肩關(guān)節(jié)融合術(shù)
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1.由于關(guān)節(jié)外傷、炎癥、退行性變等原因發(fā)生對應(yīng)關(guān)節(jié)面不相稱，引起嚴(yán)重的關(guān)節(jié)功能障礙，或頑固的關(guān)節(jié)疼痛，影響工作和生活，經(jīng)非手術(shù)治療無效，又不適合用其他手術(shù)來保留關(guān)節(jié)動(dòng)度者，宜施行關(guān)節(jié)融合術(shù)。例如下肢關(guān)節(jié)內(nèi)骨折引起的嚴(yán)重?fù)p傷性關(guān)節(jié)炎，化膿性關(guān)節(jié)炎后周圍軟組織有大量瘢痕，不宜行關(guān)節(jié)成形術(shù)等手術(shù)者。
2.成人全關(guān)節(jié)結(jié)核，關(guān)節(jié)面破壞，估計(jì)不能保留關(guān)節(jié)功能，可在病灶清除的同時(shí)施行關(guān)節(jié)融合術(shù)；并有畸形者，可同時(shí)矯正畸形。
3.由于神經(jīng)病變或損傷而致肌肉癱瘓，引起關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)，影響整個(gè)肢體功能，而單純肌腱轉(zhuǎn)移又不足以維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定和恢復(fù)足夠的有效功能，固定局部關(guān)節(jié)可以改善肢體功能者，宜施行關(guān)節(jié)融合術(shù)。如脊髓前角灰質(zhì)炎后遺三角肌癱瘓，上肢不能上舉，若將肩關(guān)節(jié)固定于功能位，可借肩胛胸間的滑動(dòng)而改善上肢的功能。
4.先天或后天性脊柱畸形（如半椎體、脊柱側(cè)凸、腰椎滑脫等），為預(yù)防畸形發(fā)展，早期可施行椎板融合術(shù)，或在畸形矯正后施行?！ ?/p>
目錄 |
禁忌癥
除一般擇期手術(shù)的禁忌癥以外，有下列情況者也應(yīng)禁忌融合：
1.鄰近關(guān)節(jié)已有骨性強(qiáng)直者，不宜作關(guān)節(jié)融合術(shù)。如髖關(guān)節(jié)融合后，其活動(dòng)可由正常的腰椎及膝關(guān)節(jié)來代償，以適應(yīng)工作與生活活動(dòng)的需要。若下腰椎或膝關(guān)節(jié)已經(jīng)僵硬，髖關(guān)節(jié)融合將會給病人造成極大困難。
2.兩側(cè)肢體的相同關(guān)節(jié)中，一側(cè)已有強(qiáng)直者，對側(cè)不宜施行關(guān)節(jié)融合術(shù)。如髖關(guān)節(jié)兩側(cè)均融合，起、臥、行、坐均會有很大困難。
3.兒童關(guān)節(jié)軟骨豐富，關(guān)節(jié)融合不易發(fā)生骨性融合，還容易損傷骨骺，影響生長發(fā)育；同時(shí)，兒童在肢體發(fā)育階段和肌肉的持續(xù)作用下，融合了的關(guān)節(jié)可以再發(fā)生變形。因此，年齡在12歲以下的兒童，不宜施行關(guān)節(jié)融合術(shù)?！ ?/p>
術(shù)前準(zhǔn)備
1.關(guān)節(jié)融合術(shù)實(shí)際上可能包括病灶清除、關(guān)節(jié)融合、骨移植、矯正畸形等一系列手術(shù)，故是一個(gè)比較復(fù)雜的手術(shù)。所以，應(yīng)根據(jù)這些手術(shù)要求決定手術(shù)方案，全面考慮，盡量爭取一次手術(shù)、一個(gè)切口解決問題，務(wù)求以最小的代價(jià)取得最好的效果。
2.關(guān)節(jié)融合后活動(dòng)喪失，會引起病人的思想顧慮，術(shù)前應(yīng)予釋疑：融合一個(gè)影響肢體功能的關(guān)節(jié)，會改善整個(gè)肢體的功能。
3.肩、髖等大關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)融合術(shù)中出血較多，有發(fā)生休克的可能，術(shù)前應(yīng)配好一定量的血液備用。肘、膝以下關(guān)節(jié)施行手術(shù)時(shí)，應(yīng)用充氣止血帶，保持術(shù)野清晰，以利手術(shù)進(jìn)行。
4.炎性關(guān)節(jié)病變（如結(jié)核性、化膿性）應(yīng)于術(shù)前應(yīng)用抗生素或抗結(jié)核藥物，以控制感染或防止業(yè)已靜止的病灶復(fù)發(fā)。
5.如關(guān)節(jié)有軟組織攣縮，在術(shù)中畸形將不易被矯正，關(guān)節(jié)復(fù)位也會有困難，即使勉強(qiáng)復(fù)位也難以保持穩(wěn)定；如術(shù)中強(qiáng)力矯正，會引起神經(jīng)、血管等的損傷，也會引起術(shù)后肌肉的痙攣，甚至造成再脫位等并發(fā)癥。因此，術(shù)前應(yīng)先行牽引，盡量克服攣縮；并設(shè)計(jì)在術(shù)中解除攣縮的步驟?！ ?/p>
麻醉
上肢關(guān)節(jié)融合術(shù)可選用臂叢麻醉或全麻；下肢的多用腰麻或硬膜外麻醉；脊柱融合術(shù)可用硬膜外麻醉或局麻，需要時(shí)選用全麻?！ ?/p>
手術(shù)步驟
1.體位 仰臥位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，病側(cè)肩胛部及軀干下墊以沙袋，使病肩離開手術(shù)臺。
2.切口、顯露 用肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口（見肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)顯露途徑）。切口后端沿三角肌后緣適當(dāng)后延4～5cm，以擴(kuò)大顯露。沿切口走向?qū)⑷羌≡谄瘘c(diǎn)下0.5cm處從鎖骨、肩峰及肩胛岡上切下，連同皮瓣向后下翻轉(zhuǎn)。在分開三角肌后緣時(shí)，應(yīng)注意避免損傷經(jīng)小圓肌下緣穿出的腋神經(jīng)和旋后動(dòng)脈，在前側(cè)應(yīng)保護(hù)在喙突及聯(lián)合腱內(nèi)后方下行的腋動(dòng)、靜脈及神經(jīng)干。而后切開肱橫韌帶，分離并拉開肱二頭肌腱長頭，沿肱骨縱行切斷肩胛下肌，再橫行切開腱袖及關(guān)節(jié)囊，充分顯露肱骨頭與肩胛盂。
3.切除軟骨面、關(guān)節(jié)內(nèi)融合 如關(guān)節(jié)有病變，先外旋上臂，將關(guān)節(jié)脫位，切除有病變的滑膜及關(guān)節(jié)囊后，鑿除肱骨頭及肩胛盂的軟骨面；沖洗傷口，清除殘留的軟骨屑，復(fù)位關(guān)節(jié)。如關(guān)節(jié)面不對立，則盡量修整骨面，使粗糙的骨面能保持密切接觸。如關(guān)節(jié)面有缺損，或?qū)?yīng)面大小很不相稱，復(fù)位后很不穩(wěn)定，可用1～2根克氏針或螺釘，從肱骨大結(jié)節(jié)穿過肱骨頭直達(dá)肩胛盂內(nèi)，內(nèi)固定關(guān)節(jié)在功能位。
4.關(guān)節(jié)外骨移植加強(qiáng)融合 骨膜下剝離肱骨大結(jié)節(jié)，沿矢狀面不全鑿開大結(jié)節(jié)（保持其基底部與肱骨的連續(xù)性），以備植骨嵌入用。然后，在骨膜下剝離部分肩峰及肩胛岡后緣。剝離時(shí)須注意避免損傷位于肩胛切跡部的肩胛橫動(dòng)脈與肩胛上神經(jīng)，將肩峰表面鑿毛，而后鑿下一長、寬度與大結(jié)節(jié)鑿開的裂口相應(yīng)的骨片，向下滑行嵌進(jìn)大結(jié)節(jié)的裂口內(nèi)，形成肩峰與大結(jié)節(jié)間的橋狀連結(jié)。此后，肩關(guān)節(jié)應(yīng)由專人保持在功能位，關(guān)節(jié)間及移植骨片下的空隙用取自肱骨或髂骨的松質(zhì)骨碎骨填充。檢查無明顯出血，關(guān)節(jié)融合位置合適后，即可復(fù)位肌肉瓣，鋼針內(nèi)固定的針尾彎屈、切斷于骨外，逐層縫合。
5.外固定 術(shù)后立即用外展支架或胸肱石膏固定病肢，保持肩關(guān)節(jié)于功能位（外展45°～60°、前屈15°～25°、外旋25°）及肘屈90°位?！ ?/p>
術(shù)中注意事項(xiàng)
1.切開關(guān)節(jié)囊前，應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)喙突及起于其上的肱二頭肌短頭和喙肱肌的聯(lián)合肌腱。在其內(nèi)下方有血管、神經(jīng)束通過，應(yīng)注意避免損傷。清除病灶時(shí)更應(yīng)注意。
2.肩關(guān)節(jié)融合后，上肢活動(dòng)將依靠肩胛胸壁間的滑動(dòng)完成，故既要保癥上肢有充分的外展、前屈功能，又要使上肢在術(shù)后能靠攏胸壁，獲得良好休息。如肩關(guān)節(jié)融合的外展角度過大，上肢不能靠攏胸壁，日久容易引起肩胛后翹及前鋸肌勞損。如肩關(guān)節(jié)融合的前屈、外旋的角度過大，會影響病肢向下和外后方的活動(dòng)。因此，肩關(guān)節(jié)融合應(yīng)置于功能位。
3.肩關(guān)節(jié)盂淺，本來不很穩(wěn)定，切除關(guān)節(jié)囊及其周圍韌帶后更不穩(wěn)定，容易脫位。因此，保持肱骨頭與肩胛盂間的密切接觸與穩(wěn)定須予重視。方法有：①用螺釘或克氏針內(nèi)固定肱骨頭在肩胛盂上。②應(yīng)有專人保持關(guān)節(jié)于功能位置，直至外固定完成。最好術(shù)后先用上肢外展架固定，如有位置不妥，尚可及時(shí)調(diào)整，待拆除縫線后再換胸肱石膏外固定。③可在手術(shù)前預(yù)先制備軀干部位的石膏，分為前后兩半，手術(shù)結(jié)束后，合攏軀干石膏，即時(shí)加作上肢石膏，既節(jié)省時(shí)間，又可減少肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。
4.術(shù)中出血較多，保癥輸液，輸血通暢，以防休克?！ ?/p>
術(shù)后處理
1.嚴(yán)密觀察病肢遠(yuǎn)段的血運(yùn)，特別是石膏外固定的病人，可能因切口滲血、腫脹、石膏過緊而壓迫血管，如有缺血性疼痛或血運(yùn)障礙，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施。
2.肩關(guān)節(jié)脫位仍是術(shù)后應(yīng)注意防治的一個(gè)重要問題。用外展支架暫行固定的病人，病肢要用枕頭或沙袋墊好，以防位置變動(dòng)，并需在石膏固定前攝X線片檢查，如有變位，可用手法矯正。
3.早期活動(dòng)未固定的關(guān)節(jié)，以減少腫脹，防止肌肉萎縮。
4.外固定10～12周，攝X線片檢查癥實(shí)骨性愈合者，進(jìn)行理療及鍛煉。
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