營(yíng)養(yǎng)學(xué)/麻醉對(duì)應(yīng)激反應(yīng)和代謝的影響
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37.4.1 麻醉劑的藥理作用
麻醉劑的作用原理，藥理界一直很重視，尚在不斷深入研究之中。近年來(lái)，隨著生物物理的進(jìn)展，已能憑借亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)的研究和藥物極微量（ng水平）的測(cè)定，認(rèn)識(shí)麻醉劑作用機(jī)理的根本在于暫時(shí)改變生物膜的性質(zhì)。生物膜上有為抗原、激素、神經(jīng)介質(zhì)、藥物和細(xì)胞認(rèn)別的各種受體，機(jī)體的許多感覺(jué)，味、視、嗅以及痛覺(jué)都與神經(jīng)原突觸上的膜受體有關(guān)。
全身麻醉劑的藥理作用：全身麻醉劑如前所述，品名多種，除個(gè)別為同類衍生物外，大部分沒(méi)有相同的分子構(gòu)型。目前，多認(rèn)為是由于它們的物理性質(zhì)（脂溶性）的緣故。它們作用于中樞神經(jīng)原突觸膜上的疏水部分，暫時(shí)使膜上的脂層厚度改變，膜上的神經(jīng)介質(zhì)的受體（膜上的功能蛋白質(zhì)）的構(gòu)型改變，從而阻斷了神經(jīng)沖動(dòng)的突觸傳導(dǎo)。
由于麻醉劑的不同，作用于中樞神經(jīng)的部位不完全相同，臨床表現(xiàn)也不完全一樣*。
局部麻醉劑的藥理作用：局部麻醉劑的化學(xué)結(jié)構(gòu)與其作用有密切關(guān)系，其分子一般具備三個(gè)組成部分：①芳香族環(huán)；②中間部分；③胺基部分。局部麻醉劑都是制成易溶于水、穩(wěn)定性較高的鹽來(lái)應(yīng)用。但注入機(jī)體后，在體液中以離子型（銨）和非離子型（胺）兩種形式存在，后者是新脂性的。
37.4.2 麻醉劑對(duì)機(jī)體代謝的影響
麻醉劑對(duì)機(jī)體代謝影響的直接資料還不是很多。鑒于在糖皮質(zhì)激素的允許作用下，腎上腺素對(duì)代謝的影響居主導(dǎo)作用，因此，討論麻醉劑對(duì)機(jī)體代謝的影響時(shí)，擬從麻醉劑對(duì)機(jī)體交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的激惹程度來(lái)加以推論。并盡量引用代謝資料。
麻醉劑對(duì)交感-腎上腺系統(tǒng)的影響可分為以下四種類型：
（1）明顯促使血漿腎上腺素及去甲腎上腺素含量升高。如乙醚，從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床觀察，乙醚麻醉時(shí)，手術(shù)尚未開(kāi)始，血中濃度已迅速上升，肝和肌肉中糖原分解，血糖濃度明顯升高，升高的程度也是其他麻醉劑所不及的。血中乳酸、丙酮酸含量升高，甚至出現(xiàn)代謝性酸中毒，體內(nèi)動(dòng)用脂肪，血中游離脂肪酸及酮體含量升高。又如氯胺酮麻醉時(shí)，血中兒茶酚胺濃度也升高。
（2）使血中兒茶酚胺含量輕度升高，如氟烷、氟烷醚、甲氧氟烷、氧化亞氮。但手術(shù)中，血中濃度仍表現(xiàn)出有意義的升高。
（3）使血中兒茶酚胺含量變化不明顯。如麻醉鎮(zhèn)痛劑芬太尼在某一劑量范圍50～75μg.kg-1時(shí)，當(dāng)靜注50μg.kg-1，血中兒茶酚胺無(wú)明顯變化，血糖、乳酸、丙酮酸、皮質(zhì)醇皆無(wú)明顯變化。在冠狀動(dòng)脈手術(shù)時(shí)，當(dāng)劑量加大到100μg.kg-1時(shí)，血中兒茶酚胺含量有所下降（圖37-1）。這與血液動(dòng)力學(xué)的變化是一致的，如心率變緩，收縮壓及舒張壓下降。此時(shí)給機(jī)體的刺激不是很強(qiáng)時(shí)，如切皮等時(shí)血中兒茶酚胺上升不多；而在給強(qiáng)刺激時(shí)，如冠門面動(dòng)脈分流手術(shù)期，則明顯上升。說(shuō)明對(duì)刺激仍能應(yīng)答反應(yīng)，并使機(jī)體處于較平穩(wěn)的情況下接受手術(shù)。
（4）對(duì)交感——腎上腺系統(tǒng)有抑制作用。如巴比妥類藥物，包括硫賁妥鈉。Hume以30條狗對(duì)比了乙醚-氧麻醉和戊巴比妥30μg.kg-1麻醉下，安插一側(cè)腎上腺靜脈引流管后所收集的血樣中腎上腺素與去甲腎上腺素每分鐘的分泌量，結(jié)果乙醚-氧麻醉者分別為0.558，0.095μg.kg-1；戊巴比妥麻醉者分別為0.052,0.035μg.kg-1。可見(jiàn)乙醚-氧麻醉者較戊巴比妥麻醉者血中腎上腺素含量高10倍。二星期后，待動(dòng)物康復(fù)，再分別采血作為正常對(duì)照，然后再次麻醉并各在腹部作一長(zhǎng)形切口，并把腸子拉出來(lái)作為手術(shù)刺激，同時(shí)采血，結(jié)果見(jiàn)圖37-2和表37-1。
兒茶酚胺含量變化"/>
圖37-1 在劑量芬太尼麻醉時(shí)血漿兒茶酚胺含量變化
兒茶酚胺及類固醇分泌率"/>
圖37-2 實(shí)驗(yàn)狗兒茶酚胺及類固醇分泌率
由圖可見(jiàn)在乙醚組腎上腺素的分泌率在麻醉后較對(duì)照期高6倍，手術(shù)后高24倍。而在戊巴比妥組麻醉后反較對(duì)照期低，手術(shù)后僅去甲腎上腺素有所升高，腎上腺素仍未升高。
表37-1 麻醉及手術(shù)對(duì)犬腎上腺分泌的影響
| 分泌率ug.min-1 時(shí)期 麻醉劑 | 對(duì)照 | 麻醉后 | 手術(shù)后 | |||
| 腎上腺素 | 去甲腎上腺素 | 腎上腺素 | 去甲腎上腺素 | 腎上腺素 | 去甲腎上腺素 | |
| 乙醚 | 0.076(5) | 0.039(5) | 0.427(5) | 0.137(5) | 1.695(3) | 0.319(3) |
| 戊巴比妥 | 0.047(4) | 0.036(4) | 0.017(4) | 0.019(4) | 0.012(1) | 0.081(1) |
綜上所述，可見(jiàn)茶太尼在劑量為50～75μg.kg-1（目前臨床上多以芬太尼為主，輔以安定劑和肌松劑進(jìn)行靜脈復(fù)合麻醉），對(duì)交感-腎上腺系統(tǒng)激惹最小，對(duì)防止手術(shù)帶來(lái)過(guò)分的代謝反應(yīng)是有利的。
除麻醉劑外，不同麻醉方法給機(jī)體內(nèi)分泌和代謝的影響也是不一樣的。
37.4.3 麻醉方法對(duì)內(nèi)分泌與代謝的影響
由上可知全身麻醉的作用部位主要在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，局部或區(qū)域麻醉包括表面麻醉浸潤(rùn)和阻滯麻醉、脊髓麻醉和硬膜外麻醉等主要是阻滯局部或區(qū)域內(nèi)外周神經(jīng)的向心傳導(dǎo)。一般地說(shuō)，局部或區(qū)域麻醉對(duì)機(jī)體影響的深度和廣度不如全身麻醇，機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)及代謝變化也較全身麻醉為輕。如對(duì)149例接受下腹部子宮切除術(shù)的病人，以腎上腺素、去甲腎上腺素、血漿皮質(zhì)醇和血糖為指標(biāo)，觀察到全身麻醉者，上述指標(biāo)明顯上升，并持續(xù)至術(shù)后數(shù)小時(shí)才下降。而硬膜外麻醉者變化不明顯。氮平衡則以全身麻醉者術(shù)后負(fù)氮平衡明顯，而硬膜外麻醉者術(shù)后第二天已趨平衡。cAMP、乳酸、生長(zhǎng)激素等全身麻醉者均有可增加，硬膜外麻醉者變化輕微。20例上腹部胃手術(shù)病人，接受丁吡卡因硬膜外麻醉（腦3～4～腰1～2）較接受氯胺酮-氟烷-笑氣-全身麻醉者，血糖、血乳酸、血游離脂肪酸等指標(biāo)，在手術(shù)期間以及術(shù)后期都明顯地降低。399例無(wú)心肺疾病或代謝紊亂接受手術(shù)的病人，在體溫升高和血糖升高方面，硬膜外麻醉者較其他方法麻醉者為輕。18例無(wú)高血壓、心血管疾患的手術(shù)病人，硬膜外麻醉時(shí)血漿兒茶酚胺、血漿腎素及血管緊張素Ⅱ無(wú)顯著變化。硬膜外麻醉之所以應(yīng)激反應(yīng)輕，認(rèn)為與麻醉劑的劑量相關(guān)性不大，而主要是麻醉平面。當(dāng)麻醉平面不低于胸4～5，傳入神經(jīng)通路受阻滯，抑制了傳出沖動(dòng)到腎上腺髓質(zhì)和肝臟，防止了腎上腺素釋放和糖原生成一系列變化。從而術(shù)后負(fù)氮平衡也較輕。在全身麻醉中，只有以芬太尼為主的安定鎮(zhèn)痛麻醉對(duì)機(jī)體引起的內(nèi)分泌和代謝反應(yīng)很小。術(shù)后負(fù)氮平衡輕微。
故目前認(rèn)為硬膜外麻醉（脊髓麻醉也有同樣效果）和以芬太尼為主的安定鎮(zhèn)痛麻醉應(yīng)用于重癥休克、心瓣置換術(shù)及危重病人是減輕手術(shù)時(shí)內(nèi)分泌和代謝反應(yīng)以及減輕術(shù)后的負(fù)氮平衡的有效方法。
37.4.4 麻醉劑對(duì)肝臟的影響
麻醉與肝臟的關(guān)系密切，很多麻醉劑要經(jīng)肝臟代謝（轉(zhuǎn)化、降解），麻醉過(guò)程中又有很多因素（缺氧、低血壓以及二氧化碳蓄積等）可影響肝臟功能。故術(shù)前肝功能正常的病人，術(shù)后肝功出現(xiàn)短暫變化者常占一定比率。故對(duì)術(shù)后病人的營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)予以注意。
現(xiàn)將各類麻醉劑在體內(nèi)的代謝過(guò)程略述于后：
（1）乙醚 當(dāng)停止吸入后30min內(nèi)，體內(nèi)儲(chǔ)量的30～50%已由呼氣排出。其余部分通過(guò)肝臟時(shí)，在肝細(xì)胞微粒體酶的作用下。一部分轉(zhuǎn)化為乙醛、乙醇、乙酸和二氧化碳等。醇、醛、酸以游離的形式或與葡萄糖醛酸結(jié)合的形式由尿排出，二氧化碳由呼氣排出。
（2）氧化亞氮 在體內(nèi)極少轉(zhuǎn)化，絕大部分隨呼氣排出，對(duì)肝臟無(wú)不良影響。
（3）氟烷 進(jìn)入體內(nèi)的氟烷至少有12～20%在肝細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)化為三氟乙酸、三氟乙醛、三氟乙醇、二氧化碳、溴化物、氯化物等產(chǎn)物。除二氧化碳隨呼氣排出外，三氟乙酸的羧基可與蛋白質(zhì)、多肽、氨基酸、脂肪等結(jié)合；三氟乙醛及三氟乙醇則與葡糖醛酸結(jié)合，由尿、汗、糞內(nèi)排出。在這種轉(zhuǎn)化過(guò)程中，對(duì)肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和微粒體酶有一定的影響。臨床上曾在第一次使用后不久，再次使用氟烷全麻時(shí)，出現(xiàn)黃疸和肝功能衰竭。在肝、腎功能正常的胸部、腦部手術(shù)的病人，以氟烷-笑氣-氧麻醉，術(shù)后谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、乳酸脫氫酶值均明顯升高，至第10天恢復(fù)正常。氟烷對(duì)肝臟的損害除認(rèn)為是在轉(zhuǎn)化中對(duì)肝細(xì)胞的損傷外，有人認(rèn)為是由于免疫反應(yīng)；有人認(rèn)為氟烷在代謝過(guò)程中產(chǎn)生自由基，由于過(guò)氧化反應(yīng)而損害肝細(xì)胞，其損害可用還原型谷酰甘肽或維生素E來(lái)治療。
（4）安氟醚 術(shù)后第四天僅谷草、谷丙轉(zhuǎn)氨酶還明顯升高，說(shuō)明也有影響，但較氟烷的影響輕微。
（5）甲氧氟烷 與氟烷相似。
（6）硫賁妥鈉 在肝細(xì)胞微粒體酶的作用下，主要與葡萄糖醛酸結(jié)合成水溶性代謝產(chǎn)物由尿排出。
（7）氯胺酮 70～90%經(jīng)脫甲基、脫氨基、羥化等酶的作用轉(zhuǎn)化成苯環(huán)已酮由尿排出。Dundee報(bào)道靜滴氯胺酮后，在六項(xiàng)肝功指標(biāo)中，谷丙轉(zhuǎn)氨酶和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶超過(guò)正常值2～7倍。3～4天后，仍有四項(xiàng)指標(biāo)與術(shù)前比較明顯異常。對(duì)兔的肝臟活體組織檢查，觀察到麻醉后20min及麻醉后的第3天，較麻醉前肝竇擴(kuò)張與淤血變化的例數(shù)有所增加，程度有所加重。肝細(xì)胞變性（疏松變與嗜酸性變）在麻醉后20min變化顯著，麻醉后第3天更進(jìn)一步非常明顯的變化，還出現(xiàn)枯否細(xì)胞增生的組織學(xué)變化。
（8）芬太尼 在肝中的轉(zhuǎn)化以水解為主，部分為氧化代謝，轉(zhuǎn)化后主要由腎排出。約10%由膽汁排出，僅5%左右以未變化形式由尿排出。
綜上所述，各種麻醉劑中以氧化亞氮對(duì)肝臟影響最小，而含鹵族元素的麻醉劑，如氟烷、甲氧氟烷、氯胺酮、安氟醚等，對(duì)肝功有一定影響，其中以氟烷應(yīng)予注意。
總之，應(yīng)認(rèn)識(shí)到手術(shù)病人，在術(shù)后肝功能有可能受到暫時(shí)性的影響，雖然肝臟代償功能很強(qiáng)，但為了更好地適應(yīng)機(jī)體情況，術(shù)后第1～2天，胃腸道手術(shù)病人需禁食外，術(shù)后1～3天或稍長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)以清淡的低脂、高糖、適量的蛋白質(zhì)并易消化和促進(jìn)食欲的飲食為宜。
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