前臂外側(cè)和手指觸電樣疼痛
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神經(jīng)根型頸椎病重者為陣發(fā)性劇烈疼痛，沿神經(jīng)根分布向前臂外側(cè)和手指觸電樣疼痛。
目錄 |
前臂外側(cè)和手指觸電樣疼痛的原因
(一)發(fā)病原因
髓核的突出或脫出，后方小關(guān)節(jié)的骨質(zhì)增生或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，鉤椎關(guān)節(jié)的骨刺形成，以及相鄰的三個關(guān)節(jié)(椎體間關(guān)節(jié)、鉤椎關(guān)節(jié)及后方小關(guān)節(jié))的松動與移位等均可對脊神經(jīng)根造成刺激與壓迫。此外，根管的狹窄、根袖處的粘連性蛛網(wǎng)膜炎和周鄰部位的炎癥與腫瘤等亦可引起與本病相類同的癥狀。
(二)發(fā)病機(jī)制
由于本型的發(fā)病因素較多，病理改變亦較復(fù)雜，因此，視脊神經(jīng)根受累的部位及程度不同，其癥狀及臨床體征各異。如果以前根受壓為主，則肌力改變(包括肌張力降低及肌萎縮等)較明顯;以后根受壓為主者，則感覺障礙癥狀較重。但在臨床上兩者多為并存，此主要是由于，在狹小的根管內(nèi)，多種組織密集在一起，大家都難有退縮的余地。因此，當(dāng)脊神經(jīng)根的前側(cè)受壓時，在根管相對應(yīng)的后方亦同時出現(xiàn)受壓現(xiàn)象。其發(fā)生機(jī)制，除了由于作用力的對沖作用外，也是由于在受壓情況下局部血管的淤血與充血所致，彼此均受影響。因此，感覺與運(yùn)動功能障礙兩者同時出現(xiàn)者居多。但由于感覺神經(jīng)纖維較為敏感，因而感覺異常的癥狀會更早地表現(xiàn)出來。
本型頸椎病引起各種臨床癥狀的機(jī)制有三：一是各種致壓物直接對脊神經(jīng)根造成壓迫、牽拉以及局部繼發(fā)的反應(yīng)性水腫等，此時表現(xiàn)為根性癥狀;二是通過根袖處硬膜囊壁上的竇椎神經(jīng)末梢支而表現(xiàn)出頸部癥狀;三是在前兩者基礎(chǔ)上引起頸椎內(nèi)外平衡失調(diào)，以致椎節(jié)局部的韌帶、肌肉及關(guān)節(jié)囊等組織遭受牽連，產(chǎn)生癥狀(例如受累椎節(jié)局部及相互依附的頸長肌、前斜角肌和胸鎖乳突肌等均參與構(gòu)成整個病理過程的一個環(huán)節(jié))。
前臂外側(cè)和手指觸電樣疼痛的診斷
1 .頸肩和上肢疼痛、麻木。頸椎間盤向側(cè)后方突出，鉤椎關(guān)節(jié)增生、肥大，刺激和壓迫頸神經(jīng)根，使頸后部和肩背部及上肢出現(xiàn)疼痛、麻木，輕者僅表現(xiàn)為隱痛、麻木及酸軟不適;重者為陣發(fā)性劇烈疼痛，沿神經(jīng)根分布向前臂和手指放散，伴有觸電樣麻刺感。咳嗽、排便及用力時癥狀加重。同時常有上肢肌力下降，手指運(yùn)動欠靈活等癥狀。
2 .檢查時可見頸部肌肉緊張，患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展均有不同程度的受限，頸椎棘突、椎旁、岡上窩及肩脾區(qū)有壓痛。上肢牽拉試驗陽性：術(shù)者站在患側(cè)，一手扶患側(cè)頸部，另一手握患側(cè)腕部，向相反方向牽拉。此時因臂叢神經(jīng)被牽張，刺激受壓的神經(jīng)根而出現(xiàn)放射痛。壓頂試驗陽性：患者取坐位，頭后仰并偏向患側(cè)，術(shù)者用手掌在其頭頂加壓，此時出現(xiàn)頸痛，并向患手放射。上肢可有輕度肌萎縮，手握力減弱，前臂和手感覺減退，肱二頭肌反射、撓骨膜反射減弱。
3 . X 線平片顯示頸椎生理曲線消失，頸椎變直，椎間隙變窄，椎體前、后緣骨質(zhì)增生，鉤椎關(guān)節(jié)增生，相應(yīng)椎間孔變小、變形。CT 或磁共振(MRI )顯示椎間盤變性、突出，椎管狹窄，硬膜囊及神經(jīng)根受壓。
前臂外側(cè)和手指觸電樣疼痛的鑒別診斷
頸脊神經(jīng)共有8對，并支配不同部位，因此當(dāng)其受累時，視受累部位不同而癥狀的分布與差異較大。在臨床上，以頸5～8脊神經(jīng)根受累較多，故以此為重點對易混淆的傷患提出鑒別。
1.尺神經(jīng)炎
(1)概述：尺神經(jīng)由頸7、8和胸1脊神經(jīng)參與組成。本病以高齡及肘部陳舊性損傷者為多見，其中伴有肘關(guān)節(jié)外翻畸形者發(fā)病率更高。本病易與頸8脊神經(jīng)受累者相混淆(圖4)。
(2)鑒別要點：
①肘后尺神經(jīng)溝壓痛：位于肘關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)的尺神經(jīng)溝處多有較明顯的壓痛，且可觸及條索狀的變性的尺神經(jīng)。
②感覺障礙：其感覺障礙分布區(qū)較第8頸神經(jīng)分布區(qū)為小，前臂尺側(cè)多不波及。
③對手部內(nèi)在肌的影響：尺神經(jīng)嚴(yán)重受累時，常呈典型的“爪形手”(圖5);腕部尺神經(jīng)管的Tinel征多為陽性(圖6)。主要是因為骨間肌受累，使掌指關(guān)節(jié)過伸及指間關(guān)節(jié)屈曲所致，尤以環(huán)指及小指為明顯。
④影像學(xué)改變：可參考X線平片(尺神經(jīng)炎患者的頸部X線片多屬陰性，但肘關(guān)節(jié)部X線片，尤其是伴有畸形者可能有陽性所見)、病史及既往史等。
2.正中神經(jīng)受損
(1)概述：正中神經(jīng)由頸7和胸1脊神經(jīng)參與構(gòu)成，其受損多因外傷或纖維管道受卡壓所致，前一種因素在外傷當(dāng)時即可診斷，勿需鑒別，而后者則易與第7頸脊神經(jīng)根受壓者相混淆，需認(rèn)真鑒別。
(2)鑒別要點：
①感覺障礙：如圖7所示，其感覺障礙分布區(qū)主要為背側(cè)指端及拇、示、中指掌側(cè)處，而前臂部則多不波及。
②肌力改變：手部肌力減弱，外觀呈“猿手”畸形，主要是因大魚際肌萎縮所致(圖8)。
③自主神經(jīng)癥狀：因正中神經(jīng)中混有大量交感神經(jīng)纖維，因此手部的血管、毛囊等多處于異常狀態(tài)，表現(xiàn)為潮紅、多汗等，且其疼痛常呈燒灼樣痛。
④反射：多無影響;但當(dāng)頸7脊神經(jīng)受累時，肱三頭肌反射可減弱或消失。
3.橈神經(jīng)受損
(1)概述：橈神經(jīng)系由頸5～7和胸1脊神經(jīng)所組成。它在上臂位于肱骨干橈神經(jīng)溝內(nèi)，緊貼骨面走行，易因肱骨干骨折而受累。外傷所致的橈神經(jīng)損傷易于鑒別，如系纖維粘連、局部卡壓等因素所致者，則需與第6頸脊神經(jīng)受累相區(qū)別。
(2)鑒別要點
①垂腕征：為橈神經(jīng)受損所特有的癥狀，主要因腕伸肌及指伸肌失去支配所致。高位橈神經(jīng)受累者，伸肘功能亦受影響。
②感覺障礙：如圖9所示。其與第6頸神經(jīng)受累不同的是，感覺障礙區(qū)主要為除指端以外的手背側(cè)(拇指、食指、中指)及前臂背側(cè)，而拇指和食指掌側(cè)不應(yīng)有障礙。
③反射改變：多無明顯影響。而頸6脊神經(jīng)受累者則肱二頭肌與肱三頭肌反射均減弱或消失(早期亢進(jìn))。
④其他：尚可參考病史、局部檢查及X線平片所見等。
4.胸腔出口綜合征
(1)概述：胸腔出口綜合征(thoracic outlet syndrome，TOS)，又稱胸腔出口狹窄癥，在臨床上較為多見，可直接壓迫臂叢下干，或是由于前斜角肌攣縮、炎性刺激而使頸脊神經(jīng)前支受累，以致引起上肢癥狀，多以感覺障礙為主，并可引起手部肌肉萎縮及肌力減弱等。本病主要包括以下三種類型，即前斜角肌癥候群、頸肋(或第7頸椎橫突過長)綜合征和肋鎖綜合征。此三者雖有區(qū)別，但均具有相似的特點，并以此與神經(jīng)根型頸椎病相鑒別。
(2)鑒別要點：
①臂叢神經(jīng)受累：主要為臂叢的下干，臨床常表現(xiàn)為：自上臂尺側(cè)向下延及前臂和手部尺側(cè)的感覺障礙，以及尺側(cè)腕屈肌、指淺屈肌和骨間肌受累(圖10)。
②胸腔出口局部體征：患側(cè)鎖骨上窩處多呈飽滿狀，檢查時可觸及條索狀的前斜角肌或骨性頸肋，用拇指向深部加壓時(或讓患者做深吸氣運(yùn)動)，可誘發(fā)或加劇癥狀。
③Adson征：多屬陽性。即讓患者端坐，頭略向后仰，深吸氣后屏住呼吸，將頭轉(zhuǎn)向患側(cè)。檢查者一手抵住患者下頜，略給阻力。另一手摸著患側(cè)橈動脈，如脈搏減弱或消失，則為陽性。此為本病的特殊試驗。
④其他：包括影像學(xué)改變等。本病時，X線平片多有陽性所見，必要時做CT或MRI檢查等，均有助于二者的鑒別。此外，本病壓頸試驗陰性，棘突及頸椎旁多無壓痛及其他體征，因此，二者不難鑒別。
5.腕管癥候群
(1)概述：腕管癥候群主要系正中神經(jīng)通過腕管時受壓所致，在臨床上亦較多見，尤以中、老年人及腕部外傷后者多發(fā)。
(2)鑒別要點：
①手腕中部加壓試驗：即檢查者用手壓迫或用中指叩擊患者手腕(掌側(cè))中部，相當(dāng)于腕橫韌帶的近側(cè)端處，如出現(xiàn)拇指、食指、中指麻木或刺痛時，即屬陽性，具有診斷意義(圖11)。
②腕背伸試驗：即讓患者將患側(cè)腕關(guān)節(jié)向背側(cè)伸展，持續(xù)0.5～1min，如出現(xiàn)拇、示、中指麻木或刺痛癥狀，即屬陽性，亦具有診斷意義。
③封閉試驗：用1%普魯卡因1～2ml對腕部痛點局部封閉，如有效，則屬陽性。
④其他：本病時具有遠(yuǎn)位正中神經(jīng)末梢的感覺障礙癥狀(表現(xiàn)為拇指、食指、中指指端麻木、感覺過敏或刺痛)，頸部X線片無相應(yīng)的改變，神經(jīng)根型頸椎病諸試驗均屬陰性，必要時可參考MRI檢查結(jié)果等。
6.肩關(guān)節(jié)周圍炎及其他肩部疾患
(1)肩關(guān)節(jié)周圍炎：不僅需與頸型頸椎病鑒別，亦應(yīng)與神經(jīng)根型頸椎病相區(qū)別。除前節(jié)中所述的特點外，本病不具有脊神經(jīng)的根性癥狀，故易鑒別。但應(yīng)注意，在臨床上可遇到某些頸椎病病例同時伴有肩關(guān)節(jié)周圍炎癥狀者，在治療后(例如牽引或手術(shù)療法)，其肩部癥狀可隨頸椎病的其他癥狀一并消失，此主要是由于頸5～7脊神經(jīng)受累后通過腋神經(jīng)波及肩部所致。
(2)其他肩部疾患：包括肩關(guān)節(jié)撞擊癥、肩袖病變、肩關(guān)節(jié)退變及肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥等，均應(yīng)與神經(jīng)根型頸椎病相鑒別。主要依據(jù)臨床檢查及影像學(xué)結(jié)果，一般不難鑒別。對個別確診困難者，可通過封閉療法判定。
7.椎管及根管處腫瘤 凡侵及脊神經(jīng)根部及其附近的腫瘤，包括硬膜囊側(cè)方、根管及其相鄰組織(以骨組織為主)的腫瘤，均可引起根性痛。其中以轉(zhuǎn)移性者為多見。且可同時波及脊神經(jīng)根與頸叢或臂叢，引起形形色色的根性或叢性癥狀。因此，除常規(guī)對鎖骨上窩及頸肩部進(jìn)行視診與觸診檢查外，對有異樣感者應(yīng)以肩頸部為中心行X線、CT及MRI檢查，以防漏診或誤診。
8.其他 除以上傷患外，尚應(yīng)注意與周圍神經(jīng)炎、脊髓空洞癥、風(fēng)濕病、網(wǎng)球肘(肱骨外上髁炎)、肱二頭肌腱鞘炎及心絞痛等疾患相鑒別。
1 .頸肩和上肢疼痛、麻木。頸椎間盤向側(cè)后方突出，鉤椎關(guān)節(jié)增生、肥大，刺激和壓迫頸神經(jīng)根，使頸后部和肩背部及上肢出現(xiàn)疼痛、麻木，輕者僅表現(xiàn)為隱痛、麻木及酸軟不適;重者為陣發(fā)性劇烈疼痛，沿神經(jīng)根分布向前臂和手指放散，伴有觸電樣麻刺感。咳嗽、排便及用力時癥狀加重。同時常有上肢肌力下降，手指運(yùn)動欠靈活等癥狀。
2 .檢查時可見頸部肌肉緊張，患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展均有不同程度的受限，頸椎棘突、椎旁、岡上窩及肩脾區(qū)有壓痛。上肢牽拉試驗陽性：術(shù)者站在患側(cè)，一手扶患側(cè)頸部，另一手握患側(cè)腕部，向相反方向牽拉。此時因臂叢神經(jīng)被牽張，刺激受壓的神經(jīng)根而出現(xiàn)放射痛。壓頂試驗陽性：患者取坐位，頭后仰并偏向患側(cè)，術(shù)者用手掌在其頭頂加壓，此時出現(xiàn)頸痛，并向患手放射。上肢可有輕度肌萎縮，手握力減弱，前臂和手感覺減退，肱二頭肌反射、撓骨膜反射減弱。
3 . X 線平片顯示頸椎生理曲線消失，頸椎變直，椎間隙變窄，椎體前、后緣骨質(zhì)增生，鉤椎關(guān)節(jié)增生，相應(yīng)椎間孔變小、變形。CT 或磁共振(MRI )顯示椎間盤變性、突出，椎管狹窄，硬膜囊及神經(jīng)根受壓。
前臂外側(cè)和手指觸電樣疼痛的治療和預(yù)防方法
(一)治療
1.非手術(shù)療法 各種有針對性的非手術(shù)療法均有明顯的療效，其中尤以頭頸持續(xù)(或間斷)牽引、頸圍制動及糾正不良體位更為重要。手法按摩亦有一定療效，但應(yīng)輕柔，切忌因操作粗暴而引起意外，推拿及推搬不宜選用。
2.手術(shù)療法 凡具有以下情況者可考慮手術(shù)：
(1)經(jīng)正規(guī)非手術(shù)療法3個月以上無效，臨床表現(xiàn)、影像學(xué)所見及神經(jīng)學(xué)定位相一致。
(3)雖非手術(shù)療法有效，但由于癥狀反復(fù)發(fā)作影響工作、學(xué)習(xí)和生活。
術(shù)式以頸前路側(cè)前方減壓術(shù)為宜，不僅療效佳，且對頸椎的穩(wěn)定性影響不大。對伴有椎節(jié)不穩(wěn)或根管狹窄者，亦可同時選用椎節(jié)間界面內(nèi)固定術(shù)，將椎節(jié)撐開及固定融合(圖12)。通過切開小關(guān)節(jié)達(dá)到減壓目的的頸后路術(shù)式雖有療效(圖13)，但因術(shù)后易引起頸椎成角畸形，目前已逐漸為大家所放棄。亦可通過椎板切除從后方切除或刮除椎體側(cè)后方的骨性致壓物(圖14)，但此種術(shù)式難度較大，且易誤傷，非有經(jīng)驗者不應(yīng)選用。
(二)預(yù)后
1.因單純性頸椎髓核突出所致者，預(yù)后大多良好，治愈后少有復(fù)發(fā)者。
2.髓核脫出已形成粘連者則易殘留癥狀。
3.因鉤椎關(guān)節(jié)增生引起者，早期及時治療預(yù)后多較滿意。如病程較長，根管處已形成蛛網(wǎng)膜下隙粘連時，則易因癥狀遷延而使療效欠滿意。
4.因骨質(zhì)廣泛增生所致的根性痛者，不僅治療復(fù)雜，且預(yù)后較差。
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