和肝脾受累區(qū)域≥3個。

C期：不論淋巴結(jié)，肝脾累及區(qū)域數(shù)多少，但有貧血（Hb<100g/L）和／或血小板減少（＜100×109／L）。

一般情況，A期病壽命與對照組相近，不是所有A期患者都應(yīng)接受治療，要取決于疾病發(fā)展的危險性和治療所帶來的危險性，權(quán)衡利弊。B期和C期患者治療的益處常超過危險。

二、對癥治療

CLL患者應(yīng)避免感染，如有感染應(yīng)積極治療。大劑量丙種免疫球蛋白靜脈注射能明顯減少CLL患者的細(xì)菌性感染，方法是IgG 0.4/kg每3周1次靜脈注射，共1年。免疫性溶血可用皮質(zhì)激素。脾功能亢進(jìn)者，脾切除對改善血小板減少有益。白細(xì)胞去除術(shù)（Leukopheresis）可用于血中白細(xì)胞過高患者。苯丙酸諾龍(Durabolin)可預(yù)防骨質(zhì)疏松，因患者多系老年人，且長期應(yīng)用皮質(zhì)激素。

三、化療

最常使用的藥為瘤可寧（Chlorambucil,CB348），成人劑量為6-10mg/d口服。療效不顯著可加用強(qiáng)的松，即瘤可寧6-10mg/d＋強(qiáng)的松30mg/d，1－5天，每4周重復(fù)1次，此為慢淋的標(biāo)準(zhǔn)療法，對晚期病或上述方案無效者可采用CHOP方案，即環(huán)磷酰胺 600mg iv第1日，阿霉素30mgiv第1天，長春新鹼1mg iv第1天，強(qiáng)的松40－60m/d口服第1－5天，每4周重復(fù)療程。

最近一些新藥，阿氟酸（Fludarabine）是一種主要對CLL細(xì)胞有活性的新藥，用法：25mg/m2/d×5，靜滴30分鐘。間隔3-4周重復(fù)療程。有效率50－64％，脫氧助間型霉素（Deoxycoformycin）；每2周靜注4mg/m2，對于聯(lián)合化療無效者，改用該藥有效，提示與烷化劑無交叉耐藥性。

四、放療

可用于巨大之淋巴結(jié)、巨脾的局部照射，全身小劑量照射療效有限。

五、其他試驗性治療

如干擾素、單克隆抗體、骨髓移植等。

【病程及預(yù)后】

病程長短不等，長者和一般人群壽命相同，短者不超過2年，T細(xì)胞型不超過半年。目前約60％可存活5年以上，死亡原因有免疫功能低下所致感染、出血、貧血及衰竭或因年老死于本病無關(guān)的其他并發(fā)癥。