肛管損傷
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1.肛門(mén)部刺傷 如金屬、木屑、竹尖等硬性異物，在人體從高處墜落臀部著地時(shí)刺傷肛門(mén)及臀部軟組織，大多為意外損傷。但在越南抗擊美國(guó)的戰(zhàn)爭(zhēng)中，越南人民設(shè)竹尖樁，常使美軍墜入陷阱致傷;農(nóng)村常見(jiàn)牛角頂傷，在兇猛水牛發(fā)怒時(shí)，如遇人奔逃，兇牛從背后追擊，用牛角頂于臀部，常見(jiàn)肛門(mén)、臀部軟組織刺傷，肛門(mén)撕裂。
2.火器傷 戰(zhàn)時(shí)彈片、槍彈擊中肛門(mén)部位，在戰(zhàn)傷的比例中，發(fā)病率甚低，我軍對(duì)越自衛(wèi)反擊戰(zhàn)(1979)中，直腸、肛門(mén)損傷僅占3.64%。
3.挫裂傷 多見(jiàn)于精神異?；蛐宰儜B(tài)者，用異物塞入肛門(mén)直腸內(nèi)致傷;也可發(fā)生于醫(yī)源性，如用直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡檢查時(shí)，病人因懼怕用力收縮肛門(mén)，而檢查者粗暴用力;此外測(cè)肛門(mén)體溫忘了取除，體溫表斷裂割傷肛門(mén)，此類(lèi)損傷多較輕;在肛門(mén)部手術(shù)，如肛瘺手術(shù)不當(dāng)，而發(fā)生肛門(mén)失禁者則較嚴(yán)重?！ ?/p>
目錄 |
發(fā)病機(jī)制
1.病理改變 肛管損傷的病理變化，隨損傷程度、損傷物性質(zhì)及作用方法、部位、范圍、時(shí)間和有無(wú)其他臟器傷而異。輕的只有黏膜撕裂和肌層裂開(kāi)，重的有全層腸壁斷裂和廣泛括約肌損傷。若伴有大血管和骶前靜脈叢損傷，可引起大出血而發(fā)生休克。肛管損傷常伴周?chē)M織感染，如臀大肌深部蜂窩組織炎，加之厭氧菌混合感染和腸內(nèi)糞便不斷污染，可引起廣泛壞死、嚴(yán)重的毒血癥和敗血癥，甚至死亡。
2.分類(lèi)
(2)撕裂傷：①未穿孔(非金屬);②穿孔(全層，但未完全橫斷);③大塊毀損(撕脫、復(fù)雜性、破裂、組織丟失)?！ ?/p>
癥狀
傷后肛門(mén)部疼痛，出血或肛門(mén)失禁，狹窄致排便困難、便細(xì)。傷后早期檢查可見(jiàn)肛門(mén)部及其周?chē)M織裂傷、出血。肛管括約肌橫斷者，常有糞便流出、污染。時(shí)間較久者局部有嚴(yán)重感染，可見(jiàn)臀大肌深部蜂窩組織炎。
凡有肛門(mén)部外傷史，并出現(xiàn)肛門(mén)疼痛、出血、肛門(mén)失禁、排便困難者應(yīng)疑有肛管損傷。肛門(mén)指檢發(fā)現(xiàn)指套染血、括約肌張力下降或松弛、肛管壁有破損、疼痛及空虛感等可確診?！ ?/p>
檢查
血常規(guī)檢查，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞增多。
肛門(mén)指檢須在嚴(yán)格無(wú)菌操作下，用戴有指套的手指作肛門(mén)、直腸指檢。手指進(jìn)入肛門(mén)動(dòng)作應(yīng)輕柔。囑傷員肛門(mén)收縮，以了解有無(wú)肛管括約肌斷裂，如有斷裂，則肛門(mén)失去張力而松弛，如僅部分撕裂，仍能感到括約肌有張力。通過(guò)指檢，還可了解低位直腸有無(wú)穿破，可從檢查者的感覺(jué)判斷，如腸壁光滑則無(wú)損傷，如有穿破，則有局部疼痛及空虛感。
治療
1.早期治療
(1)清創(chuàng)引流：肛門(mén)傷局部清創(chuàng)時(shí)應(yīng)珍惜組織，盡可能保存組織，對(duì)齊后縫合修復(fù)，防止畸形愈合;肛管括約肌除一處斷裂者外均應(yīng)縫合，不可切除，先在局部清創(chuàng)后作橫向雙層縫合，并于肛管周?chē)?a href="/w/%E9%AA%B6%E9%AA%A8" title="骶骨">骶骨前置放煙卷引流。
(2)近端造口術(shù)：為防止肛門(mén)、肛管修復(fù)后局部感染，于其近端作乙狀結(jié)腸造口術(shù)。使其修復(fù)處能得到充分休息而順利愈合，造口遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸和直腸應(yīng)用生理鹽水充分灌洗，并用新霉素、甲硝唑溶液清洗。
(3)防治感染：術(shù)前術(shù)中術(shù)后全身用第三代頭孢菌素如頭孢哌酮(先鋒必)或頭孢曲松(菌必治)和甲硝唑等防治感染。
2.后期治療 肛管傷后期因瘢痕性畸形肛門(mén)管會(huì)狹窄和失禁，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。故后期主要針對(duì)肛管狹窄、失禁給予治療。
(1)肛管狹窄的治療：肛管傷后的嚴(yán)重瘢痕性畸形或廣泛狹窄的發(fā)生率可高達(dá)32.8%。纖維性狹窄的處理通常要在創(chuàng)傷愈合后3～6個(gè)月，肛周組織炎癥消退后進(jìn)行。
①肛管擴(kuò)張術(shù)：輕度肛管狹窄，主要采用硬橡膠管或金屬擴(kuò)張器反復(fù)擴(kuò)張狹窄部分，逐步增加擴(kuò)張器的直徑，直到能夠通過(guò)術(shù)者的小指為度。擴(kuò)張時(shí)宜輕柔，避免造成進(jìn)一步撕裂而加重瘢痕性狹窄。開(kāi)始擴(kuò)張時(shí)1次/d，待正常排便后，改為每周1～3次，連續(xù)擴(kuò)張半年。
②肛管狹窄切開(kāi)術(shù)：嚴(yán)重狹窄、擴(kuò)張效果不佳者，可行肛管狹窄切開(kāi)術(shù)。病人取截石位，自肛門(mén)至尾骨作一前后方向的切口，在肛門(mén)后聯(lián)合處切開(kāi)狹窄的瘢痕組織，起自齒狀線至肛門(mén)后5cm。充分暴露切口，檢查外括約肌，特別是皮下部，如有纖維化時(shí)需將該部括約肌切開(kāi)，用數(shù)把蚊式鉗夾住正常直腸黏膜的邊緣2cm，再用小彎剪刀游離1cm，仔細(xì)牽拉已游離的直腸黏膜，將其邊緣間斷縫合于肛門(mén)口皮下組織上(不包括肌肉組織)。嚴(yán)重肛門(mén)狹窄者，可在切除瘢痕后將直腸拉下，可使部分傷員直腸恢復(fù)功能。
(2)肛門(mén)失禁的治療：外傷性肛門(mén)失禁在戰(zhàn)時(shí)多為括約肌斷裂傷，而在平常由于括約肌過(guò)度擴(kuò)張致肛門(mén)閉合無(wú)力，括約肌本身并無(wú)斷裂，稱(chēng)為括約肌松弛。
①括約肌斷裂修補(bǔ)法：觸診確定括約肌斷端之所在，在瘢痕組織的每一邊作放射形切口，游離出斷裂的肌肉斷端，加深切口，切除瘢痕組織。游離部分直腸壁，肌肉斷端上保留少量纖維組織，以便縫合時(shí)有一堅(jiān)固的基部。將括約肌的斷端作一“8”字形縫合，修剪皮膚邊緣后，作松散的縫合或保留開(kāi)放。
對(duì)于嚴(yán)重的失禁者，可用一側(cè)或兩側(cè)股薄肌，代替肛門(mén)括約肌的括約功能。
②括約肌松弛修整法：在肛門(mén)前面3.7～4.0cm處作一半環(huán)形切口，其凹面恰對(duì)肛門(mén)后方。分離皮瓣顯露外括約肌皮下部的前面部分，將顯露之外括約肌皮下部?jī)蓚€(gè)外緣間斷對(duì)合縫合，使肛門(mén)適可容納一指為度。間斷縫合皮瓣，皮下置橡皮片引流，輕度加壓包扎。
③括約肌刺激法：近年來(lái)，對(duì)于肛門(mén)、直腸創(chuàng)傷或感染所致的肛門(mén)失禁，使用盆底和會(huì)陰部肌肉的連續(xù)電刺激治療取得一定效果。在盆底肌肉保持完整，而無(wú)感染和肛門(mén)周?chē)鷩?yán)重瘢痕，括約肌、提肛肌無(wú)嚴(yán)重纖維化者，可使用電刺激治療。此法有2種裝置：A.埋藏式裝置：兩個(gè)電極通過(guò)會(huì)陰部切口，放置在盆底肌肉部位，導(dǎo)線通過(guò)皮下連接到腹直肌筋膜下的電子裝置上。缺點(diǎn)是有異物反應(yīng)，損傷組織，可能發(fā)生感染。B.肛塞式裝置：將兩圈啞鈴式不銹鋼環(huán)電極置入肛門(mén)內(nèi)，通過(guò)導(dǎo)線連接到刺激器上。此法使用方便，通過(guò)電刺激隨意肌的鍛煉，使無(wú)力的肌肉恢復(fù)功能?！ ?/p>
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