中醫(yī)眼科學(xué)/瞳神緊小

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中醫(yī)眼科學(xué)

瞳神疾病
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瞳神緊小指瞳神失去正常之展縮功能，持續(xù)縮小，甚至縮小如針孔，并伴抱輪紅赤，黑睛后壁有沉著物，神水混濁，視力下降的眼病。若瞳神失去正圓，邊緣參差不齊，黃仁干枯不榮，則稱瞳神干缺。古代文獻(xiàn)最早在《秘傳眼科龍木論》中僅有瞳神干缺的記載，至《證治準(zhǔn)繩.雜病.七竅門》，才以瞳神緊小的發(fā)病特征命名，并作了比較全面的論述。兩者瞳神見癥雖有差別，實(shí)則同為黃仁病變，且瞳神干缺是由瞳神緊小失治而成。其病因復(fù)雜，變化較多，且易反復(fù)發(fā)作。若治療失當(dāng)，往往并發(fā)他癥而導(dǎo)致失明。瞳神緊小、瞳神干缺相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)之虹膜睫狀體炎，而后者多見于慢性虹膜睫狀體炎。

［病因病機(jī)］

一、肝經(jīng)風(fēng)熱或肝膽火邪攻目。

二、外感風(fēng)濕，郁久化熱；或素體陽盛，內(nèi)蘊(yùn)熱邪，復(fù)感風(fēng)濕，致風(fēng)濕與熱搏結(jié)于內(nèi)，必犯清竅。

三、勞傷肝腎或病久傷陰，虛火上炎。

以上諸種因素皆可導(dǎo)致邪熱灼傷黃仁，使黃仁展而不縮，以致瞳神緊小。若火盛水衰，陰精耗澀，瞳神失于濡養(yǎng)則干缺不圓。

此外，可由火疳、花翳白陷、凝脂翳，混睛障、蟹睛癥、眼外傷等以及邪毒內(nèi)侵引起，亦可并發(fā)于某些全身性疾病。

［臨床表現(xiàn)］

本病有急性，慢性之分。

一、急性者，起病即有羞明流淚，眼珠墜痛而拒按，眉棱骨痛，或痛連額顥，視物模糊，或自覺眼前似有蚊蠅飛舞等癥。

檢視眼部，可見抱輪紅赤，黃仁色暗，紋理模糊，瞳神縮小，展縮失靈。黃仁之瞳神緣易與其后之晶珠粘著，以致瞳神偏缺不圓。若用集合光檢查法或裂隙燈顯微鏡檢查，可見黑睛內(nèi)；壁有白色塵狀或點(diǎn)狀物附著，神水變混。嚴(yán)重者，可見黑睛與黃仁之間黃液上沖，或血灌瞳神。

二、慢性者，自覺眼前飄移之黑花較多，其余眼部見癥與前者基本相似，但病勢較輕。檢眼鏡下可見玻璃體混濁此病情發(fā)展緩慢，容易反復(fù)發(fā)作，常致瞳神干缺。若瞳神一周邊緣與晶珠完全粘連，則瞳神閉鎖；看瞳神區(qū)晶珠表面結(jié)成灰白膜障，則可形成瞳神膜閉。瞳神閉鎖或膜閉，皆能阻斷神水由瞳神后方向前流出，以致神水瘀積于內(nèi)，壓迫黃仁向前膨隆，眼珠脹硬，繼發(fā)綠風(fēng)內(nèi)障。由；于神水的變化，尚可引起晶珠日漸混濁，以致盲不見物。

此外，病情嚴(yán)重或遷延日久者，還可導(dǎo)致神水枯竭，眼珠萎軟而失明。

［診斷依據(jù)］

一、畏光流淚，目珠墜痛，視力下降，或見眼前似蚊蠅飛舞。

二、抱輪紅赤，黑睛后壁有灰白色點(diǎn)狀或塵狀沉著物，神水混濁，瞳神緊小，展縮失靈，黃仁紋理不清，甚或黃液上沖，血灌瞳神；或黃仁與晶珠粘連，形成瞳神干缺。

三、可有目珠破損或黑睛疾病史，或有結(jié)核、梅毒、風(fēng)濕等病史。

［鑒別診斷］

本病須與天行赤眼、綠風(fēng)內(nèi)障鑒別。-

［辨證論治］

本病初起，以實(shí)證及虛實(shí)夾雜證為常見。實(shí)證多因外感風(fēng)、濕、熱邪或內(nèi)有肝膽郁熱而起，發(fā)病比較急重。虛實(shí)夾雜證常由肝腎陰虧，火旺于上所致，抑或病久傷陰，邪熱未除，轉(zhuǎn)化而來，其病程常較纏綿。臨證時(shí)，應(yīng)結(jié)合全身癥情進(jìn)行辨證。內(nèi)治，實(shí)證常用祛風(fēng)、除濕、清熱、解毒、涼血、散瘀等法；虛實(shí)夾雜，陰虛火旺之證，則予滋陰降火。至于病到后期，邪氣雖退，肝腎虧虛，目暗不明者，又宜滋補(bǔ)肝腎，利竅明日。本病在開始內(nèi)治的同時(shí)，必須重視局部用藥，及時(shí)擴(kuò)瞳，以防瞳神干缺。

一、內(nèi)治

（一）肝經(jīng)風(fēng)熱

［主證］起病較急，瞳神緊小，眼珠墜痛，視物模糊，羞明流淚，抱輪紅赤，神水混濁，黃仁晦暗，紋理不清。全身癥可見頭痛發(fā)熱，口干舌紅，舌苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。

［證候分析］風(fēng)熱交攻則發(fā)病急。邪循肝經(jīng)上壅于目，故眼痛視昏，羞明流淚，抱輪紅赤。熱邪煎熬致神水變混。黃仁屬肝，其色晦暗，紋理不清，瞳神緊小，皆因肝經(jīng)風(fēng)熱上攻，血隨邪壅，黃仁腫脹縱弛，展而不縮所致。全身癥見頭痛發(fā)熱，口干舌紅，苔薄白或薄黃及脈浮數(shù)等，均為風(fēng)熱之象。

［治法］祛風(fēng)清熱。

［方藥］新制柴連湯加減。原方主要具有祛風(fēng)散邪、清肝瀉熱的功效。若目珠赤痛較甚，可選加生地、丹皮、丹參、茺蔚子涼血活血，增強(qiáng)退赤止痛的作用。

（二）肝膽火熾

［主證］瞳神甚小，珠痛拒按，痛連眉棱、顳颥，抱輪紅甚，神水混濁，黑睛之后或見血液沉積，或有黃液上沖。全身癥多有口苦咽干，煩躁易怒，舌紅苔黃，脈弦數(shù)等。

［證候分析］目為肝竅，眉棱、顳颥分屬肝、膽，肝膽實(shí)火上攻，熱盛血壅，故珠痛拒按，痛連眉棱、顳颥，抱輪紅甚。神水受灼，遂變混濁，或?yàn)辄S液上沖。若火人血絡(luò)，逼血外溢，則黑睛之后可見血液沉積。口干苦，煩躁易怒，舌紅苔黃，脈弦數(shù)等全身癥，亦由肝膽火熾所致。

［治法］清瀉肝膽。

［方藥］龍膽瀉肛場加減。原方重在直折肝膽實(shí)火。若眼赤痛較甚，或黑睛之后有血液沉積，可選加丹皮、赤芍、蒲黃以涼血活血或止血。若見口渴便秘，黃液上沖，宜加生石膏、知母、大黃等清瀉陽明之火。

（三）風(fēng)濕夾熱

［主證］發(fā)病或急或緩，瞳神緊小或偏缺不圓，目赤痛，眉棱、顳颥悶痛，視物昏朦，或黑花自見，神水混濁，黃仁紋理不清。常伴有頭重胸悶，肢節(jié)酸痛，舌苔黃膩，脈弦數(shù)或濡數(shù)等癥。

［證候分析］風(fēng)濕與熱相搏，阻滯于中，清陽不升，濕濁上泛，故致目赤痛，頭昏重，眉棱、顳颥悶痛，視物昏朦，黑花自見。濕熱上蒸神水，則神水粘濁；熏蒸黃仁，則黃仁腫脹，紋理不清，展而不縮；黃仁瞳神緣與晶珠粘著，則偏缺不圓。至于全身所見之胸脘滿悶，肢節(jié)酸痛，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)或濡數(shù)等，均由風(fēng)濕熱邪所致。雖同屬風(fēng)濕熱邪為患，其風(fēng)熱偏重者，往往發(fā)病較急，眼癥表現(xiàn)較?。粺嵝安皇?，風(fēng)濕偏重者，一般發(fā)病遲緩，眼部赤痛諸癥時(shí)輕時(shí)重，易反復(fù)發(fā)作，黃仁晦暗，瞳神多偏缺不圓。

［治法］祛風(fēng)除濕清熱。

［方藥］抑陽酒連散加減。原方主要以獨(dú)活、羌活、防己、白芷、防風(fēng)、蔓荊子祛風(fēng)除濕；黃連、黃芩、梔子、質(zhì)柏、寒水石清熱瀉火；生地、知母滋陰抑陽；甘草和中，調(diào)和諸藥，共奏祛風(fēng)除濕、清熱抑陽之功。本方用于風(fēng)熱偏重，赤痛較甚者，宜酌減獨(dú)活、羌活、白芷等辛溫發(fā)散藥物，加茺蔚子、赤芍清肝涼血，活血止痛。若用于風(fēng)濕偏盛，熱邪不重，脘悶苔膩者，宜減去知母、黃柏、寒水石等寒涼瀉火藥物，酌加厚樸、白蔻、茯苓、苡仁寬中利濕，或改用三仁湯加減。

（四）肝腎陰虛

［主證］病勢較緩和或病至后期，眼干澀不適，視物昏花，赤痛時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作，瞳神多見干缺不圓。常兼見頭暈失眠，五心煩熱，口燥咽干，舌紅少苔，脈細(xì)而數(shù)等。

［證候分析］病勢較緩和或病至后期，眼癥時(shí)輕時(shí)重及反復(fù)發(fā)作等，屬正虛而邪不盛，正邪相搏，互有進(jìn)退的表現(xiàn)。因素體陰虛或病久肝腎陰虧，陰精不能上濡于目，以致眼干澀不適，視物昏花，瞳神干缺?；鹧子谏希誓砍囝^暈。火擾心神則失眠。陰虛水不制火，故五心煩熱，口燥咽干，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

［治法］滋養(yǎng)肝腎。

［方藥］杞菊地黃丸加減。原方以六味地黃丸為基礎(chǔ)，滋養(yǎng)肝腎之陰，壯水制火；枸杞、菊花增強(qiáng)養(yǎng)陰補(bǔ)血、益精明目的作用。若用于陰虛火旺，眼部赤痛較重者，宜加苦寒泄熱之知母、黃柏，共奏滋陰降火之功。

二、外治

（一）局部使用擴(kuò)瞳劑發(fā)病之初即用藥物迅速充分?jǐn)U瞳，既可防止瞳神干缺以及由此而引起的一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，又有助于緩解眼部疼痛。常用藥物為百分阿托品眼液或眼膏，每日點(diǎn)眼1—3次（每次滴阿托品眼液后，應(yīng)壓迫內(nèi)眥部3-5分鐘），或視病情而定。

（二）滴用渣熱解毒眼液如黃芩、魚腥草、熊膽等眼液。

（三）局部熱敷常用熱水或內(nèi)服藥渣煎水濾液作濕熱敷，以退赤止痛。

三、釬刺療法

（一）體針

常用穴：睛明、攢竹、瞳子寥、絲竹空、肝俞、足三里、合谷。每次局部取2穴，遠(yuǎn)端配1—2穴。

（二）耳針可取耳尖、神門、眼等穴。

四、其他療法

用激素及抗牛素類眼液滴眼。激素類藥物一般選用0。5％醋酸可的松或0．1％地塞米松眼液滴眼，每日—6次。重證病人可于球結(jié)膜下注射地塞米松2．5-5毫克，每日或隔日1次。

［轉(zhuǎn)歸預(yù)后］

本病若獲及時(shí)有效治療，一般預(yù)后良好。若失治或反復(fù)發(fā)作，則易變生其他癥，以致預(yù)后欠佳。

［文獻(xiàn)摘要］

一、《銀海精微.瞳人干缺》：“勞傷于肝，故金井不圓，上下東西如鋸齒，偏缺參差。久則漸漸細(xì)小，視物蒙蒙，難辨人物，相牽俱損。治法，宜瀉肝補(bǔ)腎之劑?！?/p>

二、《證治準(zhǔn)繩.雜病.七竅門》：“瞳神緊小，倪仲賢論強(qiáng)陽摶（tuan，同“團(tuán)”）實(shí)陰之病曰：強(qiáng)者盛而有力也，實(shí)者堅(jiān)而內(nèi)充也，故有力者強(qiáng)而欲摶，內(nèi)充者實(shí)而自收。足以陰陽無兩強(qiáng)亦無兩實(shí)，惟強(qiáng)與實(shí)以偏則病，內(nèi)摶于身，上見于虛竅也。足少陰腎為水，腎之精上為神水，手厥陰心包絡(luò)為相火，火強(qiáng)摶水，水實(shí)而自收，其病神水緊小，漸小而又小，積漸至如菜子許。又有神水外圍相類蟲蝕者，然皆能睹而不昏，但微覺眨躁羞澀耳，是皆陽氣強(qiáng)盛而摶陰，陰氣堅(jiān)實(shí)而有御，雖受所摶，終止于邊鄙皮膚也，內(nèi)無所傷動(dòng)。治法，當(dāng)抑陽緩陰則愈。以其強(qiáng)故可抑，以其實(shí)惟可緩而弗宜助，助之則反勝。抑陽酒連散主之。大抵強(qiáng)者則不易人，故以酒為之導(dǎo)引，欲其氣味投合，人則可展其長，此反治也。還陰救苦湯主之，療相火藥也。亦宜用搐鼻碧云散。秘要云：瞳子漸漸細(xì)小如簪腳，甚則小如針，視尚有光，早治尚可挽回，后則難救?；颊咭蝽?，雖病目亦不忌淫欲，及勞傷血?dú)猓冀咝囊?，肝腎二經(jīng)俱傷，精汁以滋于膽，膽中三合之精有虧，則所輸亦乏，故瞳中之精亦日漸耗損，甚則陷沒，俱無而終身疾矣。亦有頭風(fēng)熱證攻走，蒸干精液而細(xì)小者，皆宜乘初早救，以免噬臍之悔也?！薄?/p>

三、《目經(jīng)大成.瞳神縮小》：“此癥謂金井倏爾收小，漸漸小如針孔也，蓋因勞傷精血，陽火散亂，火衰不能鼓蕩山澤之氣生水滋木，致目自凋，而水亦隨涸，故腎絡(luò)下縮，水輪上斂，甚則緊合無隙，殘疾終身矣。治宜大補(bǔ)氣血，略帶開郁鎮(zhèn)邪，使無形之火得以下降，有形之水因而上升，其血?dú)w元，而真氣不損，或少挽回一二?！?/p>