基礎(chǔ)檢驗(yàn)學(xué)/十二指腸引流液檢查

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臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)學(xué)

體腔液檢查
- 胃液和十二指腸液檢查
  - 胃液檢查
  - 十二指腸引流液檢查

十二指腸液由胰腺外分泌液、膽汁、十二指腸分泌液以及胃液組成。十二指腸引流液檢查是在空腹狀態(tài)下進(jìn)行，可以有效的排除胃液及食物的干擾。

一、十二指腸引流液成分

1．胰外分泌液：是無色透明堿性液體，正常人每天分泌量在1500毫升以上，所以從量的角度上看是十二指腸引流液的主要成分。內(nèi)含1-2%的有機(jī)物，主要是酶或酶原，如胰蛋白酶、糜蛋白酶、脂肪酶、膠原蛋白酶及各種酯酶等；還含的1%的無機(jī)物。主要陽離子為鈉離子。主要陰離子為HCO₃^-。HCO₃^-濃度隨胰液的分泌的而談，約為15-150mmol/L。胰腺液外分泌受迷走神經(jīng)及激素的調(diào)控。促胰液素主要腫使胰導(dǎo)管組織上分泌富含HCO₃^-電解質(zhì)溶液，促胰酶素則主要刺激酶的公泌，應(yīng)用這兩種激素可以進(jìn)行胰腺功能測定。

2．膽汁，由于肝細(xì)胞生成后排入毛細(xì)膽管，成人每日分泌量約500-1000毫升，呈弱堿性，其中固休志分約占3-4%主要為膽汁酸、磷脂、膽固醇、膽紅素及電解質(zhì)等。膽汁經(jīng)膽管系統(tǒng)流入膽囊，并在膽囊中儲(chǔ)存、濃縮。其中的水分，電解質(zhì)等不斷被膽囊壁吸收而使膽汁5-10倍，濃縮膽汁中的無機(jī)鹽因被吸收而減少，有機(jī)物則因濃縮而濃度增加。膽汁中除磷酸酶、膽汁酸等與消化作用有關(guān)外，其它成分多屬排泄物。

3．十二指腸液：十二指腸液分泌液與胰液相似，含有多種消化酶，可以分解蛋白質(zhì)、脂肪和糖，但其活力較胰酶弱。每日分泌腸液量不詳。PH為7.6。腸道各種疾病并非都表現(xiàn)在腸液的變化上。

二、十二指腸引流液的采取

十二指腸引流液應(yīng)在空腹時(shí)采取，以盡可能減少胃液的干擾。在空腹?fàn)顟B(tài)下使用雙腔管，可以分別采取胃液和十二指腸引流液，以盡可能地防止胃液流入十二指腸。

十二指腸引流液一般指十二指腸液、膽總管液、膽囊液和肝膽管液的總稱。由于以上各液共同排泌于十二指腸，故很難得到單一的純分泌物。

將滅菌的十二指腸引流液管經(jīng)中咽下，先抽空胃液后以溫水灌洗胃腔并抽出洗耳恭聽液，病人取可臥位，臂部墊高，現(xiàn)再緩緩送進(jìn)引流管，當(dāng)?shù)诙?biāo)記達(dá)到基本建設(shè)牙后再送進(jìn)少許，邊送邊抽，當(dāng)抽出淡黃色清晰，堿性液體量表示引流管尖頭已進(jìn)入十二指腸，當(dāng)引流管進(jìn)到第三標(biāo)記達(dá)切牙時(shí)，固定引流管，慶液體自然流出，此液即為D液，應(yīng)使其流盡或抽盡，收集留于標(biāo)記D膽汁瓶。

當(dāng)流完D液后，從引流管緩慢注入溫硫酸鎂液（330g/L）50-100ml用止血鉗夾緊引流管，促使Oddi括約肌松弛。10分鐘后放開止血鉗，先用注射器輕輕抽取，引導(dǎo)液體自然流出，把首先流出的硫酸鎂溶液棄去當(dāng)有淡黃色液體流出時(shí)即為膽總管膽汁，一般流量為10-20毫升，收集于A膽汁瓶中。

繼續(xù)引流應(yīng)流出棕褐色粘稠液體是為膽囊膽汁一般量為30-60毫升，膽量囊有病變時(shí)可影響B(tài)膽汁量。

再繼續(xù)引流，當(dāng)流出檸檬黃色稀薄液體時(shí)即為肝膽管膽汁，以后不再變色，當(dāng)C膽汁流出量足夠檢查時(shí)即終止引流，將引流管拔出。A、B、C、D液均需送檢。當(dāng)做細(xì)菌檢查時(shí)，各液均需以無菌技術(shù)留取。

用硫酯鎂刺激且采取的十二指腸引流液主要是檢查膽汁，從膽汁的流出狀況，一般性狀，化學(xué)、顯微鏡、細(xì)菌學(xué)檢查等以了解有無：①膽道感染；②膽道阻塞；③膽囊收縮功能不全；④膽囊濃縮功能不全；⑤膽道運(yùn)動(dòng)障礙等情況。分析患者有何種疾病，如膽結(jié)石、膽囊炎等。膽當(dāng)不給予硫酸鎂而給胰外分泌刺激劑如促胰酶素，促胰液素時(shí)，所致采取的十二指腸液主要的為胰外分泌液，可用以檢查胰外有分泌功能及與之相關(guān)的疾病，如慢性胰腺炎、胰腺癌等。

需要特別強(qiáng)調(diào)的是十二指腸液含胰蛋白酶，它可以迅速消化引流液中的細(xì)胞，為了保護(hù)細(xì)胞不被破壞，可于做細(xì)胞學(xué)檢查的容器內(nèi)加40%的甲醛以固定細(xì)胞，約按每10毫升引流液加 6-8滴的甲醛之比例既可。

三、膽汁流出狀況

如無膽汁排出可能系總膽管阻塞之故，可因結(jié)石、腫瘤所致如懷疑因硫酸鎂量不夠時(shí)，可再注入50毫升后觀察。如仍無B膽汁流出，右能因膽總管梗阻、膽囊收縮不良或已做膽束切除術(shù)。在未注入硫酸鎂前即有B膽汁流出，可因 Oddi括肌松弛或膽囊運(yùn)動(dòng)過強(qiáng)所致。 B膽汁間斷流出多見于膽管炎、膽管運(yùn)動(dòng)功能障礙。

四、一般性狀檢查

正常各部膽汁一般狀況見表17-1。

表 17-1 正常各部膽汁一般狀況

	d 液	a 膽汁	b 膽汁	c 膽汁
量（ml）	10-20	10-20	30-60	隨引流時(shí)間而定
顏色	淡黃色	金黃色	深褐色	檸檬黃色
性狀	透明或微混	透明	透明	透明
	粘稠	略粘稠	較粘稠	略粘稠
比密	棗	1.009-1.013	1.026-1.032	1.007-1.010
Ph	7.6	7.0	6.8	7.4

如新排出的膽汁即呈粘稠綠色或黑褐色的膽道感染的指征，但如果標(biāo)本放置過久或混入胃液也可呈綠色混濁。B膽汁呈倥樣外觀時(shí)是膽囊化膿性感染特征。膽汁內(nèi)含有血液時(shí)除考慮膽道炎癥、潰瘍之外尚應(yīng)懷疑膽道系統(tǒng)癌癥之可能。血性膽汁可見于特發(fā)性膽道出血或出血性疾病。

流出之膽汁如呈混濁狀態(tài)并有白色團(tuán)絮狀物可能因十二指腸炎、膽道炎癥時(shí)膽汁中含白細(xì)胞或上皮細(xì)胞所致。當(dāng)有胃液混放時(shí)，使膽汁酯鹽沉淀也可變混，如為后者原因時(shí)于膽汁中加100g/LN_aOH溶液即可變清。如膽汁中出現(xiàn)顆?；蛴心懮鞍岛稚办臓钗?，有粘土樣手感提示有膽石癥，可做膽石化學(xué)分析，以判斷膽石性質(zhì)。中國人以膽紅素結(jié)石為多。

五、顯微鏡檢查

1．細(xì)胞：如有團(tuán)絮狀物可取一塊做檢查，否則將膽汁離心后取沉淀一滴置玻片上覆以蓋片于顯微鏡下觀察。正常情況下可有少量白細(xì)胞和上皮細(xì)胞。團(tuán)絮狀物中可見大量多形核白細(xì)胞、片狀脫落的上皮細(xì)胞粘液等。此時(shí)不論是否檢出細(xì)菌，都可能是因十二指腸、膽道或胰腺炎所致，如有膽汁染色的細(xì)胞多提示膽道有炎癥。

正常引流液中不見紅細(xì)胞，少量出現(xiàn)可因引流管搶救傷所致血性標(biāo)本應(yīng)涂片檢查有無癌細(xì)胞。十二指腸液的細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)膽囊癌、膽外膽管癌及胰頭癌的診斷均有很大幫助。

2．結(jié)晶：膽結(jié)石可為膽固醇性、膽紅素性或混合性的在膽汁中可見到相應(yīng)的結(jié)晶。膽紅素結(jié)晶為棕黃色、棕色或黑色的非晶形物體，膽紅素鈣為金黃色或橘紅色細(xì)小或較粗的顆粒狀結(jié)晶。膽固醇結(jié)晶為無色透明缺角長方形狀。若結(jié)晶伴紅細(xì)胞存在，則膽結(jié)石可能性更大。

3．寄生蟲：在有寄生蟲感染患者的十二指腸引流液中，尤其是B膽汁中可以檢出寄生蟲體或蟲卵，如藍(lán)氏賈第鞭毛蟲滋養(yǎng)體、蛔蟲卵、鉤蟲卵、華支睪吸蟲卵等。肝吸蟲患者的膽汁中查出蟲卵的機(jī)會(huì)遠(yuǎn)較糞便為高。

4．粘液：各部膽汁中和少量粘液呈溶解狀態(tài)，故鏡檢出時(shí)看不到粘液絲。粘液系糖蛋白，在膽道感染時(shí)分泌增多，能于鏡檢時(shí)看到粘液絲。十二指腸卡他性炎癥時(shí)，示多的粘液呈平等狀排列，并附有少量白細(xì)胞。膽總管炎癥時(shí)增多的粘注俁螺旋狀排列，因此粘液絲的出現(xiàn)及其排列狀態(tài)結(jié)膽道炎癥的診斷及定位有一定的參考價(jià)值。

六、微生物學(xué)檢查

正常人膽汁是無菌的。在膽道感染患者的膽汁中，主要見到的是革蘭氏陰性桿菌，但混合感染亦不少見。

進(jìn)行細(xì)菌檢查時(shí)，可取膽汁沉淀涂片做革蘭氏染色，也可做細(xì)菌培養(yǎng)。但汁細(xì)菌學(xué)檢查遇到的問題是：一是因吞咽引流管而沾染咽喉部天然寄居菌。二是胃對(duì)細(xì)菌的殺傷能力而影響細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率，因此標(biāo)本應(yīng)立即送檢，細(xì)菌性膽道感染時(shí)可培養(yǎng)也大腸埃希菌、變形桿菌、克雷伯菌屬等，以大腸埃希菌為常見。感染傷寒時(shí)，可從膽汁，尤其是B膽汁中培養(yǎng)也傷寒沙門菌。

七、促胰酶素-促胰液素試驗(yàn)

促胰酶素-促胰液素試驗(yàn)（pancreozymin-secrtin test）主要是針對(duì)胰腺外分泌功能所進(jìn)行的檢查站，是利用給刺激物引起胰腺外分泌活動(dòng)，由分泌物內(nèi)容的變化來估計(jì)胰腺外分泌功能。試驗(yàn)時(shí)不給患者硫酸鎂，不引起膽汁分泌，而注射促胰液素與促胰酶素，前者引起富含電解質(zhì)和HCO₃^-的大量胰液分泌，后者引富含酶的粘稠胰液分泌，然后測定胰液的流出量、HCO₃^-與酶淀粉酶等的排出量，用以評(píng)價(jià)胰外分泌功能。

［參考值］胰液流出量：70-230ml/h;最高碳酸氫鹽濃度70-125mmol/L;淀粉酶排出量：880-7400Somogyi單位 /kg 體重。

［臨床意義］給予刺激物后如果HCO₃^-、酶和胰液排量減少都為異常表現(xiàn)，而以HCO₃^-減低為最重要的，依次為淀粉酥及胰液排出量低下。慢性胰腺炎或胰腺癌時(shí)可見異常，急性胰腺炎進(jìn)診斷意義不大。胰腺癌時(shí)胰液流出量常減少，尤其以大面積胰頭癌時(shí)減少為著，乃因胰導(dǎo)管受壓所致。胰腺囊性纖維性變時(shí)胰液流出量、HCO₃^-濃度及淀粉酶排出量均減少。本試驗(yàn)雖可以檢查胰腺外分泌功能，但不夠敏感，加之操作復(fù)雜，病人也感不適，故僅在必要時(shí)應(yīng)用。