小兒血小板無(wú)力癥
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瑞士醫(yī)師于1918年首先報(bào)道本病，故又稱Glazmanns thrombasthenia(GT)。本病屬血小板聚集功能障礙性疾病，為常染色體隱性遺傳。其特點(diǎn)是血小板的形態(tài)、數(shù)量正常，出血時(shí)間延長(zhǎng)，血塊收縮不良或不收縮，聚集功能缺陷。
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小兒血小板無(wú)力癥的病因
(一)發(fā)病原因本病屬常染色體隱性遺傳。GT在特定的人群中發(fā)病率較高，并且往往與近親結(jié)婚有關(guān)。阿拉伯人、伊拉克猶太人、法國(guó)吉卜賽人以及南部印第安人中有較多的攜帶者。本病是由于αⅡb(GPⅡb;CD41)和/或β3(GPⅢα;CD61)質(zhì)或量的異常所致。由于血小板在生理性誘導(dǎo)劑作用下產(chǎn)生聚集時(shí)，以及血小板α顆粒攝取纖維蛋白原時(shí)，均需要GPⅡb/Ⅲa受體的參與，因此，GPⅡb和(或)GPⅢa的異常導(dǎo)致本病血小板黏附及聚集等試驗(yàn)異常?，F(xiàn)已在分子水平發(fā)現(xiàn)多種分子缺陷包括發(fā)生在aⅡbβ-折疊結(jié)構(gòu)域，β3 MIDAS結(jié)構(gòu)域以及影響受體活化三種突變類型，涉及到點(diǎn)突變、缺失、倒位等多種突變形式。
(二)發(fā)病機(jī)制 GT的生化缺陷在于血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物量的減少、缺失或質(zhì)的異常。 GPⅡb/Ⅲa在其周圍微環(huán)境發(fā)生改變或因血小板激活使其構(gòu)型改變時(shí)，可作為受體與纖維蛋白原、vWF纖維連接蛋白、層素等黏附分子結(jié)合，介導(dǎo)血小板聚集。當(dāng)其數(shù)量或質(zhì)量異常時(shí)即出現(xiàn)聚集缺陷。這種血小板能正常地黏附到受損的血管內(nèi)皮下組織，但不能進(jìn)一步地正常延伸和形成血小板聚集。臨床上可分為3個(gè)亞型： Ⅰ型：GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物的量少于正常的5%。 Ⅱ型：相當(dāng)于正常的5%～25%。 Ⅲ型：相當(dāng)于正常的40%～100%，量無(wú)明顯減少而結(jié)構(gòu)異常，屬變異型。目前研究發(fā)現(xiàn)GPⅡb和GPⅢa由不同基因編碼，都位于17號(hào)染色體上(17q21-22)GT是由于該基因發(fā)生了缺失、點(diǎn)突變或插入所致。
小兒血小板無(wú)力癥的癥狀
本病為常染色體隱性遺傳，因而同一家系中常有多人發(fā)病。雜合子出血癥不明顯，純合子則可表現(xiàn)皮膚、黏膜的自發(fā)出血甚至內(nèi)臟出血，如皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過(guò)多、血尿、胃腸道出血等，罕見(jiàn)顱內(nèi)出血。 1986年我國(guó)修訂后的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下述。
(1)常染色體隱性遺傳。
(2)自幼有出血癥狀，表現(xiàn)為中度或重度皮膚、黏膜出血，可有月經(jīng)過(guò)多，外傷手術(shù)后出血不止。
(1)血小板計(jì)數(shù)正常，血涂片上血小板散在分布，不聚集成堆。
(3)血塊收縮不良，也可正常。
(4)血小板聚集試驗(yàn)：加ADP、腎上腺素、膠原、凝血酶、花生四烯酸均不引起聚集;少數(shù)加膠原、花生四烯酸、凝血酶有聚集反應(yīng)。加瑞斯托霉素，聚集正?；蚪档?。
(5)血小板玻珠滯留試驗(yàn)減低。
(6)血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa(CD41/CD61)減少或有質(zhì)的異常。
小兒血小板無(wú)力癥的診斷
小兒血小板無(wú)力癥的檢查化驗(yàn)
血小板數(shù)量及形態(tài)正常，但在血片上散在不聚集，出血時(shí)間延長(zhǎng)，血塊收縮不良或不收縮。血小板對(duì)ADP、膠原、腎上腺素、凝血酶誘導(dǎo)的聚集反應(yīng)缺如或降低，但對(duì)瑞士托霉素和vWF的誘導(dǎo)的聚集反應(yīng)正常。如能測(cè)定可進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)血小板GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物量的減少或質(zhì)的異常。 常規(guī)做B超檢查，其他根據(jù)臨床需要選擇。
小兒血小板無(wú)力癥的鑒別診斷
本病應(yīng)與其他血小板計(jì)數(shù)和形態(tài)正常的血小板功能缺陷性疾病相鑒別。有些灰色血小板綜合征患者血塊回縮缺陷，但血小板聚集僅輕度異常，且缺乏血小板α顆粒分泌蛋白。致密顆粒缺乏患者血小板二相聚集異常，但血塊回縮正常，遺傳方式為常染色體顯性遺傳。先天性無(wú)纖維蛋白原血癥患者出血時(shí)間延長(zhǎng)，但凝血試驗(yàn)異常。
小兒血小板無(wú)力癥的并發(fā)癥
純合子可并發(fā)內(nèi)臟出血，如血尿、胃腸道出血甚至顱內(nèi)出血等。
小兒血小板無(wú)力癥的預(yù)防和治療方法
(一)治療
1.護(hù)理 在診斷明確的病兒，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡量向家長(zhǎng)說(shuō)明病情，告訴家長(zhǎng)如何護(hù)理孩子，教育孩子自我保護(hù)，避免外傷，減少出血。
2.局部出血 不重時(shí)，多可用吸收性明膠海綿、凝血酶等壓迫止血，青春期月經(jīng)過(guò)多時(shí)可采用避孕藥如炔雌醇/炔諾酮(復(fù)方炔諾酮)以控制月經(jīng)量。
3.1-脫氧-8-精氨酸加壓素(DDAVP) 本藥可提高血漿凝血因子Ⅷ活性和抗利尿作用，但對(duì)儲(chǔ)存池的病人使用亦有效。DDAVP 0.2～0.3μg/kg皮下注射或溶于20ml生理鹽水中緩慢靜注，可使60%～70%的儲(chǔ)存池病病人改善臨床出血癥狀，出血時(shí)間縮短或恢復(fù)正常，但對(duì)BSS及GT病人常無(wú)效。
4.嚴(yán)重出血 嚴(yán)重出血者需輸注血小板濃縮制劑，反復(fù)輸注易產(chǎn)生抗小板抗體而失效，因此有條件者宜做ABO及HLA配型，給予去白細(xì)胞的同型血小板制劑，不易引起同種免疫。對(duì)于已產(chǎn)生抗血小板抗體的病人，可使用血漿交換以減少抗體后再輸同型血小板制劑，有時(shí)可靜脈給予人血丙種球蛋白亦有幫助。
5.骨髓移植或基因治療 嚴(yán)重的病兒如能找到合適的供體可進(jìn)行異基因骨髓移植、臍血干細(xì)胞移植，一旦成功即可根治?；蛑委熣谘芯恐?，目前尚無(wú)成功的報(bào)道。
(二)預(yù)后本病預(yù)后良好，一組64例僅2例死于出血，另一組43例僅3例死于出血。日本全國(guó)性調(diào)查表明1976年患者為98人，病死率為6.8%;1991年患者為192人，病死率降至4.9%。
小兒血小板無(wú)力癥的護(hù)理
同遺傳病預(yù)防措施，尤其應(yīng)避免近親婚配，預(yù)防應(yīng)從孕前貫穿至產(chǎn)前：婚前體檢在預(yù)防出生缺陷中起到積極的作用，作用大小取決于檢查項(xiàng)目和內(nèi)容，主要包括血清學(xué)檢查(如乙肝病毒、梅毒螺旋體、艾滋病病毒)、生殖系統(tǒng)檢查(如篩查宮頸炎癥)、普通體檢(如血壓、心電圖)以及詢問(wèn)疾病家族史、個(gè)人既往病史等，做好遺傳病咨詢工作。在妊娠期產(chǎn)前保健的過(guò)程中需要進(jìn)行系統(tǒng)的出生缺陷篩查，包括定期的超聲檢查、血清學(xué)篩查等，必要時(shí)還要進(jìn)行染色體檢查。孕婦盡可能避免危害因素，包括遠(yuǎn)離煙霧、酒精、藥物、輻射、農(nóng)藥、噪音、揮發(fā)性有害氣體、有毒有害重金屬等。一旦出現(xiàn)異常結(jié)果，需要明確是否要終止妊娠;出生后預(yù)后如何等等。采取切實(shí)可行的診治措施。
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