椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤
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椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤壓迫脊髓較為常見，因絕大多數(shù)患者一旦診斷為椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤后往往接受單純的放療或手術(shù)加放療，或放棄治療。因此，確定轉(zhuǎn)移瘤的準(zhǔn)確來源亦較為困難。
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椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤的病因
(一)發(fā)病原因
腫瘤轉(zhuǎn)移至椎管內(nèi)的途徑有：①經(jīng)動(dòng)脈播散;②經(jīng)椎靜脈系統(tǒng)播散;③經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔播散;④經(jīng)淋巴系統(tǒng)播散;⑤鄰近的病灶直接侵入椎管。
椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤多來自肺癌、腎癌、乳癌、甲狀腺癌、結(jié)腸癌和前列腺癌，淋巴系統(tǒng)腫瘤包括淋巴肉瘤、網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤和淋巴網(wǎng)狀細(xì)胞瘤等都可侵犯脊髓。椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移比顱內(nèi)多2～3倍，因?yàn)樽倒?a href="/w/%E6%B7%8B%E5%B7%B4%E7%BB%93" title="淋巴結(jié)">淋巴結(jié)的腫瘤經(jīng)過椎間孔可侵入硬脊膜外，腫瘤破壞椎骨也可壓迫硬脊膜。急性白血病，尤其是急性淋巴細(xì)胞性白血病可浸潤到硬脊膜、脊髓或神經(jīng)根，亦可浸潤脊髓血管壁。
(二)發(fā)病機(jī)制
椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤原發(fā)病灶有時(shí)難以確定，癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移途徑類似于腦轉(zhuǎn)移，主要經(jīng)動(dòng)脈、靜脈、淋巴系統(tǒng)及蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液播散。全身各處的惡性腫瘤均可轉(zhuǎn)移到椎管內(nèi)。肺癌、肝癌、乳腺癌、甲狀腺癌、消化道癌及其前列腺癌均可經(jīng)動(dòng)靜脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至椎管。淋巴系統(tǒng)腫瘤如淋巴肉瘤，可以通過椎旁淋巴結(jié)經(jīng)椎間孔直接侵入硬脊膜外，破壞椎骨及壓迫脊髓。有2%～5%的淋巴系腫瘤侵犯椎管硬膜外，破壞椎骨并壓迫脊髓。急性白血病，尤其是急性淋巴細(xì)胞性白血病可以浸潤到椎管內(nèi)硬脊膜或神經(jīng)根及其脊髓血管壁，引起脊髓受壓迫缺血或出血，導(dǎo)致脊髓功能障礙。
椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤可分布在椎管內(nèi)或脊髓的任何節(jié)段，但以胸段最多見。椎管轉(zhuǎn)移瘤絕大多數(shù)發(fā)生在硬脊膜外，一部分破壞脊椎骨質(zhì)如椎體及鄰近結(jié)構(gòu)，引起壓縮性骨折。脊髓內(nèi)型及硬膜內(nèi)型椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤很罕見，瘤細(xì)胞可通過神經(jīng)根或蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)展入脊髓內(nèi)。
椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤的癥狀
椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的臨床病史特征往往無特異性。一旦出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀時(shí)，患者才就診并進(jìn)行脊髓針對性檢查。此時(shí)，部分病例很難確定原發(fā)灶，因此對從原發(fā)灶到椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移的時(shí)間無準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)。
由于椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤絕大多數(shù)在硬膜外浸潤性生長，故易侵犯脊神經(jīng)根，因此疼痛為最常見的首發(fā)癥狀。神經(jīng)根性疼痛從后背開始放射，常因咳嗽、打噴嚏、深呼吸或用力等動(dòng)作而加劇。椎管硬膜外轉(zhuǎn)移性腫瘤以疼痛為首發(fā)癥狀者占96%，夜間平臥位時(shí)疼痛更明顯。神經(jīng)根性疼痛部位與相應(yīng)棘突壓痛部位相符合，有一定的定位價(jià)值。不完全及完全性截癱者約占86%，約14%尚未出現(xiàn)截癱者以嚴(yán)重疼痛為主要癥狀。
對于存在惡性腫瘤病史的患者，如出現(xiàn)進(jìn)行性脊髓受壓迫癥狀，則診斷椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤十分容易，但這種典型病例極少。對于脊髓壓迫為首發(fā)癥狀者，則需要結(jié)合相應(yīng)的輔助檢查，診斷并不困難。對于中年以上有持續(xù)腰背痛患者，X線平片顯示椎體有破壞或有腫瘤手術(shù)史或已發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶者，結(jié)合磁共振與CT掃描診斷一般不難做出椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的診斷。
椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤的診斷
椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤的檢查化驗(yàn)
腦脊液動(dòng)力學(xué)測定，大多數(shù)病人有不同程度的梗阻，腦脊液蛋白含量常增高。 脊柱X線平片對椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的價(jià)值比其他椎管內(nèi)任何腫瘤為大。其主要特征是椎管周圍骨質(zhì)疏松破壞，以椎板及椎弓根骨質(zhì)破壞最常見，其次為椎體破壞引起壓縮性骨折。 CT掃描對椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的主要價(jià)值在于能明確椎管周圍骨質(zhì)破壞情況，通過軸位骨窗像或三維重建圖像，能清晰顯示椎體、椎板及椎弓根處骨質(zhì)破壞情況。對腫瘤本身輪廓顯示則不如磁共振敏感。磁共振對脊髓及其椎管病變特別敏感，首先能準(zhǔn)確定位并對受累節(jié)段的脊髓、椎體、椎板、椎間孔等結(jié)構(gòu)能明確分辨，因受腫瘤壓迫鄰近脊髓水腫或受壓變形，常為高T1及高T2信號(hào)。注藥增強(qiáng)檢查后，往往發(fā)現(xiàn)病變能明顯強(qiáng)化。總之，通過磁共振檢查能夠準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的位置、腫瘤本身特征，鄰近脊髓與神經(jīng)根的受壓情況，為進(jìn)一步治療提供最準(zhǔn)確的信息。
椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤的鑒別診斷
在臨床應(yīng)注意與下列疾患相鑒別：
1.慢性腰背疼痛 以椎間盤突出或椎關(guān)節(jié)增生最為常見。轉(zhuǎn)移瘤的疼痛固定，持續(xù)進(jìn)展不因休息或體位改變而緩解，常規(guī)鎮(zhèn)痛劑效果不佳。對中年以上有上述疼痛者，應(yīng)進(jìn)行必要的檢查。
2.脊柱結(jié)核 脊柱結(jié)核患者有時(shí)無明確的結(jié)核史，當(dāng)結(jié)核引起椎體及鄰近結(jié)構(gòu)的破壞時(shí)，放射影像學(xué)常難以區(qū)別，臨床上，經(jīng)針對性的檢查與一般保守治療仍不能明確者，應(yīng)行手術(shù)探察，進(jìn)行針對性治療。
3.嗜酸性肉芽腫 常有腰背疼痛，與椎管轉(zhuǎn)移瘤相似，但此癥多發(fā)生于兒童及青年，外周血中白細(xì)胞及嗜酸性細(xì)胞居多，病情穩(wěn)定，可作長期隨訪觀察，無特殊治療。
椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤的并發(fā)癥
由于病情發(fā)展迅速，患者就診時(shí)可能出現(xiàn)不完全及完全性截癱。
椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤的西醫(yī)治療
(一)治療
椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤通常壓迫脊髓和神經(jīng)根引起脊髓功能障礙或頑固性疼痛，往往以單純放療或手術(shù)后加放療作為姑息性治療。血液系統(tǒng)惡性腫瘤，如淋巴瘤及其白血病均可侵犯脊髓或神經(jīng)根，通常只作放療選擇。
對椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的治療強(qiáng)調(diào)以手術(shù)治療、放療及生物治療為主的綜合治療。手術(shù)治療的主要價(jià)值在于可以減輕脊髓及神經(jīng)根受壓程度，減輕疼痛，可能盡量切除腫物，明確病理診斷為術(shù)后放療及化療提供依據(jù)。
1.椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)治療
(1)適應(yīng)證：①全身情況尚能耐受手術(shù)者;②轉(zhuǎn)移瘤壓迫脊髓明顯且為單發(fā)者;③劇烈疼痛行各種非手術(shù)治療無效者;④原發(fā)癌已切除后出現(xiàn)的椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤。
(2)禁忌證：①合并全身廣泛轉(zhuǎn)移者;②原發(fā)病灶已屬晚期;③發(fā)病72h內(nèi)已出現(xiàn)完全性弛緩性截癱者;④雖為轉(zhuǎn)移瘤但無脊髓明顯受壓者。
(3)手術(shù)原則：主要是作充分的椎板切除減壓，并盡量作腫瘤切除以解除對脊髓的壓迫。對個(gè)別頑固性疼痛者可做脊髓前外側(cè)索切斷術(shù)或前聯(lián)合切開術(shù)。轉(zhuǎn)移瘤病灶常與硬脊膜粘連緊密，只能做到部分或大部分切除，有的只做到活檢。因此，術(shù)后再輔以放療或化療，使癥狀進(jìn)一步得到緩解。
2.椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的放療 無論是單獨(dú)進(jìn)行或術(shù)后輔以放療，均取得一定效果。由于正常脊髓組織對放射耐受程度極為有限。因此，在選擇放射劑量時(shí)，應(yīng)該對因高劑量放射引起的脊髓損害和因低劑量無法抑制腫瘤生長而導(dǎo)致的脊髓功能障礙進(jìn)行權(quán)衡。在現(xiàn)代放療設(shè)備與精確計(jì)劃下，標(biāo)準(zhǔn)劑量為每天180～200rad，總劑量為5700～6100rad，放射并發(fā)癥大約為5%。放射劑量在6800～7300rad，放射并發(fā)癥高達(dá)50%。不少學(xué)者對椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤推崇3000rad放射總量，每次rad，共放射治療10次。
放射治療所引起的副作用分為兩類：瞬間放射性脊髓損害和遲發(fā)性放射性脊髓損害。瞬間放射損害癥狀通常為突發(fā)的，電擊樣疼痛由脊柱向肢體放射，癥狀通常對稱分布，神經(jīng)系統(tǒng)檢查常無特殊陽性體征，瞬間放射性脊髓損害癥狀主要是由于脊髓后柱與側(cè)方脊丘束神經(jīng)纖維脫髓鞘所致，絕大多數(shù)病人未經(jīng)特殊治療，臨床癥狀可以不同程度地自發(fā)性恢復(fù)。遲發(fā)性放射性損害，通常表現(xiàn)數(shù)月的進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙，包括感覺麻木、溫痛覺減退等，往往持續(xù)數(shù)周至數(shù)年。雖然通過使用類固醇激素或高壓氧治療后可獲得臨床改善，但總的說來，尚無有效的辦法治療遲發(fā)性放射性損害。
3.椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的化學(xué)藥物治療 主要決定于原發(fā)性腫瘤的類型，有學(xué)者雖試用插管化療治療神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，但尚無論據(jù)證明該方法比單純靜脈給藥能延長生存率。
4.對轉(zhuǎn)移瘤侵犯椎體引起廣泛破壞，導(dǎo)致嚴(yán)重椎體壓縮骨折者，一般狀況較好時(shí)，進(jìn)行根治性腫瘤切除，并以人工椎體植入輔以內(nèi)固定技術(shù)，將有助于延緩截癱發(fā)生和護(hù)理，提高病人生存質(zhì)量。
(二)預(yù)后
椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤單純放療或手術(shù)后加放療作為姑息性治療，預(yù)后極差。普遍認(rèn)為，對椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移的病人，無論作何種手術(shù)，術(shù)后存活率很少能超過1年以上，若出現(xiàn)截癱，手術(shù)后神經(jīng)功能的改善不明顯。手術(shù)治療、放療及生物治療為主的綜合治療，對患者生存率改善也不明顯。
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