乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥
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乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥是一種并不少見的良性疾病，常見于中、老年女性，高峰年齡為 50-60歲。由于其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，易被誤診為乳腺癌，使患者遭受不必要的擴(kuò)大手術(shù)。
目錄 |
簡(jiǎn)介
乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥(dilation of mammary duct)是一種病程冗長(zhǎng)、病變復(fù)雜而多樣化的慢性乳腺病。
過去對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，曾用過多種名稱。Bloodgood(1923)因在乳暈區(qū)皮下?？捎|及擴(kuò)張的乳腺導(dǎo)管呈條索狀，類似面條樣蟲狀物或呈棕紅色管狀腫物而被稱為“靜脈擴(kuò)張腫”。Ewing(1925)在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)病變中有大量漿細(xì)胞浸潤；Adai(1933)在較詳細(xì)的研究后發(fā)現(xiàn)，本病發(fā)展到后階段，乳腺導(dǎo)管分泌物不僅刺激導(dǎo)管擴(kuò)張，而且可以溢出管外，引起管周以漿細(xì)胞浸潤為主的炎癥反應(yīng)并定名為“漿細(xì)胞性乳腺炎”。Dockerty(1941)發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張的乳腺導(dǎo)管中有許多灰色稠厚分泌物充塞或泌出，稱本病為“粉刺性乳腺炎”。 Payne則稱此病為“閉塞性乳腺炎”。1956年Haagensen和Stout根據(jù)其病理特點(diǎn)稱為“乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥”。認(rèn)為漿細(xì)胞浸潤僅是本病后期的一種炎癥反應(yīng)，其始發(fā)病變及其病理特征是以乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張為其基本病變。從而闡明了本病的本質(zhì)，并得到大家公認(rèn)。近來有學(xué)者認(rèn)為漿細(xì)胞性乳腺炎不是乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥的必然過程，漿細(xì)胞性乳腺炎有其特征性的形態(tài)和臨床表現(xiàn)，而將其作為乳腺炎的一種特殊類型。
乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥流行病學(xué)
該病發(fā)病常見于35～40歲的經(jīng)產(chǎn)婦、非哺乳婦女，其次為絕經(jīng)期后老年婦女占乳腺良性疾病的4%～5%?！ ?/p>
乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥病因
其病因尚無一致認(rèn)識(shí)，可能和下列因素有關(guān)?！ ?/p>
導(dǎo)管排泄障礙
如先天性乳頭畸形、凹陷、不潔或外來毛發(fā)、纖維等引起乳孔堵塞，導(dǎo)管發(fā)育異常，乳腺結(jié)構(gòu)不良，導(dǎo)致上皮增生炎癥損傷等引起導(dǎo)管狹窄中斷或閉塞。導(dǎo)管內(nèi)分泌物積聚，引起導(dǎo)管擴(kuò)張。部分中、老年婦女由于卵巢功能減退，乳腺導(dǎo)管呈退行性變管壁松弛，肌上皮細(xì)胞收縮力減退，導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)分泌物積聚而管腔擴(kuò)張引起本病?！ ?/p>
異常激素刺激
有學(xué)者發(fā)現(xiàn)病人血中性激素水平異常，排卵前期血中雌二醇(E2) 黃體生成素(LH)水平低于正常，而泌乳素(PRL) 水平高于正常。異常的性激素刺激能促使導(dǎo)管上皮產(chǎn)生異常分泌導(dǎo)管明顯擴(kuò)張。一般來說，單有阻塞存在而無異常激素刺激促使上皮分泌，不致發(fā)生導(dǎo)管擴(kuò)張。導(dǎo)管排泄不暢，常是溢乳期發(fā)展到腫塊期的主因。
感染
部分學(xué)者認(rèn)為該病伴有厭氧菌感染或乳暈部感染，侵及皮下波及乳管，經(jīng)乳管穿通后形成瘺管?；蛟趯?dǎo)管阻塞的基礎(chǔ)上，管內(nèi)脫落的上皮細(xì)胞和類脂分泌物大量積聚，并逸出管壁分解后產(chǎn)生化學(xué)物質(zhì)，引起周圍組織的化學(xué)性刺激和抗原反應(yīng)引起以漿細(xì)胞為主的炎癥過程?！ ?/p>
發(fā)病機(jī)制
乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥的病理改變?yōu)椋骸 ?/p>
大體形態(tài)
在乳頭及乳暈下區(qū)有扭曲擴(kuò)張的輸乳管和大導(dǎo)管，有的形成囊狀。受累乳管常為3～4條，多者可達(dá)十幾條同時(shí)受累。擴(kuò)張的導(dǎo)管直徑可達(dá)3～4mm或更大。切面見擴(kuò)張的導(dǎo)管及囊內(nèi)充滿黃褐色、奶油樣或豆腐渣樣黏稠物。管周有纖維組織增生并透明變性，形成白色半透明的纖維性厚壁。相鄰的纖維性厚壁互相粘連成黃白相間的硬結(jié)，或堅(jiān)實(shí)邊界不清的腫塊
鏡下所見
早期改變見乳暈下輸乳管及導(dǎo)管有不同程度的擴(kuò)張，擴(kuò)張的導(dǎo)管上皮細(xì)胞受壓萎縮變
薄呈單層立方上皮或扁平上皮部分導(dǎo)管上皮壞死脫落，脫落的上皮細(xì)胞與類脂物質(zhì)充滿和堵塞管腔若擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)容物外溢或部分管壁破壞。則后期可見管周組織內(nèi)有大量漿細(xì)胞、組織細(xì)胞、中性白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤，或出現(xiàn)異物巨細(xì)胞反應(yīng)、結(jié)核樣小結(jié)節(jié)或假膿腫形成(圖1)。此時(shí)應(yīng)注意與結(jié)核及乳腺癌相鑒別。
乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥臨床表現(xiàn)
根據(jù)本病的病理改變和病程經(jīng)過臨床表現(xiàn)可分為3期
急性期
早期癥狀不明顯，可有自發(fā)性或間隙性乳頭溢液，只是在擠壓時(shí)有分泌物溢出，溢液呈棕黃色或血性膿性分泌物，此癥狀可持續(xù)多年。隨著病情的發(fā)展輸乳管內(nèi)脂性分泌物分解，刺激、侵蝕導(dǎo)管壁并滲出到導(dǎo)管外乳腺間質(zhì)后，引起急性炎癥反應(yīng)。此時(shí)臨床上出現(xiàn)乳暈范圍內(nèi)皮膚紅、腫、發(fā)熱、觸痛。腋下可觸及腫大的淋巴結(jié)并有壓痛。全身可有寒戰(zhàn)、高熱等表現(xiàn)。此急性炎癥樣癥狀不久即可消退。
亞急性期
此期急性炎癥已消退在原有炎癥改變的基礎(chǔ)上，發(fā)生反應(yīng)性纖維組織增生。在乳暈區(qū)內(nèi)形成具有輕微疼痛及壓痛的腫塊。腫塊邊緣不清，似乳腺膿腫腫塊大小不一。穿刺腫物常可抽出膿汁。有時(shí)腫物自然潰破而形成膿瘺膿腫潰破或切開后，經(jīng)久不愈，或愈合后又重新有新的小膿腫形成，使炎癥持續(xù)發(fā)展?！ ?/p>
慢性期
當(dāng)病情反復(fù)發(fā)作后，可出現(xiàn)1個(gè)或多個(gè)邊界不清的硬結(jié)，多位于乳暈范圍內(nèi)，捫之質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，與周圍組織粘連固著與皮膚粘連則局部皮膚呈橘皮樣改變，乳頭回縮，重者乳腺變形?？梢姖{液性或血性溢液。腋窩淋巴結(jié)可捫及。臨床上有時(shí)很難與乳癌相鑒別。本期病程長(zhǎng)短不一，從數(shù)月到數(shù)年或更長(zhǎng)。
以上臨床表現(xiàn)不是所有病人都按其發(fā)展規(guī)律而出現(xiàn)，即其首發(fā)癥狀不一定是先出現(xiàn)乳頭溢液或急性炎癥表現(xiàn)，可能是先出現(xiàn)乳暈下腫塊，在慢性期中可能出現(xiàn)經(jīng)久不愈的乳暈旁瘺管?！ ?/p>
乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥診斷
對(duì)本病的診斷主要依靠詳細(xì)詢問病史，了解其臨床過程，考慮其發(fā)病年齡，再結(jié)合下列幾點(diǎn)常可作出正確診斷。
1.本病多見于40歲以上非哺乳期或絕經(jīng)期婦女常有哺乳障礙史。病變常限于一側(cè)，但亦有兩側(cè)乳腺同時(shí)受累者。
2.乳頭溢液有時(shí)為本病的首發(fā)癥狀，且為惟一體征?？梢妴慰谆蚨嗫滓缫?，其性質(zhì)可為漿液性或血性。多個(gè)部位壓迫乳腺，均能使分泌物自乳頭溢出，病變常累及數(shù)目較多的乳管也可占據(jù)乳暈的一大半。乳頭溢液常為間歇性，時(shí)有時(shí)無。
3.有時(shí)乳腺腫塊為首發(fā)癥狀腫塊多位于乳暈深部，邊緣不清早期腫塊即與皮膚粘連，甚似乳癌。
4.若腫塊已成膿，常伴有同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，但質(zhì)地較軟有壓痛，隨病情進(jìn)展腫大的淋巴結(jié)可逐漸消退。
5.因乳腺導(dǎo)管壁及管周纖維組織增生及炎癥反應(yīng)，以致導(dǎo)管短縮、牽拉乳頭回縮。有時(shí)由于局部皮膚水腫，而呈“橘皮樣”改變。
6.X線乳腺導(dǎo)管造影可清楚地顯示擴(kuò)張的導(dǎo)管和囊腫了解其病變范圍。
7.腫物針吸細(xì)胞學(xué)檢查，常能抽出膿樣物或找到中性白細(xì)胞、壞死物及大量漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及細(xì)胞殘核，對(duì)本病的診斷及鑒別診斷非常有幫助。腫物切除后行病理學(xué)檢查是最可靠的診斷依據(jù)?！ ?/p>
乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥鑒別診斷
由于本病的病理改變和臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，因而常易與急性乳腺炎、乳腺囊性增生病，特別是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺癌相混淆。文獻(xiàn)報(bào)道本病術(shù)前臨床誤診率高達(dá)67.4%，其中誤診為乳腺癌的占16.5%。因誤診為乳腺癌而誤行乳腺根治術(shù)者也為數(shù)不少。由此可見本病的鑒別診斷的重點(diǎn)應(yīng)放在乳腺癌上?！ ?/p>
乳腺癌
其與乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥的鑒別可歸納為以下幾點(diǎn)。
(1)乳腺癌起病緩慢，常在無意中發(fā)現(xiàn)乳內(nèi)腫塊，腫塊發(fā)現(xiàn)之前不伴炎癥表現(xiàn)而乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥在腫塊出現(xiàn)之前常有局部炎癥表現(xiàn)并由急性轉(zhuǎn)為慢性的過程。
(2)乳腺癌的腫塊多位于乳腺外上、內(nèi)上象限而乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥的腫塊多位于乳暈下。乳腺癌的腫塊，常是由小變大不斷發(fā)展增大的過程。由乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥的腫塊，可由腫大變?yōu)榭s小和反復(fù)發(fā)作的過程
(3)乳腺癌的腫塊常在晚期才與皮膚粘連，出現(xiàn)“橘皮樣”改變和乳頭凹陷。而乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥的腫塊早期即與皮膚粘連并出現(xiàn)乳頭凹陷。
(4)乳腺癌的腋下淋巴結(jié)，常隨癌癥的病程進(jìn)展而腫大且質(zhì)硬，彼此粘連融合成
團(tuán)。而乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥在早期即可出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大，且質(zhì)軟，有壓痛。隨著局部炎癥的消散，淋巴結(jié)可由大變小甚至消失
(5)乳腺X線導(dǎo)管造影，在乳腺癌時(shí)見導(dǎo)管有增生及破壞，管壁有中斷，失去連續(xù)性。而乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥時(shí)，則見導(dǎo)管擴(kuò)張?jiān)龃?，管壁光滑、完整、延續(xù)，無中斷及破壞。
(6)腫塊針吸細(xì)胞學(xué)檢查，乳腺癌常可找到癌細(xì)胞。而在乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥時(shí)腫物針吸及乳頭溢液涂片，常可找到壞死物、膿細(xì)胞、漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞泡沫細(xì)胞等。
臨床鑒別診斷還有困難時(shí)，可行術(shù)前活檢或術(shù)中冰凍切片檢查，以便確診
導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤
導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤與乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥都有乳頭溢液。前者常為血性、漿液血性或漿液性，一般僅累及一支導(dǎo)管，按壓乳暈區(qū)某一“壓液點(diǎn)”時(shí)乳頭才有溢液。而后者的溢液則多為漿液性少見血性、漿液血性，常累及多個(gè)導(dǎo)管呈多管溢液，按壓乳腺幾個(gè)不同部位均能使乳頭溢液。乳腺X線導(dǎo)管造影：導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤表現(xiàn)為大導(dǎo)管內(nèi)有圓形或卵圓形充盈缺損，多為單發(fā)也可多發(fā)，可引起導(dǎo)管不完全阻塞或中斷。近側(cè)導(dǎo)管擴(kuò)張。而乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥時(shí)，常表現(xiàn)為多個(gè)大、中導(dǎo)管擴(kuò)張，少數(shù)可呈囊狀擴(kuò)張，擴(kuò)張的導(dǎo)管常迂曲走行，呈蚯蚓狀。根據(jù)以上所見，常能鑒別診斷?！ ?/p>
乳腺結(jié)核
乳腺結(jié)核在乳腺內(nèi)可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性腫塊、質(zhì)硬邊界不清，活動(dòng)較差，病程較長(zhǎng)。常形成經(jīng)久不愈的瘺管，從瘺管中流出干酪樣壞死物，瘺管分泌物涂片，若發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌可確診。乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥在膿腫形成后亦可潰破形成瘺管，從瘺管中流出膿性物。涂片檢查有膿細(xì)胞壞死物漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞。若診斷有困難時(shí)，可將腫物切除行病理活檢確診。
乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥檢查
實(shí)驗(yàn)室檢查
1.腫物針吸細(xì)胞學(xué)檢查，常能抽出膿樣物；鏡檢可見中性白細(xì)胞壞死物及大量漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及細(xì)胞殘核等。
2.組織病理學(xué) 腫物切除后行病理學(xué)檢查是最可靠的診斷依據(jù)。標(biāo)本可見擴(kuò)張的導(dǎo)管內(nèi)充滿黃褐色、奶油樣或豆腐渣樣黏稠物。管周可有纖維組織增生和透明變性。鏡檢可見擴(kuò)張的導(dǎo)管上皮細(xì)胞萎縮、變薄，脫落的上皮細(xì)胞與類脂物質(zhì)充滿和堵塞管腔，部分管壁破壞。管周組織內(nèi)有大量漿細(xì)胞、組織細(xì)胞、中性白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤。
其它輔助檢查
1.X線造影 導(dǎo)管腔呈中度至高度不規(guī)則的擴(kuò)張，走行迂曲(圖2)，管壁光滑、完整、延續(xù)，少數(shù)呈囊狀或梭狀擴(kuò)張。擴(kuò)大的管腔內(nèi)無占位征象，造影劑均勻地充盈管腔，可與乳癌區(qū)別。
2.B超檢查 導(dǎo)管呈中度至高度擴(kuò)張，粗細(xì)不均，迂曲走行。少數(shù)可呈囊狀或梭狀擴(kuò)張，管腔中央可有碎片形成的回聲影?！ ?/p>
相關(guān)檢查
漿細(xì)胞
淋巴細(xì)胞
乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥治療
手術(shù)治療
手術(shù)治療是本病有效的治療方法。根據(jù)不同的發(fā)展階段采取不同的手術(shù)方法。
(1)乳管切除術(shù)：適用于病程早期，乳暈下導(dǎo)管普遍性擴(kuò)張及乳暈下腫塊伴乳頭溢液者，其方法是沿乳暈邊緣作弧形切口，保留乳頭，從乳頭以下切除所有擴(kuò)張導(dǎo)管，并楔形切除乳暈下的乳腺腫塊組織
(2) 乳腺區(qū)段切除術(shù)：適用于乳暈下腫塊且伴有乳腺導(dǎo)管周圍炎者。術(shù)中應(yīng)將此區(qū)域所屬大導(dǎo)管及腫塊周圍組織，從乳頭起一并切除以防止術(shù)后形成乳暈下囊腫乳腺瘺管及乳頭溢液。
(3)單純?nèi)橄偾谐g(shù)：適用于病變廣泛，腫塊過大，特別是位于乳暈下與皮膚粘連形成竇道者?？尚薪?jīng)皮下乳腺全切或乳腺單純性切除術(shù)。
中醫(yī)中藥治療
(1)初期：乳頭凹陷有粉刺樣分泌物，氣味臭穢，或伴有乳暈部疼痛不明顯的腫塊時(shí)，治以疏肝理氣，調(diào)攝沖任。
柴胡、郁金、延胡索、生山楂、芡實(shí)、蓯蓉、仙靈脾、路路通 (各)9g，牡蠣、蒲公英、白花蛇舌草、生谷麥芽(各)30g。
(2)急性期：乳暈部腫塊增大脹痛顯著，形成膿腫，有波動(dòng)感，全身出現(xiàn)怕冷、發(fā)熱、頭痛等癥狀，治以清熱解毒，祛瘀消腫。
銀花、連翹、黃苓、皂角刺(各)12g，蒲公英30g，全瓜萎、赤芍生地、半枝蓮、丹參、生黃芪(各)15g，炙僵蠶9g，白花蛇舌草50g。
(3)亞急性期：此時(shí)全身及局部炎癥反映減輕，局限性腫塊已潰破，膿性溢液不止，形成竇道或瘺管時(shí)，治以清熱消腫，活血祛瘀。
蒲公英、全瓜蔞丹參、虎杖(各)15g，銀花、連翹莪術(shù)、生山楂、夏枯草留行子、桃仁、赤芍(各)9g，當(dāng)歸12g 白花蛇舌草30g
(4)慢性期：亞急性過后，局部感染得到控制，殘留竇道、瘺管、潰口常有膿性分泌物溢出，乳房皮膚“橘皮樣”或變形，此時(shí)一般不內(nèi)服中藥治療，應(yīng)行竇道或瘺管切開、搔刮術(shù)，切去外露的硬韌管壁及 瘢痕組織、變形的皮膚，盡量保存乳頭組織術(shù)后用提膿祛腐的八二丹棉球嵌塞創(chuàng)面，每天換藥1次，5～7天后膿腐減少，改用九一丹嵌塞，7～10天膿腐排盡后，創(chuàng)面嫩紅有肉芽形成時(shí)，改用生肌散斂創(chuàng)收口。此類手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是病人痛苦小組織損傷少，復(fù)發(fā)率低基本保持乳房外形。[1]
乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥預(yù)防
婦女應(yīng)每年定期做乳腺檢查做到及早發(fā)現(xiàn)正確診斷治療。
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