動靜脈外瘺術(shù)
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操作名稱：
動靜脈外瘺術(shù)
為急性腎功能衰竭和慢性終末期腎功能衰竭患者血液透析提供血液通路，可作為急性或慢性血液通路。
無絕對禁忌證。嚴重器質(zhì)性心臟病心功能不全、不能耐受動靜脈分流及體外循環(huán)者不宜手術(shù)。
用品及準備
顯微外科手術(shù)器械一套。
Quinton-Scribner外瘺管一副。外瘺管有多種，常用的是Quinton-Scribner外瘺曲線型，由以下部件組成：①動脈側(cè)瘺管尖端和體部；②靜脈側(cè)瘺管尖端和體部；③動靜脈瘺管接頭。瘺管體由硅膠制成，插入血管的管尖部分由聚四氟乙烯材料制成。
方法及內(nèi)容
1、血管選擇 首選左前臂遠端的橈動脈和頭靜脈。其他可用的血管有踝部的脛后動脈和大隱靜脈、足背動脈和小隱靜脈、上臂肱動脈和肱靜脈。
2、血管功能檢查 為避免術(shù)后發(fā)生肢體遠端供血不足或血管瘺功能不良，外瘺術(shù)前應重點檢查動脈交通支血流情況，特別是手掌動脈弓。其方法為：①觸診橈、尺動脈的搏動。②Allen試驗：在腕關節(jié)附近阻斷橈、尺動脈血流，通過反復握拳將手的血液驅(qū)出，然后松開任一動脈，如在6s內(nèi)從手掌到手指可見充血，表示手掌動脈弓健全。
3、手術(shù)步驟 以常用的橈動脈、頭靜脈為例：①切口位于前臂遠端1/3，腕關節(jié)上方2橫指。一般取皮膚縱切口。②先做動脈插管，仔細分離顯露橈動脈，遠端用4-0絲線結(jié)扎；近端置血管夾，并繞過2條同樣的結(jié)扎線，但不結(jié)扎。在結(jié)扎部位的近心端動脈前壁切一恰好適合瘺管尖端口徑的橫或縱切口，向心臟方向慢慢插入圓錐形管尖，避免損傷內(nèi)膜。管尖插入動脈后，原置于血管近心端的結(jié)扎線在動脈壁與管尖一并牢牢結(jié)扎，結(jié)扎線殘端與遠端結(jié)扎線殘端一同結(jié)扎，以防止管尖脫出。③建立一條較短期的皮下隧道，將動脈側(cè)瘺管體部引出皮外，皮膚出口位于主切口下方，瘺管尖遠端處，與瘺管體部的彎曲部分恰好在一個水平。管體的皮下部分不可扭曲，皮下部分不宜過長。④外瘺的靜脈側(cè)插管通常采用與橈動脈臨近的靜脈，即頭靜脈。手術(shù)操作與動脈側(cè)相同，靜脈側(cè)瘺管管尖內(nèi)徑通常大于動脈側(cè)，插管時更應該避免損傷血管內(nèi)膜。⑤動靜脈插管完成后，兩側(cè)瘺管體的游離端用接頭連接，此時血液應立即通過。如血流通過不暢，可能為術(shù)中血管痙攣，可用溫鹽水沖洗。如經(jīng)過觀察處理后仍持續(xù)血流不暢，提示有機械性障礙，必須立即糾正。如有血凝塊，可用注射器抽出；如再次凝血而找不出其他原因，可靜脈注射肝素5000U抗凝。分層縫合皮下組織、皮膚，關閉切口，敷料包扎。
注意事項
1、術(shù)后應觀察外瘺管通暢情況2-3次/d。觸診靜脈側(cè)皮膚表面搏動及細震顫或用聽診器聽血管雜音。如搏動、震顫及血管雜音均消失，提示外瘺管堵塞，應及時處理。
2、術(shù)后肢體抬高數(shù)日，以防止或減輕水腫。
3、插管后最初2d瘺管出口可局部應用抗生素預防感染。出口部皮膚應經(jīng)常保持清潔。
4、避免手術(shù)肢體過度活動及向手術(shù)肢體側(cè)側(cè)臥，以防止靜脈受壓影響血液回流，導致外瘺管閉塞。
5、禁止在外瘺側(cè)采血、輸液及測量血壓。
6、如病情急需，于外瘺術(shù)后即可使用。但術(shù)后24h內(nèi)全身肝素化會導致切口滲血，應加以注意。
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