拇外翻
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拇趾向足的外側(cè)過度傾斜稱為拇外翻(hallux valgus)。畸形形成后，難以自行矯形，局部疼痛逐漸加重，步行困難。
目錄 |
拇外翻的病因
(一)發(fā)病原因
1.遺傳 拇外翻畸形的發(fā)生與先天性因素有關(guān)，約一半病例有遺傳因素。Lake認(rèn)為第1跖骨內(nèi)翻是畸形的主要原因。臨床所見不少患者第1楔骨呈內(nèi)側(cè)窄的楔形，致使跖趾關(guān)節(jié)向內(nèi)傾斜。但在筆者一組76只足拇外翻中，僅9只足的第1跖骨內(nèi)翻超過12°。按Carr的標(biāo)準(zhǔn)，第1、2跖骨夾角為9°，超過此標(biāo)準(zhǔn)者也僅一小部分，可見跖內(nèi)翻不是先天的。此76足中有11只于McBride術(shù)后，第1、2跖骨夾角減少2°～4°，顯然是拇外翻糾正后，拇伸肌、拇屈肌的弓弦狀作用減少，以及內(nèi)收肌移至第1跖骨的影響。同時(shí)，拇外翻后，肌肉的弓弦狀作用，必產(chǎn)生推跖骨向內(nèi)翻的力量。
2.穿高跟尖頭鞋 是拇外翻形成的主要因素之一，尖頭鞋的前部為三角形，高跟站立時(shí)，足前部被塞入一窄小的三角形區(qū)域內(nèi)，堅(jiān)硬的鞋面迫使拇趾外翻并略外旋，小趾內(nèi)翻略內(nèi)旋，中間3趾近端趾間關(guān)節(jié)強(qiáng)度屈曲，跖趾關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)端趾間關(guān)節(jié)過度伸直。
3.各種炎癥 尤其是類風(fēng)濕，常因關(guān)節(jié)破壞形成向外半脫位，呈拇外翻畸形。
(二)發(fā)病機(jī)制
由于拇長伸肌、拇長屈肌和拇收肌緊張牽拉，拇趾沿其長軸外旋外翻趾甲向中線，并繼續(xù)加重。在內(nèi)側(cè)拇展肌和拇短屈肌內(nèi)側(cè)頭及其內(nèi)籽骨向外移位，失去外展作用，進(jìn)而在外側(cè)的拇收肌與拇短屈肌外側(cè)頭攣縮，外側(cè)關(guān)節(jié)囊攣縮并增厚，拇趾向外半脫位，外側(cè)籽骨變大，移于第1、2跖骨頭之間，拇趾外翻推動(dòng)第1跖骨內(nèi)翻，使足橫弓加寬，至跖骨頭內(nèi)側(cè)被鞋幫擠壓摩擦，發(fā)生拇囊炎，疼痛，進(jìn)而第1跖骨頭變大，形成向內(nèi)側(cè)突出的骨贅。由于拇收肌緊張勞損，足橫弓變平，第2、3跖骨頭向跖側(cè)端塌陷，負(fù)重、摩擦致該處皮膚增厚形成胼胝。拇趾向外翻、擠壓第2趾，占據(jù)2趾之位置，將2趾抬起與拇趾重疊，使2趾跖趾關(guān)節(jié)過伸，近端趾間關(guān)節(jié)屈曲，成為錘狀趾，突出于拇趾與第3趾背側(cè)，近端趾間關(guān)節(jié)背側(cè)受鞋面摩擦、擠壓，亦產(chǎn)生胼胝疼痛(圖1)。
拇跖趾關(guān)節(jié)處于半脫位的位置，在長時(shí)間不正常應(yīng)力的作用下，逐漸出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)間隙變窄，骨質(zhì)變硬，更為疼痛。
拇外翻的病理改變歸納為：①拇外翻，跖趾關(guān)節(jié)半脫位;②第1跖內(nèi)翻、拇囊炎;③第2、3跖骨頭處胼胝;④第2趾呈錘狀趾;⑤第1跖趾關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。
拇外翻的癥狀
1.臨床表現(xiàn) 好發(fā)于成年人，有遺傳因素者，青年時(shí)即可發(fā)生，老年時(shí)，由于足內(nèi)收力減弱，拇外翻常可加重。女性多于男性。
拇 外翻癥狀最多為拇囊炎，疼痛，正常人拇趾長軸與第1跖骨長軸形成夾角，外形測量為15°～25°，稱為生理性拇外翻角。傾斜到什么程度才為拇外翻，并無固定標(biāo)準(zhǔn)。在臨床上應(yīng)以拇外翻超過25°，擠壓第2趾，第1跖骨頭處有拇囊炎疼痛者，才可診斷為拇外翻。疼痛是主要的癥狀，也是治療的主要依據(jù)。疼痛主要來自第1跖骨頭內(nèi)側(cè)，步行時(shí)疼痛加重，有些患者第2、3跖骨跖面的胼胝疼痛。值得注意的是畸形與疼痛并不成正比，有的畸形很明顯，但不痛，再者第2、3趾錘狀趾及其胼胝痛，也是重要體征。
2.分期 按照臨床表現(xiàn)、X線片改變與治療選擇不同，將拇外翻分為3期。
(1)早期(半脫位前期)：拇趾輕度外翻畸形，拇囊炎輕微，疼痛不重，X線片顯示拇跖趾關(guān)節(jié)向外半脫位，不合并錘狀趾，此期可手法搬正，非手術(shù)治療。
(2)中期(半脫位期)：拇趾明顯外翻畸形，拇囊炎疼痛較重，X線片可見拇趾近節(jié)基底，自跖骨頭向外側(cè)半脫位，因拇趾向外擠壓第2趾，該趾可發(fā)生錘狀趾畸形，以致跖骨頭下陷，并發(fā)跖骨頭部胼胝，此期手法雖可搬正，但不能鞏固。對(duì)于30～50歲婦女，跖趾關(guān)節(jié)外翻角在15°～25°之間，跖骨間角<12°，趾間關(guān)節(jié)角<15°，跖趾關(guān)節(jié)無退行性變，非手術(shù)治療無效者，適于McBride等軟組織手術(shù)。
(3)晚期(骨關(guān)節(jié)炎期)：除拇囊炎疼痛外，跖趾關(guān)節(jié)腫脹疼痛，X線片可見跖趾關(guān)節(jié)有骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，此期手術(shù)治療適于骨與軟組織聯(lián)合手術(shù)。
拇趾外翻大于正常角度，X線片上拇跖趾關(guān)節(jié)半脫位與第1跖骨頭內(nèi)側(cè)拇囊炎。第1跖骨內(nèi)翻，錘狀趾及胼胝，并非每例所必有。在早期拇趾可被動(dòng)搬至正常位置，后期因關(guān)節(jié)囊與肌肉攣縮，則不能被動(dòng)搬回到正常位。并發(fā)拇跖趾骨關(guān)節(jié)炎時(shí)已為晚期。
拇外翻的診斷
拇外翻的檢查化驗(yàn)
X線表現(xiàn)包括拇跖趾關(guān)節(jié)向外側(cè)半脫位，拇趾向中線移位，第1跖骨頭內(nèi)側(cè)骨突出及硬化，籽骨向外側(cè)移位。第1跖骨內(nèi)翻，第1、2跖骨夾角>9°。晚期，第1跖趾關(guān)節(jié)發(fā)生退化性變，關(guān)節(jié)間隙變窄及關(guān)節(jié)周緣有骨贅。
拇外翻的并發(fā)癥
拇外翻矯形不論何種術(shù)式，都可發(fā)生畸形復(fù)發(fā)。
1.原因
(1)軟組織手術(shù)矯正時(shí)，內(nèi)收肌切斷松解不足。
(2)軟組織手術(shù)，跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)滑囊瓣和拇收肌腱的縫線脫落或沒有按要求將拇趾固定于正確位置(內(nèi)翻5°)上。
(3)Keller術(shù)后沒有用克氏針固定拇趾與跖骨或固定時(shí)間短。
2.處理方法
(1)軟組織矯正術(shù)后畸形復(fù)發(fā)，可再次行軟組織手術(shù)，術(shù)后將拇趾固定在內(nèi)翻5°位6周，或做第1跖趾關(guān)節(jié)固定術(shù)或做Keller手術(shù)。
(2)Keller手術(shù)后有畸形復(fù)發(fā)傾向者，繼續(xù)用夜間矯形托固定6～8周。
拇外翻的預(yù)防和治療方法
(一)治療
1.非手術(shù)療法 早期病變，疼痛較輕者，可采用非手術(shù)療法，包括穿著前部寬大的跟高不超過2.5cm的鞋、按摩、搬動(dòng)拇趾向足內(nèi)側(cè)，在沙土上赤足行走，鍛煉足肌，熱敷，休息等。體操矯正拇外翻也有一定療效，即在兩側(cè)第1趾上套橡皮帶做左右相反方向牽引動(dòng)作，2次/d，每次～10min(圖2)。
設(shè)法減輕對(duì)骨突的壓力和摩擦，也是行之有效的方法，例如在骨突周圍放一軟的墊圈，如果疼痛局限于拇囊炎或跖趾關(guān)節(jié)，可行痛部穿刺排液，局部注入類固醇劑。
2.手術(shù)治療 手術(shù)治療的目的主要是減輕疼痛，糾正畸形，適用于中晚期病人。有些拇外翻畸形很嚴(yán)重，但并不痛，則不需手術(shù)治療。
手術(shù)方法已報(bào)道的有200多種，可歸納為5類：①軟組織手術(shù)：主要將拇收肌在近節(jié)趾骨的止點(diǎn)切斷，移位于第1跖骨頭的腓側(cè)，以McBride手術(shù)為代表;②骨切除術(shù)：切除部分骨骼，使攣縮的軟組織松弛，解除癥狀常用的有Mayo手術(shù)和Keller手術(shù);③矯正第1跖骨內(nèi)翻截骨術(shù)，或同時(shí)施行軟組織手術(shù)和(或)骨切除術(shù);④第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù);⑤小切口手術(shù)。
各種手術(shù)包括的主要操作有：①矯正拇趾近節(jié)趾骨外翻畸形;②切除第1跖骨頭的骨贅，必要時(shí)切除滑囊;③矯正第1跖骨內(nèi)翻畸形;④矯正緊張的拇長伸肌腱;⑤矯正前足的其他畸形，如錘狀趾等，介紹幾種常用的術(shù)式：
(1)第1跖骨頭骨贅切除術(shù)(Mayo手術(shù))：
①適應(yīng)證：拇囊炎明顯而跖骨間角和拇外翻畸形不嚴(yán)重，疼痛局限于第1跖骨頭內(nèi)側(cè)拇囊炎年輕者。
②手術(shù)要點(diǎn)：
A.在第1跖趾關(guān)節(jié)背面沿拇長伸肌腱內(nèi)側(cè)做突向背側(cè)的弧形切口，其部位應(yīng)避開被鞋幫壓迫摩擦之處。將拇背脛側(cè)皮神經(jīng)以及與之伴行的靜脈牽向外側(cè)，在拇囊炎背緣將關(guān)節(jié)囊弧形切開，滑囊關(guān)節(jié)囊瓣向遠(yuǎn)側(cè)翻開，顯露出跖骨頭的唇樣增生骨，使拇趾向腓側(cè)半脫位，自脛側(cè)關(guān)節(jié)軟骨溝處向近側(cè)切除，跖骨頭內(nèi)側(cè)的骨贅修平，向近側(cè)拉緊滑囊關(guān)節(jié)囊筋膜瓣，使拇趾與跖骨干長軸平行一致，糾正外翻，與近側(cè)骨膜縫合，但切勿內(nèi)翻縫合。
B.加壓包扎，固定跖趾關(guān)節(jié)于內(nèi)翻5°位，術(shù)后3周開始活動(dòng)患趾關(guān)節(jié)。
單純Mayo手術(shù)由于僅除去拇外翻多種病理改變中的一個(gè)，對(duì)有些病理變化復(fù)雜的病例，效果不能鞏固，易于復(fù)發(fā)，應(yīng)慎用。
陸裕樸等對(duì)拇外翻不太嚴(yán)重者，采用切斷拇收肌，切除第1跖骨頭內(nèi)側(cè)滑囊及骨贅和內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊腱膜瓣重疊縫合術(shù)，即拇收肌切斷加Mayo手術(shù)。治療50余例，獲得良好效果。
(2)改良McBride手術(shù)：
①適應(yīng)證：青年及中年，畸形不嚴(yán)重，第1跖骨較短，而無拇趾跖趾關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的拇外翻患者，此手術(shù)包括：拇收肌自近節(jié)趾骨的止點(diǎn)向第1跖骨頭外側(cè)移位，外側(cè)關(guān)節(jié)囊切開，拇囊炎骨突切除及內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮。
②手術(shù)要點(diǎn)：
A.在第1、2趾間背側(cè)偏拇趾做5cm縱切口，向近延伸達(dá)跖骨頭間，將拇趾背腓側(cè)皮神經(jīng)及靜脈牽向脛側(cè)，沿拇跖趾關(guān)節(jié)囊腓側(cè)向深部分離，切斷跖橫韌帶，將拇收肌的橫頭及斜頭從近節(jié)趾骨基底及外側(cè)籽骨上切下，向近側(cè)鈍性分離，用粗絲線縫合末端，留長線備用。將肥厚的外側(cè)關(guān)節(jié)囊沿關(guān)節(jié)線自背側(cè)中線至跖側(cè)切開，使拇趾可向內(nèi)移。
B.在內(nèi)側(cè)做凸向背側(cè)面的弧形切口，其操作同上述Mayo手術(shù)。在第1跖骨頸做一橫孔，將帶粗絲線的拇收肌腱拉入骨孔內(nèi)，向外推跖頭打結(jié)固定，如此可使?fàn)坷赐夥牧α浚D(zhuǎn)為牽拉跖骨頭向外(中線)?？p合皮膚，加壓包扎(圖3)。
術(shù)后用石膏繃帶固定拇趾于矯正位，3周后除去石膏練習(xí)活動(dòng)，允許穿鞋走路。
C.伴有跖內(nèi)翻第1、2跖骨間夾角>10°者，為防止拇外翻復(fù)發(fā)，應(yīng)同時(shí)做第1跖骨基底截骨術(shù)。截骨方式以第1跖骨長度而定，跖骨長度正常者用弧形截骨術(shù);跖骨較短者宜用開放性楔形截骨術(shù)，跖骨較長者宜用閉合性楔形截骨術(shù)。現(xiàn)以開放性楔形截骨術(shù)為例說明。于第1跖骨干近半內(nèi)側(cè)做直切口，切開骨膜顯露跖楔關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)5mm處，自內(nèi)向外截骨，至外側(cè)骨皮質(zhì)斷開，但保留骨膜，向外壓跖骨頭，使截骨處張開，將切下的跖骨頭內(nèi)側(cè)突，修成楔狀植入，保持跖骨截骨的矯正位?？p合切口，術(shù)后用石膏固定4～6周。
為保持橫弓，術(shù)后應(yīng)著重進(jìn)行足趾屈曲鍛煉及著用橫弓鞋墊。
(3)Keller關(guān)節(jié)切除成形術(shù)：
①適應(yīng)證：中重度拇外翻(30°～45°)并有骨關(guān)節(jié)炎，年齡55～70歲，拇趾僵硬者及老年活動(dòng)少的拇外翻患者，是治療拇外翻最常用的術(shù)式之一。Keller手術(shù)包括軟組織松解，內(nèi)側(cè)突切除及近節(jié)趾骨截除術(shù)3部分，此手術(shù)可矯正畸形與解除拇趾疼痛，但術(shù)后數(shù)月至1年內(nèi)拇趾粗而軟弱無力，以后拇跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍亦較小，術(shù)前應(yīng)向病人解釋清楚。
②手術(shù)要點(diǎn)：
A.沿第1跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)做弧形向內(nèi)或直切口，長4～5cm，鈍性分離，并牽開保護(hù)位于內(nèi)側(cè)突近端背伸緣的腓淺神經(jīng)最內(nèi)側(cè)支。切開跖趾關(guān)節(jié)囊及近節(jié)趾骨近側(cè)1/2的骨膜，骨膜下向兩側(cè)分離至在跖面會(huì)合?；蛟邗胖宏P(guān)節(jié)內(nèi)做弧形向背的切口，切開骨膜剝離，使近節(jié)趾骨從跖骨頭上向內(nèi)側(cè)脫位，截除趾骨近側(cè)1/3～1/2，使骨端術(shù)后保持0.5～1cm間隙。再于冠狀溝處切除跖骨頭內(nèi)側(cè)突，其寬度與Mayo手術(shù)相同，即使其與跖骨干相同，但保留關(guān)節(jié)軟骨，去掉止血帶徹底止血后以2-0或3-0可吸收線間斷縫合所余骨膜和關(guān)節(jié)囊。為保持切除后的間隙，可用克氏針插入趾骨及跖骨頭中支撐，如拇長伸肌緊張可做延長術(shù)(圖4)。
B.術(shù)后加壓包扎。3周后開始功能活動(dòng)，采用克氏針固定者，可用粘膠條牽引患趾。
(4)跖骨頸斜行嵌插截骨術(shù)：
①適應(yīng)證：本手術(shù)以截骨為主，術(shù)后可獲得良好的形態(tài)和功能。適用于無明顯的跖趾骨關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)僵硬第1跖骨較長者。
②手術(shù)要點(diǎn)：
A.背內(nèi)側(cè)切口，沿拇長伸肌腱的內(nèi)側(cè)，從近節(jié)趾骨至跖骨干中部，凸向背側(cè)。切開皮膚后保護(hù)腓淺神經(jīng)內(nèi)側(cè)支的終末支。沿切口方向縱行切開拇囊和骨膜，在跖骨頸向外側(cè)呈環(huán)形骨膜下分開，鑿除跖骨頭內(nèi)側(cè)突。在跖骨頭部腓側(cè)向近端脛側(cè)做斜行截骨，外側(cè)止于關(guān)節(jié)囊附麗部近側(cè)，不得分離關(guān)節(jié)囊附著于跖骨部，以免引起跖骨頭缺血性壞死，截?cái)嗪笮拚麅?a href="/w/%E9%AA%A8%E6%96%AD" title="骨斷">骨斷端，在牽引下向外推跖骨頭，遠(yuǎn)近兩端相互嵌插，一般穩(wěn)定性好，無需內(nèi)固定。在矯正位置，重疊縫合內(nèi)側(cè)的骨膜和關(guān)節(jié)囊(圖5)。
B.術(shù)后石膏固定4～5周，拆除固定后行功能鍛煉。
(5)第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)：如選擇病例正確，第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)是治療拇外翻最適當(dāng)術(shù)式之一。
①適應(yīng)證：
A.畸形嚴(yán)重;拇外翻角>45°，伴拇趾嚴(yán)重旋前，趾間角超過20°，特別是在第2、3跖骨頭下方存在痛性胼胝，且前足墊萎縮者。
B.拇外翻伴骨關(guān)節(jié)炎。
C.拇外翻復(fù)發(fā)。
D.肌力不平衡所致的拇外翻畸形;內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)炎全部結(jié)構(gòu)破裂且不能充分修復(fù)的創(chuàng)傷后拇外翻。
②手術(shù)要點(diǎn)：第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)的手術(shù)方法依截骨的類型和固定種類不同而異，常用的有小鋼板固定融合術(shù)、截錐融合術(shù)、多根螺紋克氏針融合術(shù)、球臼融合術(shù)。醫(yī)師可根據(jù)病情與個(gè)人經(jīng)驗(yàn)選定。
(6)小切口截骨術(shù)：小切口截骨術(shù)治療拇外翻的方法在歐美被許多足外科醫(yī)生所推薦，該方法專業(yè)技術(shù)要求高，但由于創(chuàng)傷小，不需內(nèi)固定，病人可以早期下地活動(dòng)，痛苦小，恢復(fù)快。對(duì)用大切口有豐富經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生可以選用。
手術(shù)可在局麻下進(jìn)行，首先用小圓刀在拇趾近節(jié)趾骨近端內(nèi)側(cè)做約1cm切口，直達(dá)趾骨，骨膜剝離器從遠(yuǎn)端向近端在拇囊和內(nèi)側(cè)跖骨頭之間分離關(guān)節(jié)囊，用磨鉆磨去跖骨頭內(nèi)側(cè)突，并用骨銼銼平跖骨頭內(nèi)側(cè)。然后在第1跖骨頭頸內(nèi)側(cè)做約O.5cm切口，直達(dá)跖骨，用削磨鉆從遠(yuǎn)端向近端做一<30°的斜行截骨，背側(cè)向跖側(cè)截骨角度成5°～10°。截骨完后用手法將遠(yuǎn)端跖骨塊由內(nèi)向外推開約一骨皮質(zhì)。并使截骨遠(yuǎn)端不向背側(cè)移位，同時(shí)整復(fù)脫位的跖趾關(guān)節(jié)，并理順拇伸肌腱。最后沖洗切口后加壓包扎，并在第1、2趾蹼間置入直徑約為2cm長的圓柱狀繃帶卷，將拇趾固定在內(nèi)翻5°～10°位，通過踝關(guān)節(jié)的“8”字形包扎，外用粘膏從足背內(nèi)側(cè)通過第1、2趾蹼間，繞過足跖內(nèi)側(cè)到足背“8”字形，將拇趾保持在內(nèi)翻位。術(shù)后穿硬底、前開口的矯正鞋，可適當(dāng)下地活動(dòng)，直至6周左右骨質(zhì)愈合。
(二)預(yù)后
治療后預(yù)后尚可。
拇外翻的護(hù)理
少穿不穿高跟尖頭皮鞋，可減少拇外翻的發(fā)生。
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