老年性精神障礙

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老年性精神障礙(senile mental disorders)，起病于老年期（通常65歲以上）的慢性進行性智力減退。又稱老年性癡呆。病理改變主要為大腦萎縮和神經(jīng)細胞退變；病因未明，故又稱為原發(fā)退變性癡呆。

在正常情況下，30歲以上的人，隨著年齡的增長，腦的重量會有所減輕;到70歲左右可減輕約5％。進入老年以后，正常人的軀體和心理功能都可出現(xiàn)一系列相應(yīng)的改變，如須發(fā)斑白、皮膚皺縮和色素沉著、老視、近記憶減退、行動遲緩，以及某些性格改變等。這些老年性變化與老年性癡呆不同，屬生理性衰老而非病理過程。

1907年德國醫(yī)師阿爾茨海默報告，一例51歲的婦女具有特征性神經(jīng)病理改變和進行性癡呆。這種病例后來命名為阿爾茨海默氏病，作為老年前期癡呆的一種特殊類型。但后來發(fā)現(xiàn)，大量發(fā)生于老年期和老年前期（40～65歲）的原發(fā)性癡呆，其臨床癥狀和神經(jīng)病理改變并無顯著不同，因此到了1970年代，有這類病理改變的老年期和老年前期癡呆都歸入阿爾茨海默氏病一類。而老年期者特稱阿爾茨海默氏病老年型。

與阿爾茨海默氏病臨床癥狀相似的，還有A.皮克于1892年首先描述的另一類伴有腦萎縮的進行性癡呆，后稱皮克氏病。本病罕見，其發(fā)病高峰年齡為50～60歲，主要神經(jīng)病理改變位于額葉和顳葉。現(xiàn)已查明，該病屬常染色體單基因顯性遺傳，為另一獨立疾病單元。

老年期常見的另一類精神障礙為腦血管病性癡呆；包括多發(fā)梗塞性癡呆和繼發(fā)于急性腦血管意外的癡呆。其起病過程、臨床特征及病程與阿爾茨海默氏病不同，主要由動脈硬化或高血壓性腦血管病導致多次腦梗塞所致。這類病變可與阿爾茨海默氏病并存。

老年性精神障礙的發(fā)病與居民中老年人口的增加密切相關(guān)。英美等國在20世紀初65歲以上老年人僅占居民的4～5％，到1980年代這一比例已上升到10～15％?；祭夏晷跃裾系K者顯著增多。英國統(tǒng)計65歲以上的老年人中嚴重癡呆者占5.6％，而美國則將近6％。癡呆的老年人中，半數(shù)以上為阿爾茨海默氏病，近1/4為腦血管病性癡呆，余下的1/4病例中，有一半為阿爾茨海默氏病與腦血管病變的混合型，其余部分可能是多種原因的腦部病變所致的癡呆。中國1982年全國12個地區(qū)抽樣調(diào)查，65歲以上老年人占總調(diào)查人口的5.6％，而老年性精神障礙的患病率為3.75‰。本病患者女性多于男性，農(nóng)村多于城市，其患病率隨年齡增加而升高。

阿爾茨海默氏病

病因未明，曾有人提出以下幾種可能:①遺傳因素，特別是與第21號染色體異常有關(guān)；②大腦皮質(zhì)和海馬中合成乙酰膽堿的膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶活性顯著減低；③具有神經(jīng)毒性作用的鋁在本病患者腦內(nèi)含量增高；④自身免疫作用；⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢病毒感染。但這些說法均有待進一步研究證實。

阿爾茨海默氏病的病理變化主要為：腦萎縮，以頂葉和顳葉最顯著，特別是海馬損害最重；有腦溝增寬和腦室擴大。顯微鏡下可見腦皮質(zhì)神經(jīng)細胞減少，星狀細胞增生，嗜銀染色可見老年斑和神經(jīng)元纖維纏結(jié)。這是本病的特征性改變。前者的中心部分為淀粉樣物質(zhì)（一種異常蛋白質(zhì)）沉著，周圍是變性的星狀細胞。后者則由成對的神經(jīng)元纖維結(jié)成雙螺旋。有時還可見到顆?？张葑冃?。腦組織中老年斑的數(shù)目與患者認知障礙的嚴重程度常呈平行關(guān)系。一般認為，腦細胞變性可導致葡萄糖利用率下降和局部腦血流量減少；特別是產(chǎn)生乙酰膽堿的隔區(qū)和視丘下部的神經(jīng)核退變，可使膽堿能神經(jīng)傳導受到嚴重損害而致腦功能減退。

本病一般起病緩慢。最初表現(xiàn)健忘，尤其是近事遺忘；癥狀輕微，往往不引起他人注意。但可合并其他軀體疾病而突然加劇，出現(xiàn)急性意識障礙(稱老年性譫妄)。本病早期人格改變頗突出，患者變得固執(zhí)、自私、多疑、言語啰嗦、不愛整潔，或懶散退縮，或放蕩不羈?？沙霈F(xiàn)抑郁、欣快、淡漠或情緒不穩(wěn)?？捎衅瑪嗟?a href="/w/%E5%B9%BB%E8%A7%89" title="幻覺">幻覺或妄想。妒忌妄想可為其早期表現(xiàn)之一；亦可有疑病、貧窮、夸大或被迫害等妄想。患者睡眠不好，常夜間起床活動。其記憶障礙和智能障礙進行性加劇，可有記憶錯構(gòu)或虛構(gòu)，并發(fā)展為全面癡呆?；颊呃斫?、判斷、計算等智能活動顯著減退，發(fā)音含糊，言語雜亂，情感幼稚，行為荒誕，進食無度，常收集廢品當作珍寶，出門即迷失方向。晚期多臥床不起，喃喃自語，雙手無目的地摸索，大小便失禁，終而死于感染或衰竭。病程呈進行性發(fā)展，起病后平均4～5年死亡；亦有發(fā)展更快或長達10年者。出現(xiàn)頂葉癥狀的病例，則預(yù)后較差。

診斷主要依據(jù)為起病于65歲以后；進行性智力減退；根據(jù)病史和檢查結(jié)果，已排除可能引起癡呆的其他特異性原因；疾病初期無腦卒中樣突然發(fā)作或神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害體征。腦電圖檢查可有彌散性慢波，但無特異性改變。計算機斷層掃描（CT）可見腦室擴大和腦溝增寬，第三腦室擴大尤為重要。

皮克氏病

起病于65歲以前的阿爾茨海默氏病屬老年前期癡呆，常需與皮克氏病鑒別。皮克氏病的腦萎縮主要位于額葉和顳葉，神經(jīng)細胞呈氣球樣腫脹，尼氏體可消失，有嗜銀染色的包涵體，形狀不規(guī)則，把核推向邊緣。大部分病例無明顯的老年斑和神經(jīng)元纖維纏結(jié)。本病可發(fā)生于成年任何時期，而以50～60歲最多;女性亦多于男性。其臨床特征是，以人格改變、欣快、抑制力減弱等額葉損害癥狀最早出現(xiàn)，而記憶障礙發(fā)生較遲。早期即可有大小便失禁。言語困難、失用、領(lǐng)悟不能等頂葉癥狀和錐體外系癥狀則少見。氣腦造影或CT檢查可見到額葉和顳葉局限性萎縮，但這不能作為鑒別診斷的可靠依據(jù)。確診常需依賴神經(jīng)病理檢查。

腦血管病性癡呆

起病較急；男性略多于女性；常發(fā)生于腦血管意外之后；既往可有高血壓或暫時腦缺血發(fā)作史。后者表現(xiàn)為短暫的意識障礙，一過性輕癱或視力障礙。情緒障礙常最先出現(xiàn)，表現(xiàn)為心境抑郁，易激惹，情緒失禁或情緒不穩(wěn)。部分患者可有人格改變，偏執(zhí)或自我中心很突出。繼后始出現(xiàn)記憶和智能障礙。夜間可有意識模糊發(fā)作。體格檢查可發(fā)現(xiàn)高血壓、橈動脈或視網(wǎng)膜動脈硬化證據(jù)，以及局灶性神經(jīng)損害體征。病程呈階梯性或波動性發(fā)展，可有間隔數(shù)月的部分緩解期。自知力和人格相對保持完整。某些病例需通過計算機斷層腦掃描或神經(jīng)病理檢查才能最后確診。約12％的阿爾茨海默氏病例同時有多發(fā)梗塞性癡呆合并存在；此時應(yīng)同時下兩種病的診斷。

老年性癡呆的鑒別診斷

老年性癡呆還應(yīng)與老年抑郁癥性假性癡呆鑒別。老年抑郁癥的某些表現(xiàn)與器質(zhì)性癡呆很相似。在情緒低落的基礎(chǔ)上，呈現(xiàn)精神運動性遲鈍，對環(huán)境興趣減少，注意不集中，有明顯近記憶減退。由于衰老，患者體重減輕，行為懶散，生活不能自理，步行時戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢，跨步艱難，給人以強烈的癡呆印象?；颊叨嘣V述其軀體不適，而忽略其情感體驗，容易導致誤診。一般情況睛，內(nèi)源性抑郁癥起病較急，病程較短，仔細詢問病史常能發(fā)現(xiàn)明顯的抑郁癥狀，患者有痛苦的內(nèi)心體驗，而無記憶和智能的顯著衰退。有情感障礙的家族史，以及抗抑郁治療有效，對抑郁癥的診斷很有幫助。

此外，正常壓力腦積水、額葉腫瘤、麻痹癡呆、B族維生素缺乏、癥狀隱蔽的腦梗塞等器質(zhì)性癡呆也應(yīng)通過仔細詢問病史和相應(yīng)的實驗檢查，加以排除。若無顱內(nèi)占位病變或顱壓增高，腦脊液應(yīng)列入常規(guī)檢查；腦超聲波，腦電圖均有利于發(fā)現(xiàn)局灶性病變。在無CT檢查條件時，放射性核素腦掃描，氣腦造影，腦血管造影，仍可對診斷和鑒別診斷提供重要幫助。