放射性視網(wǎng)膜病變
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放射性視網(wǎng)膜病變(radiation retinopathy)臨床變異較大，但發(fā)病呈劑量相關(guān)的特點(diǎn)。
目錄 |
放射性視網(wǎng)膜病變的病因
(一)發(fā)病原因
與放射治療劑量密切相關(guān)。
1.放射量 遠(yuǎn)程治療中放射性視網(wǎng)膜病變發(fā)生的關(guān)鍵在于判斷進(jìn)入眼內(nèi)的放射量。在近程治療脈絡(luò)膜黑色素瘤和視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤時(shí)，局部視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的放射性改變是普遍發(fā)生的，放射性視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重性仍與放射劑量相關(guān)。近距治療眼后段腫瘤，只要進(jìn)入黃斑區(qū)周?chē)?mm，都將引起黃斑病變導(dǎo)致視力下降。引起黃斑病變的最小劑量目前尚不清楚，有報(bào)告60Gy(6000Rad)治療視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤引起黃斑病變。遠(yuǎn)程放療引起黃斑病變的閾值劑量也不清楚，遠(yuǎn)程放療量已降到15～60Gy。當(dāng)超過(guò)45Gy時(shí)，隨劑量上升視網(wǎng)膜病變發(fā)生率也上升。一般遠(yuǎn)程治療量不超過(guò)25Gy，每次治療量不超過(guò)2Gy時(shí)，發(fā)生視網(wǎng)膜病變的可能性較小。準(zhǔn)確的放射性視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率難以統(tǒng)計(jì)，因?yàn)檩p微的視網(wǎng)膜病變可以無(wú)癥狀。
2.危險(xiǎn)因素 接受過(guò)幾種化療的腫瘤患者更易于發(fā)生放射性視網(wǎng)膜病變。此外糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的視網(wǎng)膜在接受放射治療后，容易發(fā)生大面積缺血和新生血管。伴有全身血管性疾病的患者，如高血壓、膠原病、白血病等也易于出現(xiàn)放射性視網(wǎng)膜病變。放射治療與化療同時(shí)進(jìn)行易于發(fā)生視神經(jīng)病變。
3.潛伏期 從接受放射治療到出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變的時(shí)間變異性較大，很難預(yù)測(cè)。治療后出現(xiàn)微血管改變的時(shí)間可以從1個(gè)月～15年不等，多數(shù)報(bào)告放射性視網(wǎng)膜病變出現(xiàn)在放射治療后6個(gè)月～3年。放射性病變?cè)絿?yán)重，潛伏期越短。
(二)發(fā)病機(jī)制
視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞首先遭受輻射損傷，其功能異常和細(xì)胞死亡是放射性視網(wǎng)膜病變的開(kāi)始，進(jìn)行有絲分裂的多數(shù)視網(wǎng)膜內(nèi)皮細(xì)胞群在輻射刺激下發(fā)生死亡，少數(shù)分裂間期的細(xì)胞吸收足量的發(fā)射量后立即發(fā)生死亡，最初的細(xì)胞死亡波引發(fā)鄰近的內(nèi)皮細(xì)胞分裂、移行，以建立內(nèi)皮細(xì)胞的連續(xù)性。但這些有絲分裂的細(xì)胞受到足夠量的輻射時(shí)也會(huì)發(fā)生死亡，影響了細(xì)胞周期的代謝，直至內(nèi)皮細(xì)胞不再能完成它的整體性，便引發(fā)了血凝塊的形成。這種局部血管閉鎖形成是一種代償性修復(fù)。
毛細(xì)血管閉鎖導(dǎo)致小的側(cè)支血管的擴(kuò)張，在缺血和擴(kuò)張的血管之間建立通道。微動(dòng)脈瘤、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常的發(fā)生是對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和局部代謝改變的反應(yīng)。毛細(xì)血管閉鎖面積較大時(shí)可以形成視盤(pán)和視網(wǎng)膜新生血管。放射能否直接導(dǎo)致視盤(pán)病變不明確，視盤(pán)的睫狀循環(huán)具有代償能力。較高劑量的放射可以導(dǎo)致脈絡(luò)膜血管閉鎖。視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞具有輻射抵抗力。軸漿流阻滯是放射性視盤(pán)病變的特點(diǎn)，或繼發(fā)于視盤(pán)的缺血性改變。
視網(wǎng)膜細(xì)胞具有相對(duì)的輻射抵抗力，非復(fù)制的神經(jīng)細(xì)胞都具有較高的輻射抵抗。而視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞和周細(xì)胞的放射敏感性較高，易于受到放射損傷。
放射性視網(wǎng)膜病變的癥狀
輕微的放射性視網(wǎng)膜病變的早期臨床特點(diǎn)可以見(jiàn)到眼后極部出現(xiàn)分散的小的毛細(xì)血管阻塞病灶，病灶周?chē)拿?xì)血管不規(guī)則擴(kuò)張。熒光血管造影可以確定毛細(xì)血管滲漏的范圍。隨著視網(wǎng)膜病變的發(fā)展出現(xiàn)微動(dòng)脈瘤，擴(kuò)張的側(cè)支循環(huán)和喪失功能的毛細(xì)血管網(wǎng)，逐漸發(fā)展為缺血性視網(wǎng)膜病變，也可以合并滲出和視網(wǎng)膜淺層出血，視力改變比較緩慢。
嚴(yán)重的放射性視網(wǎng)膜病變常常發(fā)生在遠(yuǎn)程放療沒(méi)有進(jìn)行很好的眼部保護(hù)時(shí)，眼底有廣泛的毛細(xì)血管閉鎖和視網(wǎng)膜血管異常，可以導(dǎo)致黃斑水腫，滲出和視力下降。急性的缺血性視網(wǎng)膜病變可以發(fā)生在使用大劑量的放射后，眼底出現(xiàn)廣泛的視網(wǎng)膜壞死和小動(dòng)脈閉鎖，棉毛斑，視網(wǎng)膜淺層和深層出血。隨著病程的發(fā)展出現(xiàn)視網(wǎng)膜和視盤(pán)的新生血管，玻璃體積血，牽拉性視網(wǎng)膜脫離，虹膜紅變，甚至眼球萎縮。
使用放射敷貼器引起的放射性損害主要發(fā)生在貼敷部的脈絡(luò)膜和色素上皮層，出現(xiàn)脈絡(luò)膜血管的閉鎖，色素堆積或脫色素區(qū)域，偶爾也可以看到脈絡(luò)膜新生血管。
放射性視神經(jīng)病變既可以由遠(yuǎn)程放療引起，又可以由放射敷貼器引起，常與放射性視網(wǎng)膜病變同時(shí)存在。急性期視盤(pán)充血、水腫，常合并視盤(pán)周?chē)[、硬滲、出血和棉毛斑。熒光血管造影顯示視盤(pán)周?chē)竺娣e無(wú)灌注區(qū)。視盤(pán)水腫可以持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，最終發(fā)生視神經(jīng)萎縮。視力下降是嚴(yán)重的。
依據(jù)接受放射治療的病史和眼底存在缺血性視網(wǎng)膜病變。
放射性視網(wǎng)膜病變的診斷
放射性視網(wǎng)膜病變的檢查化驗(yàn)
進(jìn)行血常規(guī)的白細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查，對(duì)全身其他大面積部位的放射治療患者更有提示價(jià)值。
FFA和ICG可以確定視網(wǎng)膜缺血和脈絡(luò)膜缺血性改變。皮質(zhì)視覺(jué)誘發(fā)電位(VEP)可以協(xié)助判斷放射性視神經(jīng)病變，出現(xiàn)P-100波潛伏期延長(zhǎng)。
組織學(xué)改變顯示視網(wǎng)膜內(nèi)層的損傷重于視網(wǎng)膜外層，早期血管內(nèi)皮細(xì)胞喪失，而周細(xì)胞群尚存，主要發(fā)生在動(dòng)脈側(cè)的微動(dòng)脈瘤和毛細(xì)血管紡錘形擴(kuò)張。無(wú)細(xì)胞的和塌陷的毛細(xì)血管網(wǎng)以及無(wú)灌注區(qū)的出現(xiàn)是缺血性視網(wǎng)膜病變的特點(diǎn)。當(dāng)放射量超過(guò)60Gy(6000Rad)時(shí)，感光細(xì)胞、色素上皮和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管廣泛?jiǎn)适?，?nèi)層視網(wǎng)膜和視神經(jīng)萎縮均可以發(fā)生。
放射性視網(wǎng)膜病變的鑒別診斷
鑒別診斷要和糖尿病視網(wǎng)膜病變、靜脈阻塞、中心凹旁毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、缺血性視盤(pán)病變、視盤(pán)炎等血管性疾病和視神經(jīng)疾病相鑒別，重要的鑒別點(diǎn)是放射治療史的存在。
放射性視網(wǎng)膜病變的并發(fā)癥
黃斑水腫、視網(wǎng)膜出血及棉絨斑，后期可產(chǎn)生玻璃體積血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離、虹膜紅變等。
放射性視網(wǎng)膜病變的預(yù)防和治療方法
預(yù)防：
注意放射治療過(guò)程中的防護(hù)。
放射性視網(wǎng)膜病變的西醫(yī)治療
(一)治療
1.光凝 目前尚無(wú)隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)治療過(guò)程中出現(xiàn)的黃斑水腫和血管增殖性病變可以考慮光凝治療。缺血性脈絡(luò)膜病變出現(xiàn)脈絡(luò)膜新生血管可以用光凝或經(jīng)瞳孔激光(TTT)。
2.皮質(zhì)激素 黃斑水腫可以考慮玻璃體腔內(nèi)注射曲安乃德。
3.玻璃體切除手術(shù) 當(dāng)放射性視網(wǎng)膜病變發(fā)生持續(xù)不吸收的玻璃體積血，可以進(jìn)行玻璃體切除手術(shù)聯(lián)合光凝治療。
(二)預(yù)后
放射性視網(wǎng)膜病變吃什么好？
放射性視網(wǎng)膜病變食療方(以下資料僅供參考，詳細(xì)需咨詢(xún)醫(yī)生)
1、苦瓜綠茶：新鮮苦瓜2個(gè)(250克)，綠茶50克。將鮮苦瓜在上1/3處截?cái)啵ト?，納入茶葉后，用竹扦插合，并以細(xì)線扎緊，掛通風(fēng)處陰干。苦瓜干后，外部用潔凈紗布蘸溫開(kāi)水擦凈，連同茶葉切碎，混合均勻，每次取10克，放入 有蓋杯中，用沸水沖泡，加蓋30分鐘后即可飲用。
2、蘿卜豆奶茶：新鮮白蘿卜250克，豆?jié){250毫升。將白蘿卜洗凈切碎，放入家用榨汁機(jī)中，快速絞取漿汁豆?jié){放入沙鍋用火煮沸調(diào)入蘿卜濾汁，混勻即成。
3、芹菜雙冬茶新鮮芹菜500克，麥門(mén)冬15克，天門(mén)冬15克。將新鮮芹菜擇洗干凈切碎放入家用榨汁機(jī)中榨汁約500毫升，將麥門(mén)冬、天門(mén)冬去雜質(zhì)洗凈加500毫升水煮沸濃縮200毫水，100毫升倒入250毫升芹菜汁湯混勻早上服。余100毫升倒入250毫升芹菜汁湯混勻晚早上服。
4、清炒二瓜：冬瓜300克，水發(fā)冬菇100克，蔥花、姜末各適量。
5、菠菜：50克菠菜中含有450毫克維生素A。用熱水燙一下加入芝麻拌成涼菜或者烹炒都行，菠菜加熱后葉子就會(huì)變小，可以多吃一些。
放射性視網(wǎng)膜病變吃什么對(duì)身體好?
1、多吃含有豐富蛋白質(zhì)的食物，如瘦肉、禽肉、動(dòng)物的內(nèi)臟、魚(yú)蝦、奶類(lèi)、蛋類(lèi)、豆類(lèi)等;
2、多吃含有維生素A的食物，如種動(dòng)物的肝臟、魚(yú)肝油、奶類(lèi)和蛋類(lèi)，植物性的食物，比如胡蘿卜、莧菜、菠菜、韭菜、青椒、紅心白薯以及水果中的桔子、杏子、柿子等;
3、多吃含有維生素C的食物，如各種新鮮蔬菜和水果，其中尤其以青椒、黃瓜、菜花、小白菜、鮮棗、生梨桔子等含量最高;
4、多補(bǔ)鈣，如豆類(lèi)、綠葉蔬菜、蝦皮含鈣量都比較豐富;
放射性視網(wǎng)膜病變最好不要吃什么食物?
2、少吃甜食;
3、禁煙。
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