腎盞憩室
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腎盞憩室是腎實質(zhì)內(nèi)覆蓋移行上皮細(xì)胞的囊腔，經(jīng)狹窄的通道與腎盂或腎盞相通，憩室無分泌功能，但尿液可反流入憩室內(nèi)。該病首先由Rayer于1841年描述，可為多發(fā)性，位于腎的任何部位，但腎上盞更易受累及。影像學(xué)檢查為診斷腎盞憩室的主要方法，對腎盞憩室直徑小于2.5cm的行保守治療，若并發(fā)結(jié)石、腫瘤或直徑大于2.5cm則手術(shù)治療為主。
目錄 |
腎盞憩室的病因
(一)發(fā)病原因
腎盞憩室的病因仍不清楚，兒童和成年人發(fā)病率相似，提示為胚胎學(xué)病因。在胚胎早期一些輸尿管的第3段及第4段分支形成，后又有序地退化，若其持續(xù)存在成為一個單獨的分支則可能形成腎盞憩室。
(二)發(fā)病機制
按其發(fā)生機制有先天性或獲得性的區(qū)別。大部分兒童期發(fā)現(xiàn)的本病為先天性疾病，1976年Kottasz及Hamvas提出先天性中心血管學(xué)說(congenital Vasocentric theory)。部分作者則主張是后天獲得的。一些患者的腎盞憩室可在急性上尿路感染后出現(xiàn)，提示憩室可能是小的局限性皮質(zhì)膿腫破潰入集合系統(tǒng)而形成，或為兒童期腎盂內(nèi)壓增高、尿液反流所致。Amar報道在有膀胱輸尿管反流的兒童中，腎盂腎盞憩室的發(fā)病率明顯增高，32例患有腎盂腎盞憩室的兒童中，23例有反流存在，提示憩室的形成可能是腎小盞反流的結(jié)果。其他原因包括結(jié)石梗阻、腎盞部位的感染、腎損傷、圍繞于腎小盞周圍的括約肌失弛緩癥、痙攣或功能失調(diào)。
腎盞憩室常見有2種類型。Ⅰ型憩室最常見，常位于腎盞的杯口內(nèi)，與腎小盞相連，多在腎的一極，以腎上極最為常見，通常較小，1mm至數(shù)厘米不等。偶爾也可為大憩室，此型憩室長期隨訪多無癥狀。Ⅱ型憩室與腎盂或鄰近的大腎盞相連，多位于腎的中央部位，形狀較大，且常有臨床癥狀。
腎盞憩室的癥狀
多數(shù)單純性腎盞憩室無臨床癥狀，僅在靜脈腎盂造影時偶然發(fā)現(xiàn)。當(dāng)憩室繼發(fā)感染或結(jié)石時，可出現(xiàn)腰痛、肉眼血尿、膿尿、發(fā)熱及尿頻、尿急、尿痛等表現(xiàn)。不伴結(jié)石者少有尿路感染癥狀。癥狀表現(xiàn)的嚴(yán)重程度與憩室的大小無關(guān)，一些小的腎盞憩室，也可引起明顯的腰痛?？赡芘c腎盞連接部壓力增加或引流不暢有關(guān)。由于腎盞憩室通道很窄，結(jié)石極少能通過憩室頸排入腎盞。如有排石會出現(xiàn)腎絞痛。憩室合并結(jié)石時，表面的腎實質(zhì)常形成瘢痕或萎縮。瘢痕形成常導(dǎo)致憩室通道閉合。此時，結(jié)石位于腎實質(zhì)的腔內(nèi)，與集合系統(tǒng)完全分隔。憩室通道關(guān)閉可引起急性感染和腎膿腫。腎上極膿腫常導(dǎo)致有癥狀的胸腔積液。感染也可導(dǎo)致黃色肉芽腫性腎盂腎炎。
單純性腎盞憩室因缺乏癥狀體征，其診斷需依賴影像學(xué)檢查。
腎盞憩室的診斷
腎盞憩室的檢查化驗
1.尿常規(guī) 合并感染者可有鏡下血尿、白細(xì)胞，嚴(yán)重時有肉眼血尿，需作尿細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗。
2.血常規(guī) 感染嚴(yán)重時白細(xì)胞總數(shù)和分類可增高。
在診斷中常采用分泌性尿路造影，其延遲像多可發(fā)現(xiàn)造影劑在憩室中聚集。此外逆行造影、CT、MRI有時也有一定幫助。
腎盞憩室的鑒別診斷
腎盞憩室應(yīng)與腎盞積水、破入腎盞的腎囊腫、腎腫瘤及腎結(jié)核等相鑒別。
（1）腎盞積液常由腎盞漏斗部炎癥狹窄或結(jié)石梗阻引起，造影顯示腎盞擴大、失去正常杯口狀，且位于腎盞的正常位置，而憩室則在腎皮質(zhì)區(qū);腎盞積液的漏斗部常較長，而憩室更接近集合系統(tǒng)，其鄰近的腎盞仍保持正常的外形。
（2）腎囊腫破入集合系統(tǒng)時，常出現(xiàn)與腎盞憩室相似的征象，但囊腫與集合系統(tǒng)間的通道寬大，囊壁薄而光滑。
（3）腎腫瘤主要表現(xiàn)為腎盞受壓變形、邊緣不規(guī)則，常有充盈缺損。
（4）腎結(jié)核空洞邊緣不整齊，常合并腎盞蟲蝕樣改變，結(jié)核空洞往往是多個同時存在。結(jié)合腎結(jié)核的臨床表現(xiàn)及尿內(nèi)抗酸菌檢查，則可作出鑒別。
腎臟B超和CT檢查將有助于鑒別憩室、囊腫、腫瘤和結(jié)核。
腎盞憩室的并發(fā)癥
憩室內(nèi)結(jié)石的發(fā)生率為9.5%～39%，可為鈣乳結(jié)石，Mangin等在80例患者90個憩室中，發(fā)現(xiàn)43例合并結(jié)石。
腎盞憩室的西醫(yī)治療
本癥很少需手術(shù)，有學(xué)者等對3例不需手術(shù)的患者分別隨訪14、18及60個月，均無明顯癥狀發(fā)生。引起明顯癥狀者，可根據(jù)不同情況選擇不同方法。對無癥狀或癥狀輕微的患者，可保守治療并隨訪觀察；對并發(fā)結(jié)石、腫瘤或直徑大于2.5cm的患者，應(yīng)手術(shù)治療為主。
體外沖擊波碎石
體外沖擊波碎石(external shock wave lithotrity，ESWL)， 一些學(xué)者嘗試用ESWL來處理有癥狀的腎盞憩室內(nèi)結(jié)石，所獲得的療效差異較大，單獨使用ESWL后結(jié)石的排凈率在4%～58%不等。由于憩室通道較窄，尿流沖擊作用小，妨礙了結(jié)石碎塊的排出。Streem和Yost選擇憩室內(nèi)結(jié)石的直徑小于1.5cm，并在腎盂造影中顯示有憩室通道的19例腎盞憩室患者進(jìn)行ESWL，結(jié)果結(jié)石的排凈率為58%(11例)，14例碎石前有腰痛的病人，12例(86%)碎石后癥狀消失或明顯改善。9例碎石前合并感染者，治療后6例(67%)仍存在反復(fù)感染。Jones等對未作選擇的26例憩室結(jié)石患者進(jìn)行ESWL，結(jié)石的排凈率僅為4%(1/26)，36%(9/26)癥狀消失。雖然ESWL治療憩室結(jié)石的排凈率低，但70%～80%的患者治療后癥狀緩解，因此，在某種條件下ESWL可作為治療憩室的適宜方法。由于并發(fā)癥少而又屬非創(chuàng)傷性，ESWL對上、中組腎盞憩室結(jié)石的治療應(yīng)是首選的，尤其能夠使反復(fù)發(fā)作性疼痛消失。如果ESWL后仍存在癥狀，觀察3個月腎盞憩室結(jié)石仍與ESWL前一樣，應(yīng)考慮手術(shù)。
經(jīng)皮腎鏡取石
經(jīng)皮腎鏡取石(Percutaneous cystoscope nephrolithotomy，PCN) 對反復(fù)感染的病人，徹底清除結(jié)石是相當(dāng)重要的。除ESWL外，損傷較小的治療方法是PCN。Hulbert于1986年首先應(yīng)用PCN治療10例腎盞憩室結(jié)石并獲得成功。Hulbert認(rèn)為最好的方法是在影像學(xué)引導(dǎo)下，直接穿刺憩室，將腎實質(zhì)擴張形成一通道，并使憩室壁及其上皮受到損傷，以致在拔除腎造瘺管后憩室會完全閉塞，用此方法處理7例，5例憩室閉塞。如果憩室表面的腎實質(zhì)較厚，則需擴張憩室通道。置一腎造瘺管3～4周，使憩室通道開放，防止狹窄或結(jié)石復(fù)發(fā)。憩室表面的腎實質(zhì)較薄時，宜將憩室頂部切除，并電灼憩室頸及其內(nèi)壁，以促使肉芽生長及憩室腔閉合。使用PCN技術(shù)結(jié)石的排凈率遠(yuǎn)高于ESWL，大多數(shù)學(xué)者報道排凈率大于80%。Bellman等報道結(jié)石的排凈率高達(dá)95%(18/19)，同時80%以上病人的感染和其他癥狀均得到治愈。很多作者均未提及憩室穿刺和擴張所致的嚴(yán)重并發(fā)癥。PCN技術(shù)處理腎后方的憩室較為容易或安全，而處理腎前方的憩室時，可能引起腎實質(zhì)損傷和嚴(yán)重出血。上組腎盞憩室需經(jīng)肋間途徑穿刺，易損傷胸膜。Kriegmair等報道13例中，2例術(shù)中大出血而行開放手術(shù)。因此，使用PCN技術(shù)治療腎盞憩室結(jié)石，需有豐富的經(jīng)皮腎內(nèi)窺鏡技術(shù)經(jīng)驗。行PCN的指征是：①須能經(jīng)腎實質(zhì)的短途徑穿刺到達(dá)有結(jié)石的同軸腎盞頸;②肋間穿刺，能確保無胸膜損傷。如達(dá)不到以上條件，則一開始便行手術(shù)治療。
腹腔鏡
近年來腹腔鏡技術(shù)已被用于處理復(fù)雜的腎盞憩室結(jié)石。在這些病例報道中，憩室多位于腎前方或下極并突出腎表面。術(shù)中切除憩室頂部并關(guān)閉憩室開口，憩室囊壁進(jìn)行電灼。手術(shù)的重要步驟是術(shù)前插一輸尿管導(dǎo)管入腎盂，通過導(dǎo)管注射亞甲藍(lán)液，觀察從集合系統(tǒng)通向憩室的漏口，以便在術(shù)中閉合漏口。如果該通道仍然存在，術(shù)后可能會出現(xiàn)漏道。至今為止所報道的病例均取得良好的效果，無任何并發(fā)癥。除手術(shù)、ESWL和PCN外，腹腔鏡提供了一種治療腎盞憩室結(jié)石良好的途徑。
開放手術(shù)
大多數(shù)學(xué)者仍贊同使用開放性手術(shù)治療腎盞憩室，尤其對需徹底取凈憩室內(nèi)結(jié)石的病人。手術(shù)的方法很多，包括憩室去頂術(shù)、腎楔形切除術(shù)、腎部分切除術(shù)及腎切除術(shù)。對上、下兩極較大的腎盞憩室，腎實質(zhì)有明顯損害者，可行腎極或腎部分切除。如腎盞憩室內(nèi)不能排除腫瘤或巨大的腎盞憩室，造成腎功能嚴(yán)重受損時作腎切除術(shù)。Wuhsohn主張憩室去頂術(shù)，該方法較為簡單，在辨認(rèn)出憩室頂部后將其切除，創(chuàng)緣用可吸收縫線連續(xù)縫合止血，電灼憩室開口部及囊壁，并關(guān)閉憩室頸。估計術(shù)中難以看到憩室開口位置者，術(shù)前作輸尿管插管，術(shù)中注射亞甲藍(lán)，有助于尋找憩室開口。囊腔用帶蒂的腎周脂肪或大網(wǎng)膜填塞。如術(shù)中未找到腎盞憩室通道開口，必須確保腎盂腎盞引流通暢，以防術(shù)后出現(xiàn)尿漏或憩室復(fù)發(fā)。該術(shù)式對腎實質(zhì)的損傷小，而且較為安全、有效。應(yīng)注意合并膀胱輸尿管反流者可行抗反流術(shù)。
參看
膀胱憩室 膀胱結(jié)石 尿道結(jié)石 腎結(jié)石 尿石癥
參考文獻(xiàn)
- 劉星明等.腎盞憩室的診斷和治療（附68例報告）
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