屈腕屈指無力
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肱骨內(nèi)上髁骨折患者肘關(guān)節(jié)活動受限，前臂旋前、屈腕、屈指無力。肱骨內(nèi)上髁骨折是肘部損傷中最常見的一種，約占肘關(guān)節(jié)骨折的10%，僅次于肱骨髁上骨折與肱骨外髁骨折，占肘部損傷的第三位。骨折多發(fā)生在少年和兒童。這個年齡組，肱骨內(nèi)上髁系屬骨骺，尚未與肱骨下端融合，故易于撕脫，通稱肱骨內(nèi)上髁骨骺撕脫骨折。
目錄 |
屈腕屈指無力的原因
(一)發(fā)病原因
常為平地跌倒或投擲運動致傷。
當(dāng)肘關(guān)節(jié)伸直位摔倒時手部撐地，上肢處于外展位，外翻應(yīng)力使肘關(guān)節(jié)外翻，同時前臂屈肌群猛然收縮，將內(nèi)上髁撕脫，內(nèi)上髁是一個閉合比較晚的骨骺，在未閉合以前骺線本身就是潛在的弱點。故可使發(fā)生骨骺分離，牽拉向下向前，并旋轉(zhuǎn)移位。同時肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙暫時被拉開，或發(fā)生肘關(guān)節(jié)后外側(cè)脫位，撕脫的內(nèi)上髁(骨骺)，被夾在關(guān)節(jié)內(nèi)，根據(jù)損傷的嚴重程度，可分為4度。
Ⅰ°損傷：僅有骨折或骨骺分離，移位甚微。
Ⅱ°損傷：骨塊向下有移位，并向前旋轉(zhuǎn)移位，可達關(guān)節(jié)水平。
Ⅲ°損傷：骨折塊嵌夾在關(guān)節(jié)內(nèi)，并有肘關(guān)節(jié)半脫位。
Ⅳ°損傷：肘關(guān)節(jié)后脫位或后外側(cè)脫位，骨塊夾在關(guān)節(jié)內(nèi)。
(二)發(fā)病機制
肱骨內(nèi)上髁骨折常見于平地跌倒或投擲等運動性損傷。跌倒時前臂后伸并外展，前臂屈肌猛烈收縮時，肱骨內(nèi)上髁被屈肌群牽拉而造成撕脫骨折。被撕脫的骨折塊向前下方移位并可能旋轉(zhuǎn)。因為肘關(guān)節(jié)置于外翻位，故內(nèi)上髁撕脫骨折常并合肘關(guān)節(jié)脫位。
屈腕屈指無力的診斷
兒童比成年人多見。受傷后肘內(nèi)側(cè)和內(nèi)上踝周圍軟組織腫脹，或有較大血腫形成。臨床檢查肘關(guān)節(jié)的等腰三角形關(guān)系存在。疼痛，特別是肘內(nèi)側(cè)局部腫脹、壓痛、正常內(nèi)上髁的輪廓消失。肘關(guān)節(jié)活動受限，前臂旋前、屈腕、屈指無力。合并肘關(guān)節(jié)脫位者，肘關(guān)節(jié)外形明顯改變，功能障礙也更為明顯，常合并有尺神經(jīng)損傷癥狀。
發(fā)生肱骨內(nèi)上髁的撕脫骨折時，肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)組織，如側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊、內(nèi)上髁和尺神經(jīng)等均可損傷。肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)腫脹，疼痛，局部皮下可見淤血。壓痛局限于肘內(nèi)側(cè)。有時可觸及骨摩擦感。肘關(guān)節(jié)伸屈和旋轉(zhuǎn)功能受限。
肱骨內(nèi)上髁骨骺與肱骨下端內(nèi)髁部分離、移位或旋轉(zhuǎn)移位，并據(jù)骨折片移位情況判斷其移位程度。兒童肱骨內(nèi)上髁骨折，較易與肱骨內(nèi)髁、橈骨小頭撕脫骨折有移位者相混淆，兒童肱骨內(nèi)髁骨骺尚未出現(xiàn)之前(通常6歲)，骨化中心的征象不能在X線片顯示出來，骨骺線未閉合，更增加了鑒別診斷難度，必要時拍對側(cè)肘關(guān)節(jié)X線片。詳細體格檢查，詢問受傷情況，結(jié)合年齡特點。只有這樣，才能準確診斷并選用較好的手術(shù)治療方法。
X線診斷十分重要，應(yīng)注意仔細觀察。
Ⅰ度骨折有時可能漏診，但有以下情況存在應(yīng)考慮有骨折存在的可能：①當(dāng)有脂肪墊征(fat pad sign)出現(xiàn)時，即肘部傷后出血或滲出物將冠狀窩和鷹嘴窩內(nèi)脂肪墊推開呈“八”字型;②骨骺與干骺端不平行;③骨骺邊緣不清楚，特別是發(fā)現(xiàn)有薄層干骺端骨折片;④肱骨下端內(nèi)外側(cè)突起對稱者，因正常的肱骨下端內(nèi)外側(cè)突起形狀是不對稱的，內(nèi)上髁向內(nèi)突起較多。
Ⅲ、Ⅳ度骨折應(yīng)注意觀察內(nèi)上髁骨骺是否存在，如有困難應(yīng)強調(diào)拍攝雙側(cè)同位置的正側(cè)位或斜位X線片，觀察雙側(cè)關(guān)節(jié)間隙是否等寬，雙側(cè)內(nèi)上髁是否對稱。5歲以下的兒童，因肱骨內(nèi)上髁的骨化中心尚未出現(xiàn)，故較難與肱骨內(nèi)髁骨折區(qū)別。嚴重損傷時應(yīng)注意有無合并橈骨頭、尺骨鷹嘴、肱骨外上髁骨折存在。
尺神經(jīng)走行于肱骨內(nèi)上髁后方的尺神經(jīng)溝內(nèi)，骨折時尺神經(jīng)可能被牽拉、輾挫，甚至連同骨折塊一起嵌入關(guān)節(jié)間隙，造成尺神經(jīng)損傷。
損傷類型：根據(jù)撕脫骨折片移位及肘關(guān)節(jié)變化，可分為四度(圖1)。
Ⅰ度 肱骨內(nèi)上髁骨折，輕度分離或旋轉(zhuǎn)移位。
Ⅱ度 內(nèi)上髁骨折片，牽拉移位明顯，可達肘關(guān)節(jié)水平位，并可能有旋轉(zhuǎn)移位，手法復(fù)位較困難。
Ⅲ度 骨折片撕脫瞬間，外翻暴力較大，使關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)張開，骨折片嵌夾在關(guān)節(jié)間隙內(nèi)，此骨折片與關(guān)節(jié)囊粘在一起，如紐扣樣進入關(guān)節(jié)，很難手法整復(fù)。
Ⅳ度 肱骨內(nèi)上髁撕脫骨折伴肘關(guān)節(jié)脫位，為內(nèi)上髁骨折最嚴重的損傷，少數(shù)有合并尺神經(jīng)損傷。
【診斷】
外傷史，肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)腫脹，疼痛，皮下淤血及局限性壓痛，有時可觸及骨折片，X線檢查可確定診斷。同時應(yīng)注意有無合并其他損傷，如橈骨頭、頸、尺骨鷹嘴骨折等。
屈腕屈指無力的鑒別診斷
手指不能屈伸：手指屈肌腱鞘炎會出現(xiàn)手指不能屈伸現(xiàn)象。主要表現(xiàn)為掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)局限性疼痛和手指活動受限。隨著腱鞘狹窄的加重和肌腱受壓后呈葫蘆狀膨大，膨大部分將難以或不能滑動通過狹窄的腱鞘，則手指停留在伸直位或屈曲位，出現(xiàn)交鎖現(xiàn)象。
指、拇、脘的伸展功能完全喪失：是手部伸肌腱損傷的臨床癥狀之一。 手指的伸展系統(tǒng)是肌腱與筋膜、腱膜、韌帶的綜合體，其作用與結(jié)構(gòu)比屈肌腱系統(tǒng)遠為復(fù)雜，解剖上稱指背腱膜(dorsal aponeurosis)，又稱伸腱裝置(extensor apparatus)。
指間關(guān)節(jié)不能屈曲：伸指肌腱損傷的癥狀為指間關(guān)節(jié)均不能屈曲。
拇指內(nèi)收畸形： 橈神經(jīng)損傷在運動的臨床表現(xiàn)：上臂橈神經(jīng)損傷時，各伸肌屬廣泛癱瘓，肱三頭肌、肱橈肌、橈側(cè)腕長短伸肌、旋后肌、伸指總肌、尺側(cè)腕伸肌及食指、小指固有伸肌均癱瘓。故出現(xiàn)腕下垂，拇指及各手指下垂，不能伸掌指關(guān)節(jié)，前臂有旋前畸形，不能旋后，拇指內(nèi)收畸形
不能向尺側(cè)屈腕及屈環(huán)小指遠側(cè)指關(guān)節(jié)：常見于尺神經(jīng)損傷，其他癥狀還包括在肘上損傷，尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌尺側(cè)半癱瘓。
【臨床表現(xiàn)】
兒童比成年人多見。受傷后肘內(nèi)側(cè)和內(nèi)上踝周圍軟組織腫脹，或有較大血腫形成。臨床檢查肘關(guān)節(jié)的等腰三角形關(guān)系存在。疼痛，特別是肘內(nèi)側(cè)局部腫脹、壓痛、正常內(nèi)上髁的輪廓消失。肘關(guān)節(jié)活動受限，前臂旋前、屈腕、屈指無力。合并肘關(guān)節(jié)脫位者，肘關(guān)節(jié)外形明顯改變，功能障礙也更為明顯，常合并有尺神經(jīng)損傷癥狀。
發(fā)生肱骨內(nèi)上髁的撕脫骨折時，肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)組織，如側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊、內(nèi)上髁和尺神經(jīng)等均可損傷。肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)腫脹，疼痛，局部皮下可見淤血。壓痛局限于肘內(nèi)側(cè)。有時可觸及骨摩擦感。肘關(guān)節(jié)伸屈和旋轉(zhuǎn)功能受限。
肱骨內(nèi)上髁骨骺與肱骨下端內(nèi)髁部分離、移位或旋轉(zhuǎn)移位，并據(jù)骨折片移位情況判斷其移位程度。兒童肱骨內(nèi)上髁骨折，較易與肱骨內(nèi)髁、橈骨小頭撕脫骨折有移位者相混淆，兒童肱骨內(nèi)髁骨骺尚未出現(xiàn)之前(通常6歲)，骨化中心的征象不能在X線片顯示出來，骨骺線未閉合，更增加了鑒別診斷難度，必要時拍對側(cè)肘關(guān)節(jié)X線片。詳細體格檢查，詢問受傷情況，結(jié)合年齡特點。只有這樣，才能準確診斷并選用較好的手術(shù)治療方法。
X線診斷十分重要，應(yīng)注意仔細觀察。
Ⅰ度骨折有時可能漏診，但有以下情況存在應(yīng)考慮有骨折存在的可能：①當(dāng)有脂肪墊征(fat pad sign)出現(xiàn)時，即肘部傷后出血或滲出物將冠狀窩和鷹嘴窩內(nèi)脂肪墊推開呈“八”字型;②骨骺與干骺端不平行;③骨骺邊緣不清楚，特別是發(fā)現(xiàn)有薄層干骺端骨折片;④肱骨下端內(nèi)外側(cè)突起對稱者，因正常的肱骨下端內(nèi)外側(cè)突起形狀是不對稱的，內(nèi)上髁向內(nèi)突起較多。
Ⅲ、Ⅳ度骨折應(yīng)注意觀察內(nèi)上髁骨骺是否存在，如有困難應(yīng)強調(diào)拍攝雙側(cè)同位置的正側(cè)位或斜位X線片，觀察雙側(cè)關(guān)節(jié)間隙是否等寬，雙側(cè)內(nèi)上髁是否對稱。5歲以下的兒童，因肱骨內(nèi)上髁的骨化中心尚未出現(xiàn)，故較難與肱骨內(nèi)髁骨折區(qū)別。嚴重損傷時應(yīng)注意有無合并橈骨頭、尺骨鷹嘴、肱骨外上髁骨折存在。
尺神經(jīng)走行于肱骨內(nèi)上髁后方的尺神經(jīng)溝內(nèi)，骨折時尺神經(jīng)可能被牽拉、輾挫，甚至連同骨折塊一起嵌入關(guān)節(jié)間隙，造成尺神經(jīng)損傷。
損傷類型：根據(jù)撕脫骨折片移位及肘關(guān)節(jié)變化，可分為四度(圖1)。
Ⅰ度 肱骨內(nèi)上髁骨折，輕度分離或旋轉(zhuǎn)移位。
Ⅱ度 內(nèi)上髁骨折片，牽拉移位明顯，可達肘關(guān)節(jié)水平位，并可能有旋轉(zhuǎn)移位，手法復(fù)位較困難。
Ⅲ度 骨折片撕脫瞬間，外翻暴力較大，使關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)張開，骨折片嵌夾在關(guān)節(jié)間隙內(nèi)，此骨折片與關(guān)節(jié)囊粘在一起，如紐扣樣進入關(guān)節(jié)，很難手法整復(fù)。
Ⅳ度 肱骨內(nèi)上髁撕脫骨折伴肘關(guān)節(jié)脫位，為內(nèi)上髁骨折最嚴重的損傷，少數(shù)有合并尺神經(jīng)損傷。
【診斷】
外傷史，肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)腫脹，疼痛，皮下淤血及局限性壓痛，有時可觸及骨折片，X線檢查可確定診斷。同時應(yīng)注意有無合并其他損傷，如橈骨頭、頸、尺骨鷹嘴骨折等。
屈腕屈指無力的治療和預(yù)防方法
預(yù)防
本病屬于外傷性疾病，注意日常生活安全，無其他有效預(yù)防措施。而尤其要注意的是，本病容易并發(fā)肘內(nèi)翻，因此對本病的患者，除了積極進行治療外，還要注意預(yù)防肘內(nèi)翻的發(fā)生。預(yù)防的重點有以下三點：
1、良好的骨折復(fù)位;
2、合理的固定;
3、正確的X線估價。
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