眼眶擊出性骨折
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擊出性骨折又稱眶底爆折。早在1889年，Lang首次報道一例由于眶底骨折引起眼球陷沒和復視的病例，以后King（1944）又有報道，Smith（1957）正式命名擊出性骨折（blow-out fracture）?！ ?/p>
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病因?qū)W
據(jù)Crumley（1977）324例致傷原因統(tǒng)計，車禍占65%，拳擊16%，鈍器傷11%，跌傷6%，其他傷2%?！ ?/p>
發(fā)病機理
其發(fā)生機理如下：
（一）眶內(nèi)壓驟增學說 眼前部受到鈍器撞擊，眶內(nèi)組織向眶尖部擠壓，眼內(nèi)壓急劇上升，壓力傳至眶壁，致眶壁薄弱處發(fā)生骨折，可使眶內(nèi)軟組織如眶周圍脂肪、下直肌和下斜肌疝上頜竇內(nèi)，并被嵌頓。
Cramer等（1965）根據(jù)外傷的輕重，將眶底骨折的傷情分為以下5種：
1.線型 無骨折片移位。
2.天窗型 移位的骨片常在內(nèi)側部保持連接，另一端突入上頜竇內(nèi)，呈天窗狀。
3.嵌板型 肌折成為多數(shù)碎片，致眶底下墜如吊床狀。
4.鑿開型 骨折片落入上頜竇內(nèi)。
5.眶底全部脫離。
（二）眶壁屈曲學說 1974年Fujino通過眼眶部力學模型實驗提出此種學說，認為眶內(nèi)壓驟增不能立刻引起眶底骨折。作用于眶緣外力先使整個眶壁發(fā)生一過性變形屈曲，爾后造成骨折。影象診斷和眶內(nèi)壁型骨折支持此種學說。作者認為，此學說實為眶內(nèi)壓驟增學說的延續(xù)，可以合二而一。
病理改變
眼底從內(nèi)向外是向下傾斜，故眶底最低處位于其前外部3mm的凹陷中。在眶各壁的前后徑中此處最短，平均為47mm?？舻状蟛坑缮项M骨眶板和顴骨眶面組成，約占眶底內(nèi)外各半。此外尚有一小部分為腭骨眶突。
在上頜骨眶板與顴骨眶極之間為眶下溝，向后與眶下裂相聯(lián)，向前構成眶下管，其外孔位于眶下緣下方約4mm處，有眶下神經(jīng)和眶下動脈通過，故眶底骨折常發(fā)生頰部麻木。眶下溝接近眶下裂內(nèi)側1～3mm處骨壁最薄，為發(fā)生骨折的常見之處。
眼下直肌接近眶底，但至眶底前部則由眼下斜肌及眶內(nèi)脂肪秘隔開，供給下直肌的神經(jīng)由該肌中后1/3交界處進入其上部，故在多數(shù)眶底骨折病例中不易損傷下直肌神經(jīng)，而只有下斜肌和下直肌受累。
眶內(nèi)側壁的篩骨紙樣板最薄，為0.2～0.4mm，故眶底骨折常伴有眶內(nèi)側壁骨折。
臨床表現(xiàn)
1.局部癥狀 眼瞼腫脹，皮下瘀血，結膜下出血，皮下氣腫及眶內(nèi)氣腫。
2.復視 為眼下直肌嵌頓于骨折縫隙所致。兩眼向上看時出現(xiàn)此癥，常于急性反應消退后出現(xiàn)。眼球向下移位也是引起復視的原因之一。
3.眼球下移 為眶內(nèi)軟組織墜入上頜竇內(nèi)所致，用一線在眼前水平拉直，可看出傷側瞳孔較健側為低。
4.眼球陷沒 早期因眶內(nèi)水腫、出血，僅呈眼球突出，傷后數(shù)日反應消退方出現(xiàn)眼球陷沒。主要因為眶腔增大和眶內(nèi)脂肪疝入上頜竇所致，同時與眶內(nèi)脂肪感染壞死、球后粘連以及眼外肌瘢痕縮短等晚期病變，也有重要關系。
5.眼球運動受限 常為眼球垂直軸運動受限，發(fā)生機理尚無定論?？魞?nèi)壓驟增學說認為是下直肌嵌頓于骨折部位所致。Koonreef（1982）根據(jù)解剖學研究認為，眼球運動障礙是因眼外肌周圍結締組織出血、腫脹，導致神經(jīng)功能障礙而引起。Hammerschlag（1982）通過CT掃描分析發(fā)現(xiàn)，下直肌運動受限是因眶內(nèi)容物脫出牽引肌肉使之扭曲而引起。
6.眶下神經(jīng)分布區(qū)麻木 為眶下神經(jīng)損傷所致。麻木范圍為下瞼、頰部、處翼和上唇。此癥也發(fā)生于眶下緣骨折，并非擊出性骨折所特有。約有半數(shù)患者麻木可在一年內(nèi)消退。
7.視力障礙 發(fā)生率為20%～30%，原因有下列6種，須及時檢查，作出診斷，搶球視力：
（1）.角膜外傷，晚期可引起角膜白斑。
（2）.虹膜破裂脫離，虹膜癱瘓，瞳孔散大、固定，晚期可引起青光眼。
（4）.視網(wǎng)膜病變。
（5）.視神經(jīng)管骨折，視神經(jīng)萎縮。
（6）.眼球穿透傷，此傷為早期眶底修復的禁忌癥，故應仔細檢查，作出診斷，并予及時處理。
分類
眶底骨折常涉及面部其他部位骨折，有不同分型法。
一.Converse等（1967）分類法
1.眶底骨折 ①單純性眶底骨折，眶緣無損傷。②復雜性眶底骨折，有眶緣和面部骨折。
2.眼眶多形性骨折 ①線形骨折，涉及上頜骨和顴骨。②眶底粉碎性骨折，伴有面中部骨折。③顴骨骨折，額顴縫分離，眶底顴部向下移位。
二.Crumley等（1977）分類法
1.單純眶底骨折。
2.眶緣及眶底骨折。
3.顴骨鼎足形骨折。
4.中央部復合骨折（Le Fort二型骨折）?！ ?/p>
診斷
1.檢查眼球上轉運動，若患側眼球不能向上轉動，即可確定診斷。
2.眶緣觸診，有無階梯狀變形和移位。
3.眶下神經(jīng)分布區(qū)麻木，有參考價值。
4.下直肌牽引試驗 結膜囊內(nèi)表面麻醉，用眼科有齒鉗從鞏膜挾住下直肌肌腱，使眼球轉動，如已被嵌頓，則眼球向上運動受限，可與健側比較。
5.X線片有重要診斷價值，攝鼻頦位、鼻額位及側位片，可發(fā)現(xiàn)下列病變：①上頜竇頂部有不正常的軟組織影。②可見眶內(nèi)組織脫入上頜竇頂部，呈懸滴吊床樣陰影。③有時可見血液和眶底骨片突入上頜竇中。④眶底骨質(zhì)缺損。
6.眶部CT掃描 軸位及冠狀面CT掃描能清晰地顯示骨折狀態(tài)和眶內(nèi)容物脫出程度，也可顯示面部其他骨折，能為患者的傷情進行綜合評價。
治療措施
關于早期施行手術治療，過去曾有爭議，現(xiàn)已逐漸統(tǒng)一認識，即發(fā)現(xiàn)眼球陷沒、復視和下直肌嵌頓，X線片顯示眶下墜破壞，應暫觀察1周，待眶部腫脹消退后再行手術，松解已嵌頓的下直肌，回納脫入上頜竇內(nèi)的眶內(nèi)軟組織，并行眶底骨折復位。若觀察超過3周，則傷處發(fā)生骨性愈合，手術困難。反之，凡單純性眶底骨折無眼球陷沒和復視者，可繼續(xù)觀察兩周。如無上述癥狀，可行保守治療。總之，對于手術治療者，手術越早效果越佳。
（一）睫毛下切口進路 在局麻下，于下瞼睫毛下沿皮膚自然縐紋做橫切口，分離眼輪匝肌至眶緣，在皮膚切口中部，縫一絲線將皮瓣向下牽引，顯著眶下緣，橫行切開骨膜，自眶底骨膜外進行廣泛分離，探查眶底骨板，找到骨折處，松解被嵌頓的下直肌和其他眶內(nèi)組織，將其拉入眶內(nèi)，根據(jù)眶下壁骨缺損的大小與形狀，取自體髂骨，削成瓦片形，蓋于骨缺損處，進行眶底修復，手術操作須嚴格無菌。
（二）下穹窿切口進路 在下穹窿行浸潤麻醉，局麻藥液中加少量腎上腺素以減少出血。沿下穹窿做切口，向內(nèi)、外眥延伸，剝離內(nèi)、下、外三個眶壁的骨膜。探查眶底骨質(zhì)缺損，松解嵌頓的下直肌，并將其和眶內(nèi)軟組織一同回納眶內(nèi)。根據(jù)具體情況行眶底修復術。此進行可將眶底充分暴露，便于操作，并避免了面部瘢痕。
（三）上頜竇進路 麻醉和切口與上頜竇根治術相同。鑿開上頜竇前壁，吸出竇內(nèi)血塊，向上頜竇頂部探查，先在下直肌的嵌頓處繞縫一線，作為牽引協(xié)助剝離之用，然后將游離的下直肌向上推入眶內(nèi)，盡可能使骨折片復回復位。鑿開上頜竇內(nèi)側壁對孔，由此填入碘仿紗條，作為支持和固定之用。填塞物應維持10～15日。此法便于回納眶內(nèi)組織，且面部不遺留瘢痕，但對修復眶底不如以上方法便利。
（四）眶—上頜竇聯(lián)合進路 即鼻眼聯(lián)合進路，系Kirkegaard（1986）根據(jù)取長補短原則，將上述二、三方法聯(lián)合應用，使操作方便，療效提高。
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