肛區(qū)
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肛區(qū)又稱肛門三角,該區(qū)有肛管及坐骨直腸窩等。
(一)肛管
肛管anal canal 長約4cm,上續(xù)直腸,向后下繞尾骨尖綞肛門。
1、內(nèi)面觀 肛管內(nèi)有6~10條縱向的粘膜皺襞,稱肛柱anal columns。平肛柱上端的環(huán)形線,即肛直腸線。相鄰肛柱下端之間呈半月形的粘膜皺襞,稱肛瓣anal valves。肛瓣與相鄰肛柱下端圍成的小隱窩,稱肛竇anal sinuses。肛竇開口向上,竇內(nèi)常有糞屑,感染后易致肛竇炎,嚴(yán)重者可形成肛瘺或坐骨直腸窩膿腫等。
通過肛柱下端及肛瓣的邊緣連成鋸齒狀的環(huán)形線,稱齒狀線dentate line或肛皮線anocutaneous line。此線上、下覆蓋的上皮、血液供應(yīng)、淋巴引流以及神經(jīng)分布完全不同(表1),臨床上有實(shí)用意義。
表1 齒狀線上、下結(jié)構(gòu)的區(qū)別
齒狀線以上
齒狀線以下
上皮
直腸上、下動(dòng)脈
陰部內(nèi)靜脈(屬下腔靜脈系)
淋巴引流
神經(jīng)分布
內(nèi)臟神經(jīng)(痛覺不敏銳)
軀體神經(jīng)(痛覺敏銳)
齒狀線稍下方有一呈環(huán)狀隆起的光滑區(qū),稱肛梳anal pecten(即痔環(huán)),因其上皮深面含有靜脈叢,故活體上呈淺藍(lán)色。肛梳的下緣為一條略呈波流形的線,稱白線white lind(或Hilton線)距肛門約1.5cm。臨床檢查時(shí)可觸到的淺溝即白線,亦稱括約肌間溝,為肛門內(nèi)、外括約肌的交界處。
肛管粘膜及皮下的靜脈吻合成叢,可因血流不暢而淤積,以致曲張成痔。位于齒狀線以上者為內(nèi)痔,位于齒狀線以下者為外痔,基跨越齒狀線上、下者為混合痔。
2、肛門 肛門anus為肛管末端的開口,相當(dāng)于尾骨尖下方4cm處,通常呈矢狀位縱裂。由于肛門括約肌的緊縮,肛周的皮膚形成輻射狀的皺褶,內(nèi)含汗腺和皮脂腺。
3、肛門括約肌 位于肛管周圍,包括肛門內(nèi)括約肌與肛門外括約肌(圖1)。
圖1 肛門括約肌及肛直腸環(huán)
(1)肛門內(nèi)括約肌sphincter ani internus:為直腸壁的環(huán)行肌層在肛管處明顯增厚形成,屬于不隨意肌。僅有協(xié)助排便的作用,無括約肛門的功能。
(2)肛門外括約肌sphincter ani externus:為環(huán)繞肛門內(nèi)括約肌周圍的橫紋肌,按其纖維所在位置,又可分為皮下部、淺部及深部。
1)皮下部:位于肛管下端皮下,肌束呈環(huán)形,前方附著于會(huì)陰中心腱,后方附著于肛門下端皮下肛尾韌帶。手術(shù)損傷或需要切斷此部時(shí),不致引起大便失禁。
2)淺部:位于皮下部深面,肌束圍成橢圓形,前方附著會(huì)陰中心腱,后方附著于尾骨下部及肛尾韌帶。
3)深部:位于淺部上方,環(huán)繞肛門內(nèi)括約肌與直腸壁縱行肌層的外面。其深部的肌纖維與恥骨直腸肌相融合,形成較厚的環(huán)行肌束,前方有許多肌纖維互相交織,并與會(huì)陰淺橫肌相接,在女性更為顯著。后方的肌纖維多附著于肛尾韌帶。
由肛門外括約肌的淺、深部,恥骨直腸肌,肛門內(nèi)括約肌以及直腸壁縱行肌層的下部等,在肛管與直腸移行處的外圍,共同構(gòu)成的強(qiáng)大肌環(huán),稱肛直腸環(huán)anorectal ring。此環(huán)對(duì)括約肛門有重要作用,手術(shù)時(shí)若不慎被切斷,可引起大便失禁。
(二)坐骨直腸窩
1、位置與組成 坐骨直腸窩ischiorectal fossa位于肛管兩側(cè),略似尖朝上方,底向下的錐形腔隙(圖2)。其內(nèi)側(cè)壁的下部為肛門外括約肌,上部為肛提肌、尾骨肌及覆蓋它們的盆膈下筋膜;外側(cè)壁的下部為坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)面,上部為閉孔內(nèi)肌、閉孔筋膜及深會(huì)陰筋膜;前壁為會(huì)陰淺橫肌及尿生殖膈;后壁為臀大肌下緣及共筋膜和深部的骶結(jié)節(jié)韌帶。窩尖由盆膈下筋膜與閉孔筋膜匯合而成,窩底為肛門兩則的淺筋膜及皮膚。坐骨直腸窩向前延伸至肛的是肌與尿生殖膈之間,形成前隱窩;向后延伸至臀大肌、骶結(jié)節(jié)韌帶及與尾骨肌之間,形成后隱窩。坐骨直腸窩內(nèi)除血管、淋巴管、淋巴結(jié)及神經(jīng)外,尚有大量的脂肪組織,稱坐骨直腸窩脂體。排便時(shí)利于肛管擴(kuò)張,并具有彈性墊的作用。窩內(nèi)脂肪的血供欠佳,又鄰直腸和肛管,是污染較多的部位,感染時(shí)容易形成膿腫或瘺管。
2、血管、淋巴及神經(jīng) 陰部內(nèi)動(dòng)脈常與臀下動(dòng)脈共干,起自髂內(nèi)動(dòng)脈前干,經(jīng)梨狀肌下孔出盆后,繞過坐骨棘后面,穿坐骨小孔至坐骨直腸窩。主干沿此窩的外側(cè)壁前行,進(jìn)入陰部管pudendal canal(為閉孔筋膜與淺會(huì)陰筋膜共同圍成的管狀裂隙,又稱Alcock管)。陰部內(nèi)動(dòng)脈在管內(nèi)分出2~3支肛動(dòng)脈,穿筋膜向內(nèi)橫過坐骨直腸窩脂體,分布于肛門周圍諸肌和皮膚。陰部內(nèi)動(dòng)脈行至陰部管前端時(shí),即分為會(huì)陰動(dòng)脈和陰莖動(dòng)脈(女性為陰蒂動(dòng)脈)兩支進(jìn)入尿生殖區(qū)。會(huì)陰動(dòng)脈分布于會(huì)陰肌及陰囊或大陰唇;陰莖(蒂)背動(dòng)脈和陰莖(蒂)深動(dòng)脈,分布于陰莖或陰蒂。
陰部內(nèi)靜脈及其屬支均與同名動(dòng)脈伴行,肛靜脈與直腸上、下靜脈之間有廣泛吻合,陰部內(nèi)靜脈匯入髂內(nèi)靜脈。
坐骨直腸窩的淋巴結(jié)收納齒狀線以上的部分淋巴,其輸出管隨肛動(dòng)、靜脈注入髂內(nèi)淋巴結(jié);部分淋巴管經(jīng)會(huì)陰注入腹股溝淺淋巴結(jié)。
陰部神經(jīng)由骶叢發(fā)出,與陰部內(nèi)血管伴行,共同繞過會(huì)骨棘經(jīng)坐骨小孔至坐骨直腸窩,向前進(jìn)入陰部管。在管內(nèi)發(fā)出肛神經(jīng),分布于肛提肌、肛門外括約肌、肛管下部及肛周皮膚等。主干行至陰部管前端時(shí),即分為會(huì)陰神經(jīng)及陰莖背神經(jīng)(女性為陰蒂背神經(jīng)),向前進(jìn)入尿生殖區(qū),其分支、分布與動(dòng)脈相同。由于陰部神經(jīng)在行程中繞坐骨棘,故會(huì)陰手術(shù)時(shí),常將麻藥由坐骨結(jié)節(jié)與肛門連線的中點(diǎn)經(jīng)皮刺向坐骨棘下方,以進(jìn)行陰部神經(jīng)阻滯。
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