胸外科學(xué)/冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的外科治療
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冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡(jiǎn)稱冠心病，是因冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣硬化病變，使其管腔變窄甚至完全堵塞而影響心肌供血的一種心臟病。本病在西方國家相當(dāng)多見。我國發(fā)病率雖然較低，但近年來有明顯增高趨勢(shì)。
病理：冠心病的病變?cè)?a href="/index.php?title=%E5%8A%A8%E8%84%89%E5%86%85%E8%86%9C&action=edit&redlink=1" class="new" title="動(dòng)脈內(nèi)膜（尚未撰寫）" rel="nofollow">動(dòng)脈內(nèi)膜，初起內(nèi)膜有脂質(zhì)沉著并逐漸增多、繼而形成粥樣斑塊。使冠狀動(dòng)脈管腔變窄，甚至阻塞。心肌供血減少可產(chǎn)生心絞痛等癥狀。但臨床癥狀與冠狀動(dòng)脈病變往往不一致，而與側(cè)支循環(huán)的發(fā)展程度有關(guān)。有廣泛嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈病變，若側(cè)枝循環(huán)發(fā)展良好，臨床上可僅有輕度癥狀或甚至無癥狀。有的病變輕但側(cè)枝循環(huán)發(fā)育不良，臨床上可產(chǎn)生嚴(yán)重癥狀。充分發(fā)育的側(cè)支循環(huán)起著“自身血管橋”的作用。若粥樣硬化斑塊造成冠狀動(dòng)脈主要分支高度狹窄或粥樣斑塊增大，阻塞管腔可引起心肌梗死。心肌梗死后為纖維結(jié)締組織代替，形成無收縮力的纖維疤痕區(qū)，逐漸膨大形成室壁瘤。左前降支阻塞可累及心室間隔的血液供應(yīng)，導(dǎo)致室間隔穿孔造成嚴(yán)重的血液動(dòng)力學(xué)紊亂。下壁心肌梗死，可累及二尖瓣乳頭肌血供，引起乳頭肌斷裂，造成急性二尖瓣關(guān)閉不全，此三者均為心肌梗死的機(jī)械性損害。應(yīng)積極的手術(shù)治療以挽救患者的生命。
臨床表現(xiàn)：主要心絞痛，多在勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐或受冷時(shí)突然感覺心前區(qū)疼痛。且向左肩臂部放射。發(fā)生急性心肌梗死時(shí)，心絞痛程度激烈，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，伴有惡心嘔吐、大汗等癥狀。可并發(fā)心源性休克及嚴(yán)重室性心律紊亂而導(dǎo)致死亡。
心電圖：心終痛發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)S-T段抬高，或S-T段壓低，T波倒置。急性心肌梗死時(shí)可出現(xiàn)異常的Q波，S-T段抬高及T波倒置等改變。
外科治療
自從1967年Favaloro采用大隱靜脈行升主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)以來，由于療效良好，此項(xiàng)手術(shù)獲得迅速推廣。
手術(shù)適應(yīng)征：
1.藥物給療無效的心絞痛。
2.左冠狀動(dòng)脈主干病變，若不手術(shù)治療患者多在3～4年內(nèi)死亡。
3.3支冠狀動(dòng)脈均有病變。
4.急性心肌梗死并發(fā)癥如室壁瘤、室間隔穿孔及二尖瓣關(guān)閉不全應(yīng)先在內(nèi)科治療，病情穩(wěn)定后行手術(shù)治療。
手術(shù)方法：
術(shù)前應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影，明確狹窄的部位、范圍及遠(yuǎn)側(cè)端冠狀動(dòng)脈通暢情況。手術(shù)應(yīng)在體外循環(huán)下進(jìn)行，通常采用自體大隱靜脈作為血管橋（圖5-28）。由于大隱靜脈有靜脈瓣。故其近端應(yīng)與冠狀動(dòng)脈狹窄的遠(yuǎn)端吻合。其遠(yuǎn)端與升主動(dòng)脈作吻合。除應(yīng)用大隱靜脈作血管橋外，尚可用乳房內(nèi)動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜動(dòng)脈作為血管橋。架橋的數(shù)目應(yīng)根據(jù)冠狀動(dòng)脈受累情況而定。目前都主張凡是有病變的主要血管遠(yuǎn)側(cè)端通暢，均應(yīng)架橋以達(dá)到完善的心肌再血管化。
圖5-28 升主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)
心肌梗死并發(fā)的室壁瘤若伴有左心室排血功能障礙，室性心律紊亂或體循環(huán)栓塞者應(yīng)行手術(shù)切除室壁瘤。乳頭肌斷裂引起的急性二尖瓣關(guān)閉不全者應(yīng)行二尖瓣替換術(shù)。室間隔穿孔亦應(yīng)行手術(shù)修補(bǔ)。
主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)已取得了良好的療效。手術(shù)死亡率已降至1%左右。心絞痛緩解率已達(dá)到85～90%。術(shù)后患者長(zhǎng)期生存率也獲得改善。
 風(fēng)濕性心臟病 |
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