婦產(chǎn)科學(xué)/圍產(chǎn)期用藥

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婦產(chǎn)科學(xué)

圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)
- 高危妊娠
- 產(chǎn)前診斷
- 圍產(chǎn)期用藥

50年代西德生產(chǎn)的新藥反應(yīng)停用于治療早孕反應(yīng)，短短5年間西德出生5000多例豹樣畸胎。從此，孕婦用藥引起世人關(guān)注。一門新興學(xué)科──圍產(chǎn)期藥理學(xué)應(yīng)運(yùn)而生。圍產(chǎn)期合理用藥對優(yōu)生優(yōu)育有著重要意義。

一、圍產(chǎn)期用藥特點(diǎn)。

（一）孕期母體特點(diǎn)　孕期母體發(fā)生一系列生理變化，影響藥物在體內(nèi)的動(dòng)力學(xué)變化，如孕婦血容量增加使藥物分布容積隨之增加；腎血流量及腎小球流過率增加，加快了藥物的清除；肝血流增加，加快藥物的代謝；腎腸蠕動(dòng)減弱，影響藥物的吸收等等。（二）藥物的胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)　據(jù)研究胎盤絨毛與母體直接接觸的面積約10～15m²，并通過如此廣大面積進(jìn)行物質(zhì)交換和藥物轉(zhuǎn)運(yùn)。已知大多數(shù)藥物都能通過胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)至胎兒體內(nèi)，也能從胎兒再轉(zhuǎn)運(yùn)回母體。藥物通過胎盤的方式有簡單擴(kuò)散、易化擴(kuò)散、主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)及特殊轉(zhuǎn)運(yùn)。藥物本身的特點(diǎn)和母胎循環(huán)中藥物濃度差是影響藥物轉(zhuǎn)運(yùn)速度和程度的主要因素。分子量＜500，脂溶程度高與血漿蛋白結(jié)合力低，非離子化程度高的藥物容易通過胎盤。（三）藥物對胎兒影響　孕期用藥，藥物可能對胎兒產(chǎn)生有利的治療作用，也可能產(chǎn)生有害的致畸、發(fā)育缺陷、臟器功能損害及溶血甚至致死作用。其影響主要為藥物的性質(zhì)、劑量、療程長短、胎兒遺傳素質(zhì)及妊娠時(shí)間有關(guān)。受精后17天以內(nèi)，細(xì)胞具有潛在的多向性，胎兒胎盤循環(huán)尚未建立，此期用藥對胚胎的影響是“全”或“無”，“全”就是藥物損害全部或部分胚胎細(xì)胞，致使胚胎早期死亡?！盁o”是指藥物對胚胎不損害或損害少量細(xì)胞，因細(xì)胞有潛在多向性，可以補(bǔ)償或修復(fù)損害之細(xì)胞，胚胎仍可繼續(xù)發(fā)育。受精后17～57天為器官分化期，胎兒胎盤循環(huán)已建立，胚胎細(xì)胞開始定向發(fā)育，一旦受到有害藥物的作用，極易發(fā)生畸形。受精57天至足月，多數(shù)器官分化已完成，功能逐漸完善，如受有害藥物影響，主要導(dǎo)致功能缺陷及發(fā)育遲緩。（四）新生兒體內(nèi)藥物代謝特點(diǎn)　新生兒血漿蛋白中白蛋白比例較低，與藥物結(jié)合力遠(yuǎn)小于成人，致使游離型藥物濃度增高，游離型藥物具有藥理活性，使新生兒受到較強(qiáng)藥理作用。而新生兒器官發(fā)育尚不健全，生物轉(zhuǎn)換與排泄功能均未成熟，分解清除藥物的能力相對低下。因此，新生兒受由胎盤進(jìn)入體內(nèi)的藥物作用要比胎兒受到的作用大得多，更容易引起藥物蓄積性中毒，妊娠末期孕婦用藥時(shí)應(yīng)考慮此特點(diǎn)。

哺乳母親用藥后，藥物可經(jīng)乳汁被嬰兒攝入，分子＜200，脂溶性高，弱鹼性，非離子化程度高的藥物容易存在于乳汁中。乳汁中的藥物濃度可與母體血漿相同甚至更高，但一般不大于母親藥量的1～2％，對嬰兒影響不大。藥物對乳兒的影響主要取決于藥物本身的性質(zhì)。

二、圍產(chǎn)期用藥原則

圍產(chǎn)期用藥后有胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)和乳汁轉(zhuǎn)運(yùn)特點(diǎn)，除遵守一般用藥原則外，應(yīng)考慮到孕婦和胎兒雙方的因素，權(quán)衡其利弊，合理用藥，防止孕期濫用藥和不敢用藥兩種偏向。

（一）對生育年齡有受孕可能的婦女用藥時(shí)，注意月經(jīng)是否過期，排除早孕可能。

（二）孕婦患病應(yīng)及時(shí)明確診斷，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生決定是否需要終止妊娠和采用何種治療。不經(jīng)醫(yī)生指導(dǎo)，亂用濫用藥可對胎兒造成不良影響；發(fā)病不治或拖延治療不僅對母體有害，也可對胎兒造成不良影響。孕婦用藥應(yīng)遵守以下原則：

1．根據(jù)孕婦病情需要，選擇療效確實(shí)且對胎兒比較安全的藥物。能用已證實(shí)的安全有效的藥物就不用尚難肯定對胎兒是否會造成不良影響的藥物；能單獨(dú)用藥就避免聯(lián)合用藥；早期妊娠用藥多考慮致畸影響，中晚期妊娠用藥多考慮毒副作用。

2．恰當(dāng)掌握用藥劑量、時(shí)間和給藥途徑。用量不宜太大，以最小有效劑量為原則。療程不宜太長，病情控制即停藥。根據(jù)需要選擇用藥途徑，用于治療胎兒的，可考慮宮腔給藥，如羊膜腔注射地塞米松促胎兒肺成熟。

3．妊娠晚期、分娩期用藥要考慮到藥物對新生兒的影響。如4小時(shí)內(nèi)可能分娩者，不宜注射嗎啡，避免新生兒呼吸抑制。

4．哺乳期不要隨便用藥。因治療需要用藥者，一般不需中斷哺乳，可在哺乳后即服藥盡可能推遲下次哺乳，延長服藥至哺乳的間隔時(shí)間，以減少乳汁中的藥物濃度。

5．對已用過對胎兒有不良影響藥物的孕婦，應(yīng)根據(jù)藥物的性質(zhì)、用量、用藥時(shí)間長短及用藥時(shí)胚胎或胎兒所處時(shí)期綜合判斷，慎重決定終止妊娠問題，早孕期用過明顯致畸作用的藥物者，應(yīng)考慮終止妊娠。如需繼續(xù)妊娠，應(yīng)作產(chǎn)前診斷。

妊娠期用藥對胎兒、新生兒的影響

藥物類別	藥名	不良影響
激素及影響激素的藥物	性激素（雌激素、雄激素、合成孕激素）丙基硫氧嘧啶放射性碘腎上腺皮質(zhì)激素甲狀腺素	妊娠早期應(yīng)用，可引起女嬰男性化；輕則陰蒂肥大，重則假兩性畸形甲狀腺腫、甲狀腺功能低下、先天性粘液性水腫妊娠早期應(yīng)用，可引起畸形、甲狀腺功能不足、甲狀腺腫瘤高腎皮質(zhì)激素癥、腎上腺萎縮及功能不全、生長障礙、畸形、甲狀腺萎縮
抗癌藥	氨甲喋呤苯丁酸氮芥環(huán)磷酰胺 6-疏基嘌呤	妊娠早期應(yīng)用，可引起腦積水、流產(chǎn)、唇裂、腦膜膨出、腭裂、四肢畸形多發(fā)畸形腎及輸尿管缺損四肢和上腭畸形
維生素類藥	維生素A 維生素D 維生素K₃	大量應(yīng)用可致胎兒骨骼異常大量應(yīng)用可致新生兒血鈣過高、智力障礙、高血壓等妊娠晚期可引起溶血、高膽紅素血癥
解熱鎮(zhèn)痛藥	阿司匹林氨基比林非那西丁、撲熱息痛	黃疸、高血糖、凝血酶原過低癥、出血傾向呼吸抑制、出血傾向肝腎損害、貧血、新生兒出血、黃疸
利尿藥	噻嗪類利尿藥	新生兒血小板減少癥
抗生素類藥	氯霉素、合霉素四環(huán)素粘霉素新霉素卡那霉素	大劑量可致流產(chǎn)、灰色綜合征、血小板減少、死胎、出血妊娠早期應(yīng)用，可引起手指畸形、先天性白內(nèi)障、骨生長障礙、牙齒差色、釉質(zhì)發(fā)育不全；妊娠晚期用，可引起溶血性貧血、黃疸損害新生兒腎小管抑制肝臟酶的活性，阻礙膽紅素代謝，引起高膽紅素血癥、肝功能障礙聽力障礙，腎功能障礙
磺胺類藥	長效磺胺等	溶血、核黃疸
呋喃類藥