家庭診療/分離性身份障礙

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默克家庭診療手冊(cè)

精神疾病
- 分離性障礙
  - 分離性遺忘
  - 分離性神游
  - 分離性身份障礙
  - 人格解體

本病以前又稱為多相人格障礙，是指有兩種或多種身份或人格來(lái)控制個(gè)體的行為，并伴有遺忘發(fā)作。

本病是一種嚴(yán)重的慢性有可能致殘或危及生命的疾病?；颊咭恍┤烁癫荒苡涀≈匾膫€(gè)人事務(wù)，同時(shí)又混合另一些人格可以記住某些個(gè)人事務(wù)。在微妙的內(nèi)心世界里，有些人格能夠知道另一些人格并與之互相影響。如人格A可以了解人格B，并清楚B所做的一切，好像在觀察人格B的行為一樣，而B(niǎo)可能清楚或者不清楚人格A。其他人格亦可以知道或不知道人格B，人格B同樣地可能知道或者不知道他們。本病患者往往有自殺企圖，一般認(rèn)為，他們比其他精神障礙患者自殺率要高。

本病是一種比較常見(jiàn)的精神疾病，在因其他精神問(wèn)題住院的患者中，本病的發(fā)生率約為3％～4％。在藥物濫用診所，亦有相當(dāng)大部分人罹患本病。近年來(lái)對(duì)本病逐漸有所認(rèn)識(shí)，診斷率亦有所增加。由于認(rèn)識(shí)到本病可能是兒童時(shí)期遭受虐待的后果，以及診斷方法的改進(jìn)，使醫(yī)生較以往更多地作出本病的診斷。雖然有些權(quán)威人士認(rèn)為有關(guān)本病報(bào)道的增多是由于醫(yī)生對(duì)病人的認(rèn)識(shí)在增加，實(shí)際上并沒(méi)有證據(jù)支持這些文獻(xiàn)報(bào)道。

病因

本病可能是由多種因素的交互作用引起：

.重大應(yīng)激，如兒童時(shí)期經(jīng)歷情感或身體上的虐待。

.把記憶、知覺(jué)和身份從意識(shí)狀態(tài)分離開(kāi)來(lái)的能力（分離能力）。

.在自我和他人統(tǒng)一觀形成之前的異常心理發(fā)育是致病的重要基礎(chǔ)。

.童年時(shí)期缺乏保護(hù)和足夠的營(yíng)養(yǎng)。

人類的發(fā)育需要在兒童時(shí)期能夠?qū)?fù)雜和各種各樣的信息和經(jīng)歷進(jìn)行整合。當(dāng)兒童學(xué)會(huì)控制一個(gè)穩(wěn)定而復(fù)雜的身份時(shí)，他就能夠順利地渡過(guò)人生不同時(shí)期，在這些正常的人生階段可以使不同的認(rèn)知和情感保持獨(dú)立性，他們可以用不同的認(rèn)知來(lái)產(chǎn)生不同的自我，但并非每個(gè)遭受虐待發(fā)生重大失意或創(chuàng)傷的兒童都可能發(fā)生多相人格，他們亦可能具有正常的應(yīng)對(duì)方式。其中大多數(shù)遭受傷害的兒童得到了成人的保護(hù)和安慰，因而不會(huì)出現(xiàn)分離性身份障礙。

分離性身份障礙和兒童虐待的關(guān)系

幾乎所有的成人患者（97％～98％）均報(bào)告在童年期曾遭受過(guò)虐待，大約85％的成人患者和95％的兒童和青少年患者可以找到被虐待的證據(jù)。

雖然童年時(shí)的虐待是重要的致病因素，但并不意味著所有患者報(bào)告的虐待均真的發(fā)生過(guò)。有些人訴說(shuō)被虐待的經(jīng)歷明顯不確切，也有些人并未遭受虐待，但早年有重大創(chuàng)傷，如父母的死亡、罹患嚴(yán)重軀體疾病，或其他一些強(qiáng)烈的應(yīng)激性經(jīng)歷。

癥狀

本病患者往往體驗(yàn)到許多類似于其他精神疾病的癥狀，這些癥狀類似于焦慮性障礙、人格障礙、精神分裂癥和心境障礙以及抽搐性障礙。大多數(shù)人可有抑郁、焦慮（呼吸不適、心動(dòng)過(guò)速、便秘）、恐怖、驚恐發(fā)作、性功能異常、進(jìn)食障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，以及誘發(fā)軀體疾病伴有上述癥狀。他們往往有自殺觀念，像自殘發(fā)作一樣，本病的自殺企圖比較常見(jiàn)。許多人在其一生中某些時(shí)候有藥物濫用或酒精依賴。

人格的轉(zhuǎn)相以及對(duì)其他人格中的某些行為缺乏認(rèn)識(shí)往往使患者的生活處于混亂狀態(tài)，因?yàn)閹追N人格常常要互相作用?；颊呖赡茉V說(shuō)聽(tīng)見(jiàn)內(nèi)心有人交談或聽(tīng)見(jiàn)其他人格說(shuō)話的聲音，這亦是幻聽(tīng)的一種類型。

本病可以有多種特征：

.在不同時(shí)期可以發(fā)生不同癥狀。

.功能不穩(wěn)定，有時(shí)家庭和社會(huì)功能維持良好，有時(shí)則有很大缺陷。

.人格解體和非現(xiàn)實(shí)感，覺(jué)得離開(kāi)了自我，和感覺(jué)周圍環(huán)境不真實(shí)。

患者往往聽(tīng)到其他人談?wù)撍麄冊(cè)?jīng)做過(guò)但回憶不起的事情，其他人亦可能對(duì)他們行為的改變進(jìn)行評(píng)論但他們自己已經(jīng)沒(méi)有記憶?；颊呖梢园l(fā)現(xiàn)一些他們不能說(shuō)明和不能認(rèn)識(shí)的物體、產(chǎn)品和手跡，他們往往把他們自己稱為"我們"，"他"，"她"等。大多數(shù)人對(duì)開(kāi)始3～5年的生活缺乏記憶，另外有些人往往對(duì)兒童時(shí)期6～11歲間發(fā)生的大部分事件回憶不起。

本病患者既往常常有三種以上精神疾病的診斷，并且治療毫無(wú)效果，患者內(nèi)心常常擔(dān)心有關(guān)控制感的爭(zhēng)論，包括自我控制和控制他人。

診斷

為了對(duì)本病作出診斷，醫(yī)生必須對(duì)病人作全面的體格和精神檢查，尤其是要詢問(wèn)有關(guān)分離的體驗(yàn)，特別的接談?dòng)兄卺t(yī)生確診本病。醫(yī)生亦可對(duì)病人進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的接談，讓病人在來(lái)就診的間歇期記日記，應(yīng)用催眠術(shù)和藥物催眠后接談，這些措施均有可能使患者在被檢查期間從一種人格轉(zhuǎn)向另一種人格。

通過(guò)要求患者說(shuō)出與某種特定行為有關(guān)的心理狀況，醫(yī)生有可能逐漸引導(dǎo)出各種人格特征。這些特定行為是患者不能記起或者體驗(yàn)過(guò)的，他們好像觀察這些行為的發(fā)生而不是與其聯(lián)系在一起（好像是一種夢(mèng)樣或非真實(shí)的體驗(yàn)）。

治療和預(yù)后

本病需要心理治療，并可通過(guò)催眠術(shù)來(lái)強(qiáng)化心理治療。癥狀往往可以自發(fā)產(chǎn)生亦可自行消失，但疾病本身不會(huì)自行消失。藥物可以緩解癥狀，但對(duì)整個(gè)疾病療效不明顯。

本病的治療極其困難并令人感到厭煩?；颊哂捎趲追N人格活動(dòng)的影響以及在治療過(guò)程中對(duì)創(chuàng)傷記憶的回憶產(chǎn)生的絕望，均有可能導(dǎo)致很多情緒危機(jī)。在疾病嚴(yán)重期有必要讓患者住院接受治療，從而度過(guò)困境。醫(yī)生往往應(yīng)用催眠術(shù)幫助患者脫離或進(jìn)入各種人格特征，并強(qiáng)化多種人格相之間的交流，使之穩(wěn)定并對(duì)其進(jìn)行整合，催眠術(shù)可以用來(lái)減少由于創(chuàng)傷性記憶而造成的痛苦。

通常情況下，每周兩次以上心理治療，并持續(xù)至少3～6年是非常重要的。連續(xù)心理治療的目標(biāo)是要把多種人格整合為一種人格，或者在多種人格相之間維持協(xié)調(diào)，從而消除癥狀，恢復(fù)正常功能。對(duì)多種人格相進(jìn)行整合是比較理想的但并非對(duì)所有的病人均能取得成功?；颊呓邮苤委煷螖?shù)可能逐漸減少但很少終止，患者可能不時(shí)地依靠治療醫(yī)師來(lái)幫助他解決心理上的問(wèn)題。

本病的預(yù)后取決于癥狀的嚴(yán)重程度和病人的主觀體驗(yàn)。有些患者主要有分離性癥狀和創(chuàng)傷后的特征，也就是說(shuō)，他們除了有身份和記憶方面的問(wèn)題外，還存在對(duì)創(chuàng)傷性事件的焦慮，如對(duì)創(chuàng)傷性經(jīng)歷的回憶或重新體驗(yàn)等。通過(guò)治療他們往往能夠完全康復(fù)并適應(yīng)良好，有些則可能合并其他一些嚴(yán)重的精神疾病，如人格障礙、心境障礙、進(jìn)食障礙以及藥物濫用等。這些患者恢復(fù)緩慢，治療不易取得成功或者療程較長(zhǎng)并易出現(xiàn)很多麻煩。最后，有些人不僅合并有其他嚴(yán)重的心理問(wèn)題，而且與那些可能曾經(jīng)虐待過(guò)他們的人保持密切關(guān)系。本病的治療往往持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)且困難重重，治療的目標(biāo)主要是消除或緩解癥狀而不是企圖獲得人格上的整合。有時(shí)即使預(yù)后很差的病人，通過(guò)治療均可獲得一定程度改善并能帶著癥狀工作，同時(shí)亦有可能快速得到康復(fù)。