間歇性外斜視
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間歇性外斜視（intermitent exotropia）是介于外隱斜與共同性外斜視之間的一種斜視，是指視軸常常分開，最初是在看遠(yuǎn)時(shí)發(fā)生，當(dāng)看遠(yuǎn)時(shí)，融合性散開幅度超過(guò)融全性集合幅度，即產(chǎn)生外斜，間歇性外斜視發(fā)生之前，先有外隱斜?！ ?/p>
目錄 |
治療措施
1.睫狀肌麻痹屈光檢查 有明顯屈光不正，特別是散光和屈光參差的患者，為保證視網(wǎng)膜清晰像，應(yīng)該全部矯正；外科伴有近視乾，應(yīng)該全矯；外斜伴有遠(yuǎn)視者，矯正遠(yuǎn)視將減低調(diào)節(jié)性集合，使外斜增加，需要全矯還是部分矯正，要完全取決于遠(yuǎn)視程度、患者年齡和AC/A比值，通常小于+2.00D嬰幼兒，可不予矯正，較大患者為避免屈光性疲勞，矯正遠(yuǎn)視通常是必要的。年老人有外斜伴老視眼，調(diào)節(jié)減弱，如有遠(yuǎn)視，需要矯正，可以給最小度數(shù)以利于看近。
2.負(fù)球鏡 用負(fù)鏡矯正間歇性外斜視，可做為一暫時(shí)性措施，或放于雙焦點(diǎn)鏡上半部，以治療分開過(guò)強(qiáng)；或放于雙焦點(diǎn)鏡下半部，以治療集合不足，刺激其調(diào)節(jié)性集合，控制外斜，這種治療方法，不應(yīng)提倡，患兒用這種方法治療，常引起視力疲勞。
3.三棱鏡及遮蓋療法 底向內(nèi)三棱鏡可加強(qiáng)雙眼中心凹刺激，約有1/2～1/3偏斜可用三棱鏡刺激融合得到矯正，最近有人提出在間歇性外斜視初期，遮蓋為一良好的非手術(shù)治療方法，用這種方法治療，大約40%患者其顯斜（看遠(yuǎn)）可以變?yōu)殡[斜。早期的間歇性外斜視，因?yàn)榇蟛糠謺r(shí)間為外隱斜，顯斜次數(shù)不多，偏斜度不大，不主張手術(shù)治療。
4.手術(shù)治療 對(duì)竭生外斜視手術(shù)最適宜年齡目前還有爭(zhēng)論。有人主張手術(shù)愈早愈好，否則會(huì)變成恒定性外斜。Lyle認(rèn)為由于多數(shù)間歇性外斜視看遠(yuǎn)融合力良好，有雙眼視，2～3歲或10歲以后手術(shù)結(jié)果幾乎相同，可以觀察數(shù)年。Jampolsky主張對(duì)視力未成熟嬰幼兒，為避免手術(shù)過(guò)矯，主張延緩手術(shù)，用負(fù)球鏡加強(qiáng)融合，交替遮蓋預(yù)防抑制發(fā)生，若融合功能迅速惡化，或斜角穩(wěn)定時(shí)要考慮手術(shù)。
手術(shù)指征由融合控制情況，斜角大小和患者年齡決定。生后不久外斜而沒(méi)有間歇性外斜視，要盡快手術(shù)；赫雨時(shí)認(rèn)為遮蓋測(cè)量斜視度大于20△以上者；Jampolsky謂15△以上；Hiles主張大于20△以上的偏斜，有明顯的顯斜成分和視覺(jué)失代償者。從手術(shù)對(duì)視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)的影響來(lái)看，間歇性外斜視為了消除復(fù)視及混淆的干擾，可以發(fā)生異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)及抑制，手術(shù)最好時(shí)機(jī)是在尚未發(fā)展成抑制及異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)之前，手術(shù)消除外斜。
于鋼對(duì)77例間歇性外斜視術(shù)后隨訪結(jié)果表明，年齡愈小，手術(shù)后恢復(fù)正常雙眼視的機(jī)率愈高，而大多數(shù)成年人術(shù)后即使眼位得到矯正，亦不能恢復(fù)正常雙眼視功能。臨床上掌握最佳手術(shù)時(shí)機(jī)并不容易，如果年齡太小，檢查不合作，手術(shù)量不易掌握，使再手術(shù)率增高。認(rèn)為4.5歲左右，智力正常的間歇性外斜視兒童，經(jīng)反復(fù)訓(xùn)練，可配合一般眼位檢查，此為手術(shù)合適時(shí)機(jī)。Jampolsky對(duì)竭生外斜視，不同年齡手術(shù)。結(jié)論：手術(shù)愈早，手術(shù)次數(shù)愈多，再手術(shù)率愈高，弱視和融合丟失的危險(xiǎn)愈大。
我們認(rèn)為對(duì)進(jìn)行性間歇性外斜兒童，偏斜度大于20△者，顯斜期超過(guò)50%時(shí)間以上者，可根據(jù)其偏斜度大小，以及遮蓋試驗(yàn)設(shè)計(jì)手術(shù)方案，若遮蓋30～45分鐘后，其偏斜度，看錠大于看近至少15△，做雙側(cè)外直肌后徙，手術(shù)量可根據(jù)每個(gè)醫(yī)師試驗(yàn)、方法而定。若遮蓋試驗(yàn)，看近斜角大于看遠(yuǎn)斜角至少15△，并小于55△，可做雙側(cè)外直肌后徙或于非主眼后徙-截腱手術(shù)。如外斜大于55△，可做三條肌肉，主眼做外直肌后徙，非主眼做后徙-截腱手術(shù)。若外斜大于70△，做雙側(cè)后徙-截腱手術(shù)。
對(duì)于所謂側(cè)位非共同性問(wèn)題，應(yīng)予以特殊考慮，若患者向左側(cè)及右側(cè)注視時(shí)，斜視度比第一眼位小至少20%，則有明顯過(guò)矯危險(xiǎn)，特別是對(duì)視力尚未發(fā)育成熟的患者，為此，對(duì)側(cè)位非共同性患者，應(yīng)避免做雙側(cè)外直肌后徙術(shù)，如對(duì)非主眼做后徙-截腱術(shù)，應(yīng)每側(cè)少做1mm。
對(duì)視力尚未成熟的患兒，應(yīng)主張欠矯，因輕度過(guò)矯為內(nèi)斜狀態(tài)，比輕度欠矯為外斜狀態(tài)容易發(fā)生單眼注視綜合征，并有可能形成抑制性暗點(diǎn)，導(dǎo)致發(fā)育性弱視。相反，如果患者視力已發(fā)育成熟，輕度過(guò)矯10～20△是理想的，它最終將產(chǎn)生穩(wěn)定的結(jié)果。過(guò)適在于25△，即使在視覺(jué)成熟患者亦應(yīng)避免，這樣的過(guò)矯可形成盲點(diǎn)綜合征，妨礙術(shù)后融合。
如果患者有A征或V征，系由上斜肌或下斜肌功能過(guò)強(qiáng)引起，在做水平斜視手術(shù)同時(shí)，亦可做功能過(guò)強(qiáng)肌內(nèi)減弱術(shù)，若上斜肌及下斜都有功能過(guò)強(qiáng)，則減弱任何一個(gè)斜肌均為禁忌。
5.過(guò)矯的處理 有報(bào)告外斜術(shù)事過(guò)矯的患病率介于6%～20%。外斜術(shù)后，立即發(fā)生大度數(shù)過(guò)矯，患者應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)再次手術(shù)，因?yàn)橛锌赡馨l(fā)生肌肉丟失或滑脫，外直肌與內(nèi)直肌相比，不易丟失。若機(jī)械因素內(nèi)直肌過(guò)多量截腱，也可發(fā)生明顯過(guò)矯，但過(guò)矯量不如前者大。
內(nèi)斜是共同性的，可等待觀察，術(shù)后10～15△內(nèi)斜時(shí)，可完全消失。外斜術(shù)后小量過(guò)矯，還要取決患者年齡。視力尚未成熟兒童有小量過(guò)矯，應(yīng)仔細(xì)觀察發(fā)展成抑制性暗點(diǎn)及發(fā)育性弱視。若患者無(wú)注視傾向，可行交替遮蓋，有中度注視傾向可行遮蓋治療。此外應(yīng)再行驗(yàn)光，有遠(yuǎn)視應(yīng)全矯，看近偏斜度較大，應(yīng)用縮瞳劑或雙焦點(diǎn)鏡治療。經(jīng)上述治療4個(gè)月，視力未做多少量，要象對(duì)待一位新患者一樣，不能單純恢復(fù)以前的外斜手術(shù)。
對(duì)視力成熟患過(guò)矯20△是理想的，術(shù)后6周仍有20△內(nèi)斜，可行2次手術(shù)，手術(shù)時(shí)間應(yīng)在第一次手術(shù)6個(gè)月以后施行。術(shù)前做牽拉試驗(yàn)很重要，如發(fā)現(xiàn)牽制，則肌肉、結(jié)膜及筋膜囊都應(yīng)適當(dāng)后徙。
6.欠矯的處理 外科術(shù)后殘留大度數(shù)外斜大于15～20△，可在第一次術(shù)后6～8周內(nèi)行2次手術(shù)，這種情況應(yīng)做為一個(gè)病例來(lái)考慮。若殘余斜度看遠(yuǎn)斜角等于看近斜角，第一次術(shù)式為后徙-截腱術(shù)，則另一眼可做同樣的手術(shù)；第一次術(shù)式為雙側(cè)外直肌后徙，可做一側(cè)外直肌邊緣性肌切開合并同側(cè)內(nèi)直肌截腱。若殘余外斜看遠(yuǎn)角大于看近斜角，第一次術(shù)式為雙側(cè)外直肌后徙術(shù)，則外直肌應(yīng)再后徙或外直肌邊緣性切開術(shù)；第一次術(shù)式為后徙-截腱術(shù)，可做另一眼外直肌后徙術(shù)。做外直肌第2次手術(shù)時(shí)，最好同時(shí)后徙顳側(cè)球結(jié)膜，以防止瘢痕前移，抵消手術(shù)效果。
對(duì)輕度欠矯患者，殘余斜度小于15～18△，可用脫抑制及融合集合訓(xùn)練，使之達(dá)到隱斜狀態(tài)。若患者為近視，應(yīng)全部矯正，若為正視或遠(yuǎn)視，可用睫狀肌麻痹劑以刺激調(diào)節(jié)性集合，使雙眼正位，使用上述方法獲得融合后，可減少滴藥次數(shù)，3日1次，并持續(xù)2個(gè)月，同時(shí)使用基底向內(nèi)三棱鏡，其度數(shù)與欠矯度數(shù)一致，對(duì)視力成熟患者是有效的。
臨床表現(xiàn)
間歇性外斜視常常發(fā)生于兒童的早期，最初僅在看錠時(shí)發(fā)生，隨著病情進(jìn)展，間歇性外斜視的次數(shù)與時(shí)間，均有所增加，最后看近時(shí)亦可發(fā)生外斜。，間歇性外斜視的顯斜期，常于疲倦、疾病、瞌睡或注意力不集中時(shí)出現(xiàn)。間歇性外斜視在視覺(jué)未成熟兒童可有暫時(shí)性復(fù)視，很快即發(fā)生抑制，并有異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)。
常見(jiàn)癥狀是畏光，在戶外日光下，常常閉合一眼，其原因不明，估計(jì)患者在戶外看遠(yuǎn)處目標(biāo)，無(wú)近處物體刺激以使兩眼集合，亮的日光閃爍了視網(wǎng)膜，干擾了融合，患者由外隱斜變?yōu)槊黠@，但是也不一定肯定這樣患者閉一眼是為了避免復(fù)視，有可能的是亮的光線影響了間歇性外斜患者融合性集合幅度，使一眼閉合。
間歇性外斜視可以合并有A-V征，亦可伴有其他垂直性斜視，如分離性上斜視等?！ ?/p>
輔助檢查
應(yīng)對(duì)所有斜視項(xiàng)目做檢查，特點(diǎn)注意對(duì)具有診斷意義斜角測(cè)定，如看遠(yuǎn)時(shí)偏斜角，最好令患者注視＞6m遠(yuǎn)處目標(biāo)，以充分檢查其外斜度數(shù)，確定外斜類型，因?yàn)橹委煏r(shí)機(jī)和治療方法不同。測(cè)量時(shí)要矯正屈光不正，以控制其調(diào)節(jié)。若間歇性外斜視僅是在看遠(yuǎn)時(shí)出現(xiàn)，并且看遠(yuǎn)斜角大于看近斜角至少在15△，應(yīng)做遮蓋試驗(yàn)，一眼遮蓋30～45分鐘，當(dāng)去掉遮蓋時(shí)，兩眼必須保持分離狀態(tài)，即一眼去掉遮蓋時(shí)，另一眼必須通用遮眼板擋住，打開時(shí)用三棱鏡勻替遮蓋試驗(yàn)迅速測(cè)量看近斜度，然后再查看遠(yuǎn)斜度，不讓患者有融合機(jī)會(huì)，將其結(jié)果與遮蓋前的斜度相比較。Burian和Franceschetti觀察一組237例外科患者，僅有10例為分開過(guò)程型。由此看來(lái)，大部分外斜患者看遠(yuǎn)斜角大于看近斜角，應(yīng)歸于類似分開過(guò)強(qiáng)型。
測(cè)量上轉(zhuǎn)及下轉(zhuǎn)的偏斜度，確定有無(wú)A-V征。
測(cè)量向左側(cè)及向右側(cè)注視時(shí)斜角，是否有任何側(cè)位的非同性（lateral incomitance）問(wèn)題，從定義上講，側(cè)位非共同性是指外斜患者，向兩側(cè)看時(shí)，偏斜度比第一眼位偏斜度小20%，臨床實(shí)踐證明，有側(cè)位非共同性患者，很容易手術(shù)過(guò)矯，并造成內(nèi)科V征。
檢查立體視銳：患者在隱斜期，也必須測(cè)量其立體視，如立體視不正常，說(shuō)明間歇期顯斜所引起立體視下降，數(shù)月內(nèi)立體視繼續(xù)下降則有力說(shuō)明是手術(shù)矯正間歇性外斜視的手術(shù)指征?！ ?/p>
手術(shù)后注意事項(xiàng)
1、 避免全身感染。
2、教會(huì)病人及家屬正確點(diǎn)眼藥水的方法。首先家屬或病人將手洗干凈，然后病人取仰臥位，囑其眼睛向上看，家屬或病人左手拇指食指分開上下瞼，拇指向下輕拉下瞼，右手持眼藥瓶，將眼藥點(diǎn)于下穹窿部，囑其輕轉(zhuǎn)眼球后閉目1-2分鐘，用吸水紙拭去流出的藥液。點(diǎn)眼藥時(shí)瓶口距眼瞼1-2厘米，勿觸及睫毛，同時(shí)點(diǎn)兩種藥物以上者每種藥間隔3-5分鐘，每次點(diǎn)-2滴，混懸藥液如氟美龍用前要搖勻。
3、注意用眼衛(wèi)生，不要過(guò)度用眼，揉眼，避免眼睛過(guò)度疲勞，保證充足睡眠。
4、飲食上注意營(yíng)養(yǎng)攝入要均衡，忌煙酒和辛辣刺激性食物。
5、對(duì)有屈光不正的患者，術(shù)后需及時(shí)配鏡治療。對(duì)于部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的兒童，術(shù)后應(yīng)帶原矯正眼鏡，且盡量不用近距離視力，以免調(diào)節(jié)而至內(nèi)斜視的復(fù)發(fā)。如有弱視，需在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行弱視訓(xùn)練。
6、定期復(fù)查。
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