眼眶橫紋肌肉瘤
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橫紋肌肉瘤(rhabdomyosarcoma)是一種由分化程度不同的橫紋肌母細(xì)胞所構(gòu)成的高度惡性腫瘤，可發(fā)生于肢體、軀干、生殖系統(tǒng)和眼眶。
目錄 |
眼眶橫紋肌肉瘤的病因
(一)發(fā)病原因
尚不明確。眼眶橫紋肌肉瘤部分病例有外傷史，但與發(fā)病的確切關(guān)系尚不清楚。
(二)發(fā)病機(jī)制
近代分子生物學(xué)的研究提示，控制細(xì)胞生長(zhǎng)和分化的基因及功能表達(dá)的改變與惡性腫瘤的發(fā)生有一定關(guān)系。對(duì)眼眶橫紋肌肉瘤癌基因點(diǎn)突變及蛋白異常表達(dá)的研究，發(fā)現(xiàn)病例標(biāo)本的腫瘤細(xì)胞中發(fā)生N-ras癌基因12密碼子第2個(gè)堿基發(fā)生突變，以及6l密碼子第3個(gè)堿基突變。研究結(jié)果提示：N-ras癌基因突變導(dǎo)致基因產(chǎn)物異常表達(dá)，促使正常細(xì)胞向惡性轉(zhuǎn)化。正常情況下，p53抑癌基因在維持細(xì)胞正常代謝、增殖過(guò)程中，與癌基因共同構(gòu)成穩(wěn)定的調(diào)控機(jī)制。當(dāng)p53基因發(fā)生異常突變時(shí)將導(dǎo)致這一平衡的破壞，成為發(fā)生腫瘤的重要因素。有關(guān)眼眶橫紋肌肉瘤的基因研究剛剛開(kāi)始，但初步結(jié)果已表明癌基因ras和抑癌基因p53在腫瘤形成中起著重要作用。
眼眶橫紋肌肉瘤的癥狀
發(fā)病年齡多在10歲以下，臨床特征是急速發(fā)展的眼球突出和眶部腫塊，同時(shí)具備眼眶占位性病變和炎癥的表現(xiàn)。腫瘤可發(fā)生于眶內(nèi)任何部位，但多見(jiàn)眶上部。眼球突出伴隨眼球向下移位，使上瞼前隆，甚至遮蓋眼球。腫瘤位于肌肉圓錐內(nèi)者表現(xiàn)軸性眼球突出。腫瘤發(fā)展極快，眼球突出度數(shù)天內(nèi)即有明顯增加，不少患者來(lái)診時(shí)眼球已突出于眼眶之外，出現(xiàn)眼瞼閉合不全，結(jié)膜水腫充血、壞死和結(jié)痂，嚴(yán)重者角膜完全暴露，干燥混濁。腫瘤內(nèi)部出血可致眼球突出度突然增加。由于腫瘤增長(zhǎng)快，波及眶前部，眶緣常可觸及腫物，中等硬度，輕度壓痛，不能推動(dòng);有些腫瘤呈彌漫浸潤(rùn)性發(fā)展，表現(xiàn)為局部皮下發(fā)硬，缺乏明顯的邊界，皮膚溫度增高，伴有水腫充血和眼球突出，如同眶蜂窩織炎。腫物也可通過(guò)結(jié)膜發(fā)現(xiàn)，呈粉紅色隆起，表面血管增生、擴(kuò)張。腫物也可呈息肉狀，自上穹隆部突出于瞼裂之外。腫瘤內(nèi)如有出血，眼瞼見(jiàn)紫黑色瘀斑，如同轉(zhuǎn)移性神經(jīng)母細(xì)胞瘤所見(jiàn)。腫瘤侵犯結(jié)膜可破潰、出血和感染。
橫紋肌肉瘤發(fā)展速度快，腫瘤占據(jù)眶內(nèi)大部分體積，同時(shí)壓迫眼外肌，患者就診時(shí)多有眼球運(yùn)動(dòng)受限。當(dāng)腫瘤侵及全眶或眼外肌時(shí)，眶內(nèi)軟組織堅(jiān)硬，眼球固定，眼底可見(jiàn)視盤(pán)水腫，脈絡(luò)膜皺褶和靜脈擴(kuò)張，此時(shí)多已喪失視力。腫瘤初起可無(wú)自覺(jué)疼痛，后期因軟組織浸潤(rùn)眶壓增高。角膜暴露可致疼痛，患兒哭鬧不止。
對(duì)于兒童患者，眼球突出或眶部腫塊發(fā)展迅速，特別是具備眼眶占位性病變和炎癥表現(xiàn)共存者，均有提示診斷價(jià)值。影像學(xué)檢查對(duì)診斷有幫助，其中CT對(duì)于顯示病變、骨破壞情況和眶外蔓延范圍有很大價(jià)值。
眼眶橫紋肌肉瘤的診斷
眼眶橫紋肌肉瘤的檢查化驗(yàn)
1.免疫學(xué)檢查 應(yīng)用免疫組織化學(xué)方法檢測(cè)ras2l及p53的表達(dá)，明確腫瘤發(fā)生的基礎(chǔ)性原因。
2.病理組織學(xué)檢查 橫紋肌肉瘤的診斷是在瘤細(xì)胞漿內(nèi)發(fā)現(xiàn)橫紋，這種橫紋在蘇木精-伊紅(HE)染色有時(shí)不易證實(shí)，用Masson三色染色或磷鎢酸-蘇木精(PTAH)染色則容易發(fā)現(xiàn)。橫紋肌肉瘤的形態(tài)學(xué)和細(xì)胞學(xué)特征非常廣泛，正確診斷不應(yīng)完全依賴于橫紋的有無(wú)。有的病例光鏡找不到橫紋，電鏡則可能發(fā)現(xiàn)。發(fā)生于兒童時(shí)期，眼眶內(nèi)發(fā)展較快腫瘤，瘤細(xì)胞呈梭形的肉瘤均應(yīng)考慮橫紋肌肉瘤可能性，直至最后證實(shí)是其他類(lèi)型的腫瘤。
橫紋肌肉瘤大體所見(jiàn)呈塊狀，形狀不規(guī)則，與眼球和眶內(nèi)結(jié)構(gòu)粘連。淡粉色，無(wú)包膜，質(zhì)地軟，嫩如魚(yú)肉狀，可有假包膜與周?chē)?a href="/w/%E8%84%82%E8%82%AA%E7%BB%84%E7%BB%87" title="脂肪組織">脂肪組織分界。鏡下瘤細(xì)胞類(lèi)型廣泛和增長(zhǎng)形式不同，細(xì)胞形狀從小的未分化的圓形細(xì)胞到較為分化的帶狀、球拍、蜘蛛狀和巨細(xì)胞可見(jiàn)。在分化較好的瘤細(xì)胞中可見(jiàn)橫紋。根據(jù)主要的細(xì)胞成分可分成不同類(lèi)型橫紋肌肉瘤，多簡(jiǎn)分為3型：胚胎型、腺泡型和多形性。
(1)胚胎型：腫瘤由胚胎發(fā)育不同階段的橫紋肌母細(xì)胞構(gòu)成。眼眶內(nèi)橫紋肌肉瘤幾乎3/4屬于此類(lèi)型。鏡下可見(jiàn)成片的圓形和梭形細(xì)胞，呈均勻分布或排列為疏松和緊密相間的細(xì)胞帶，低分化的瘤細(xì)胞呈圓形或小梭形，核大，深染，核內(nèi)多染色質(zhì)，核仁不清。僅有少量嗜伊紅胞質(zhì)，有較多核分裂。小梭形細(xì)胞核居中央，深染，兩側(cè)有胞質(zhì)。上述兩型細(xì)胞之間混雜有分化較好的瘤細(xì)胞，呈帶狀、網(wǎng)球拍狀或蝌蚪狀，胞質(zhì)豐富，嗜伊紅染色，顆粒狀，有縱和橫紋。多數(shù)腫瘤有豐富的血管，可見(jiàn)瘤細(xì)胞圍繞血管排列。
(2)腺泡型：較胚胎型者少見(jiàn)，但較多形性為多，因其結(jié)構(gòu)如肺小泡而得名。鏡下可見(jiàn)腺樣排列的瘤細(xì)胞和纖維間隔。瘤細(xì)胞比較集中，被纖維血管間隔分割成泡狀，類(lèi)似胚胎橫紋肌肉瘤的瘤細(xì)胞位于間隔內(nèi)。泡的邊緣可有數(shù)層橢圓形細(xì)胞，類(lèi)似腺上皮，中央瘤細(xì)胞分散游離，類(lèi)似腺腔。此中央部之細(xì)胞大小不等，圓形，可有多核，有時(shí)纖維間隔突起，形成假乳頭。腺泡樣排列和假乳頭為本型組織學(xué)特征。另外有少許細(xì)胞內(nèi)含橫紋，此種細(xì)胞有助于診斷。
(3)多形性：一般見(jiàn)于成年人，最為少見(jiàn)，由不同分化階段的瘤細(xì)胞構(gòu)成，其組織學(xué)特征是高度多形性和異形性。以梭形細(xì)胞為主，此外還有帶狀細(xì)胞、蝌蚪狀細(xì)胞，這些細(xì)胞分化較好，體積較胚胎型大，外形規(guī)則。細(xì)胞內(nèi)有豐富的胞質(zhì)，胞質(zhì)內(nèi)有縱紋和橫紋。
以上分型及組織像與預(yù)后有無(wú)關(guān)系，意見(jiàn)尚不一致。Lawrence稱組織像與預(yù)后無(wú)關(guān)，復(fù)發(fā)和死亡與組織分型也無(wú)明顯關(guān)系。
3.X線檢查 多數(shù)可見(jiàn)眶腔擴(kuò)大且密度增高的影像，這是因?yàn)闄M紋肌肉瘤發(fā)展快，來(lái)診時(shí)腫瘤體積已較大，腫瘤代替脂肪組織而占據(jù)眼眶大部，X線片顯示密度增高的軟組織影。又由于患兒正處于眼眶發(fā)展時(shí)期，較短時(shí)間的眶壓增高即可引起眶腔擴(kuò)大。晚期尚可發(fā)現(xiàn)骨破壞。
4.超聲波探查 B型超聲顯示病變?yōu)樾螤畈灰?guī)則的低回聲區(qū)或無(wú)回聲區(qū)，只有提高增益才有少許內(nèi)回聲;如無(wú)回聲區(qū)表示出血腔，提高增益也不出現(xiàn)回聲，有的病例病變內(nèi)可出現(xiàn)帶狀回聲間隔。腫瘤聲衰減不顯著，后界顯示較清楚。用探頭壓迫眼球，病變圖像改變不顯著，表示為實(shí)體性病變，即無(wú)明顯可壓縮性。病變壓迫眼球可使眼球壁弧度變平，甚或向玻璃體腔隆起，這種對(duì)眼球的壓迫現(xiàn)象與腫瘤增長(zhǎng)較快有關(guān)。眼眶良性腫瘤雖然也可影響眼球形狀，但病變?cè)鲩L(zhǎng)慢，眼外肌放松，眼球突出有一個(gè)調(diào)整過(guò)程。除淚腺腫瘤由于位置特殊，眼球受壓迫較明顯可使球壁變形外，其他部位緩慢生長(zhǎng)的腫瘤對(duì)眼球壁壓迫現(xiàn)象較輕而使眼球突出表現(xiàn)明顯。當(dāng)眶緣捫及腫物時(shí)，也可用探頭直接接觸表面皮膚進(jìn)行探查，不但顯示腫瘤聲學(xué)性質(zhì)，尚可測(cè)量腫瘤的深度，此點(diǎn)對(duì)選擇手術(shù)進(jìn)路和術(shù)中操作均有意義。彩色多普勒探查，在腫瘤內(nèi)可發(fā)現(xiàn)豐富而雜亂的彩色血流，脈沖多普勒檢測(cè)腫瘤內(nèi)可見(jiàn)動(dòng)脈頻譜且血流流速較快。
5.CT掃描 CT掃描對(duì)于橫紋肌肉瘤不能做出組織學(xué)診斷，但根據(jù)病變的形狀、邊界、密度、骨質(zhì)破壞等圖像政變，可做出對(duì)腫瘤性質(zhì)的估計(jì)。此外，可清楚地顯示腫瘤的位置和累及范圍，對(duì)于診斷和制定治療方案具有重要價(jià)值。
多數(shù)病例腫瘤位于眶上部，形狀不規(guī)則，只有少數(shù)病例病變占據(jù)全眶或位于眶后部，而呈錐形或類(lèi)圓形。腫瘤邊界不銳利或邊界不圓滑，腫瘤有壞死腔或出血時(shí)，密度不均勻。CT值在+34～+60HU，靜脈注射陽(yáng)性造影對(duì)比劑后明顯增強(qiáng)。腫瘤擴(kuò)展至眼球表面而沿鞏膜生長(zhǎng)，鞏膜與腫瘤密度接近，兩者界限不清。這種較大范圍的接觸與缺乏邊界常被描寫(xiě)為鑄造型;除惡性腫瘤之外，炎性假瘤、出血等浸潤(rùn)性病變均可觀察到鑄造型圖形。腫瘤接觸眶壁可見(jiàn)骨破壞，就診時(shí)約有1/3病例發(fā)現(xiàn)明顯骨破壞，這種骨破壞多發(fā)生在眶內(nèi)壁，篩骨紙板等。如病變位于眶尖部則合并上壁骨破壞或眶上裂擴(kuò)大。病變可向篩竇和顱中凹蔓延。腫瘤破壞眶頂則向顱前凹蔓延。病變位于眶下部破壞眶下壁，可侵入上頜竇或通過(guò)擴(kuò)大的眶下裂蔓延至翼腭窩、顳下凹等處。病變侵犯眼外肌尚可觀察到肌肉腫大。
6.磁共振成像 在顯示腫瘤的位置、形狀方面磁共振成像同于CT。其中T1WI顯示為中等或中等偏低信號(hào)，T2WI強(qiáng)度增加，為高信號(hào)。腫瘤內(nèi)有壞死腔和出血腔時(shí)則信號(hào)與實(shí)質(zhì)區(qū)不一致。在出血灶區(qū)T1WI和T2WI均顯示為高信號(hào)。在顯示腫瘤與眼環(huán)的關(guān)系方面，因二者在T1WI均屬于中等偏低信號(hào)，所以鑄造樣改變較CT更為顯著。
眼眶橫紋肌肉瘤的鑒別診斷
兒童患者有眼球突出，眶內(nèi)捫及腫物，且病情發(fā)展快應(yīng)考慮橫紋肌肉瘤的可能。此外，還應(yīng)與眶蜂窩織炎、黃色瘤病、綠色瘤、轉(zhuǎn)移性神經(jīng)母細(xì)胞瘤、皮樣囊腫、視神經(jīng)膠質(zhì)瘤和眶內(nèi)毛細(xì)血管瘤等相鑒別。
1.眶蜂窩織炎 多有感冒或眶周?chē)M織化膿灶，眼球突出，眶部充血水腫明顯，但不能捫及腫物。病情發(fā)展更快，自發(fā)疼痛且有發(fā)熱，外周血多形核白細(xì)胞增多。影像學(xué)檢查缺乏軟組織占位病變的影像特征。
2.黃色瘤病 發(fā)生和發(fā)展較慢，具有眼球突出、尿崩癥、顱骨X線和CT檢查有地圖樣骨缺失。
3.綠色瘤 為急性白血病的眼眶侵犯，多雙眼先后發(fā)病。外周血可見(jiàn)幼稚白細(xì)胞。骨髓像可發(fā)現(xiàn)各階段幼稚細(xì)胞增多。
4.轉(zhuǎn)移性神經(jīng)母細(xì)胞瘤 眼眶病變發(fā)展快，皮下出血斑。腎上腺髓質(zhì)可發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，X線和CT可見(jiàn)大范圍的骨破壞。
5.皮樣囊腫 發(fā)生和發(fā)展緩慢，眶緣捫及珍珠樣腫物，可見(jiàn)眶外上壁凹窩樣改變，超聲多普勒探查病變內(nèi)無(wú)彩色血流，CT可見(jiàn)腫物內(nèi)高度不均質(zhì)，有負(fù)CT值區(qū)，注射陽(yáng)性對(duì)比劑后環(huán)形增強(qiáng)?？艄前枷?。
6.視神經(jīng)膠質(zhì)瘤 發(fā)生、發(fā)展較慢，缺乏充血水腫。早期視力減退，視盤(pán)水腫或原發(fā)萎縮。B型超聲和CT發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)梭形腫大，視神經(jīng)管擴(kuò)大。MRI可見(jiàn)視神經(jīng)腫大，可向視神經(jīng)管內(nèi)和視交叉蔓延。
7.眶內(nèi)毛細(xì)血管瘤 發(fā)生突然，隨后3個(gè)月內(nèi)發(fā)展快，皮下和(或)結(jié)膜下紫紅色腫物，哭鬧時(shí)腫大增加，CT掃描可發(fā)現(xiàn)眶深部病變，多為彌散小片狀高密度影。鑒于眶內(nèi)病變不易鑒別，必要時(shí)可行穿刺活檢。主要表現(xiàn)為成熟的血管內(nèi)皮細(xì)胞和毛細(xì)血管。
眼眶橫紋肌肉瘤的并發(fā)癥
伴發(fā)感染時(shí)可出現(xiàn)眶蜂窩織炎以及眼眶膿腫等。
眼眶橫紋肌肉瘤的西醫(yī)治療
(一)治療
對(duì)于惡性腫瘤的傳統(tǒng)治療方法包括化學(xué)藥物治療、放射治療和手術(shù)治療。療效與腫瘤的惡性程度、組織類(lèi)型、病程、治療手段選擇正確與否、患者的個(gè)體差異等密切相關(guān)?？?a href="/w/%E6%A8%AA%E7%BA%B9%E8%82%8C%E8%82%89%E7%98%A4" title="橫紋肌肉瘤">橫紋肌肉瘤雖然是一高度惡性的腫瘤，但如能早期發(fā)現(xiàn)，治療得當(dāng)，是可以提高治愈率的。
在20世紀(jì)60年代以前，認(rèn)為橫紋肌肉瘤對(duì)放射線不甚敏感，治療方法以眶內(nèi)容切除為主，療效并不滿意。對(duì)腫瘤未被完全切除病例中輔助放射治療和常規(guī)化學(xué)治療者統(tǒng)計(jì)，3年治愈率僅為26%。Cassady報(bào)告眼眶局部橫紋肌肉瘤放射治療效果良好，在他的病例中1/3單純放射治療療效滿意。因此認(rèn)為放射和化學(xué)治療有效，關(guān)鍵是綜合治療方式的設(shè)計(jì)。但部分病例單純放療后仍復(fù)發(fā)，放療療效很難預(yù)測(cè)，且與腫瘤的組織分型和細(xì)胞分化程度關(guān)系不大。
20世紀(jì)70年代之后則強(qiáng)調(diào)手術(shù)、放射和藥物并舉的綜合療法。這種方法逐漸被大多數(shù)學(xué)者所接受。Kilman在1967年以前采用根治術(shù)，5年治愈率僅14%，采用綜合療法，包括盡可能全部切除腫瘤、放射治療和多療程化療5年治愈率高達(dá)7l%。美國(guó)3個(gè)抗癌機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)合制訂統(tǒng)一的治療方案作為治療眶橫紋肌肉瘤的根據(jù)：①根據(jù)病變范圍和手術(shù)切除情況施以不同的治療方法;②手術(shù)、放療和化療綜合療法;③多種藥物組合大劑量、多療程和長(zhǎng)期化學(xué)治療?；煹氖走x藥物為長(zhǎng)春新堿和放線菌素。內(nèi)容包括：①原發(fā)病例首先化療2天，第1天：環(huán)磷酰胺450mg/m2;第2天：長(zhǎng)春新堿2mg/m2，然后大范圍手術(shù)切除，經(jīng)病理證實(shí)診斷后行放射治療，總量60Gy。②復(fù)發(fā)病例施行擴(kuò)大的眶內(nèi)容切除術(shù)，手術(shù)中置后裝治療管(brachytherapy)，使每個(gè)治療管平均分布并貼附于骨壁，術(shù)后連續(xù)放射治療1周，總量70Gy。不論原發(fā)或復(fù)發(fā)病例，均化療1年，方法是：第1天環(huán)磷酰胺;第2天長(zhǎng)春新堿;第3天放線菌素。休息1月后再重復(fù)上述給藥，共持續(xù)6個(gè)月。以后口服環(huán)磷酰胺2mg/(kg.d)共1個(gè)月，休息10天，重復(fù)上述方法共6個(gè)月?；熎陂g前6個(gè)月每次治療前檢查血象，后6個(gè)月周復(fù)查血象。目前我們的治療方法是臨床提示診斷者，在外周血檢查白細(xì)胞正常的情況下，根據(jù)成人體重給予環(huán)磷酰胺100～400mg，長(zhǎng)春新堿l～1.5mg和阿霉素10～30mg，分別于住院后第1，2，3天靜脈滴注，此為一周用量。然后行腫瘤擴(kuò)大切除，術(shù)后再連續(xù)用藥三天，方法同上。病理組織學(xué)證實(shí)診斷后行放射治療60Gy，眶正、側(cè)位各半。而后每間隔10周靜脈注射環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿和阿霉素各1次。在注射藥物間隙，口服環(huán)磷酰胺2.5mg/(kg.d)，共1～2年。對(duì)于高度眼球突出，CT提示全眶大部分侵犯者，入院后即行放療或化療，活體組織檢查，待病理診斷后行眶內(nèi)容摘除術(shù)，放療和化療方法同上。
(二)預(yù)后
隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的介入以及各種檢查方法的完善，橫紋肌肉瘤得到了相對(duì)早期的診斷，在治療方法上改變了過(guò)去單一的眶內(nèi)容切除，而改進(jìn)為手術(shù)、放射和藥物綜合治療，療效大為提高。據(jù)Wharam等報(bào)告眼瞼和眼眶橫紋肌肉瘤127例采用綜合療法，3年生存率達(dá)93%。但也應(yīng)認(rèn)識(shí)到，橫紋肌肉瘤畢竟是惡性程度很高的腫瘤，在臨床上必須強(qiáng)調(diào)早期診斷，及時(shí)治療，密切隨訪。特別注意的是要堅(jiān)持治療。
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