小兒巨大血小板綜合征
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巨大血小板綜合征又稱Bernard-Soulier綜合征(Bernard-Soulier syndrome，BSS)，以輕、中度的血小板減少，血小板體積增大，出血時間延長，凝血酶原消耗不良為特征，這是一種常染色體隱性遺傳血小板黏附功能缺陷性出血疾病。
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小兒巨大血小板綜合征的病因
(一)發(fā)病原因 BSS為染色體異常性疾病，患者血小板膜糖蛋白GPIb/Ⅸ缺乏。GPIb/Ⅸ復(fù)合物是血小板黏附必需物質(zhì)，GPIb是血小板表面vWF受體，是血小板黏附的主要受體，血小板通過GPIb與vWF結(jié)合而黏附于皮下組織。由于本病患者GPIb/Ⅸ缺乏，導(dǎo)致血小板黏附功能異常，同時伴血小板減少。此外，患者血小板體積增大，直徑>4μm，大似淋巴細胞，電鏡下發(fā)現(xiàn)血小板膜系統(tǒng)明顯異常，細胞內(nèi)空泡，表面連接系統(tǒng)、致密管系統(tǒng)、微管系統(tǒng)及膜復(fù)合物增多，巨大血小板內(nèi)蛋白和致密顆粒也增多。
(二)發(fā)病機制 BSS的根本問題在于血小板膜糖蛋白GPIb-Ⅸ和GPV缺陷，聚丙烯酰胺電泳表明這實際上是一種缺乏，至今尚未發(fā)現(xiàn)GPIb-Ⅸ數(shù)量正常而功能異常的變異型。血小板止血功能的第一步是黏附在受損的血管壁上，以異二聚體形式存在于血小板膜上的GPIb-Ⅸ是血小板的主要黏附受體。進一步的研究發(fā)現(xiàn)GPIb有α、β兩條多肽鏈組成;其中α鏈含有血管性血友病因子(von Willebrand Factor，vWF)的特異受體。在血流的情況下GPIb缺乏的血小板不能與血管內(nèi)皮下基質(zhì)中的vWF相結(jié)合，因而就不能實現(xiàn)其黏附功能。GPV與GPIb-Ⅸ的關(guān)系尚不清楚，可能與膜的穩(wěn)定性有關(guān)，同時它也是血小板膜上對凝血酶原敏感的蛋白，可能是導(dǎo)致凝血酶原消耗不良的原因。血小板的體積變大，推測是由于GPIb-Ⅸ復(fù)合物缺乏，導(dǎo)致血小板膜與細胞骨架失去聯(lián)系并變形而成。所以BSS的出血表現(xiàn)是由于GPIb-Ⅸ復(fù)合物缺乏、血小板數(shù)減少、血小板增大而不易轉(zhuǎn)運至受損血管壁的共同作用的結(jié)果。另據(jù)遺傳研究發(fā)現(xiàn)BSS是由于GPIb α和GPⅨ的點突變所引起。
小兒巨大血小板綜合征的癥狀
雜合子可有血小板體積增大等生物學(xué)異常，但無出血癥狀。純合子多有中到重度的出血，以皮膚黏膜自發(fā)性出血為主，如瘀點、瘀斑、鼻出血、牙齦出血、胃腸道出血、月經(jīng)過多等。 國內(nèi)1981年制定、1986年修改的巨大血小板綜合征診斷標準如下：
(1)常染色體隱性遺傳，男女均可患病。
(3)肝脾不腫大。
2.實驗室檢查
(1)血小板減少伴巨大血小板。
(2)出血時間延長。
(3)血小板聚集試驗加瑞斯托霉素，不聚集。加其他誘聚劑，聚集基本正常。
(4)血小板玻珠滯留試驗可減低。
(5)血塊收縮正常。
(6)vWF正常。
(7)血小板膜缺乏糖蛋白Ib(GpIb)。
(8)排除繼發(fā)性巨血小板癥。
小兒巨大血小板綜合征的診斷
小兒巨大血小板綜合征的檢查化驗
血小板數(shù)減少伴巨大血小板，出血時間延長、凝血酶原消耗不良、血小板黏附功能降低，瑞斯托霉素及人或牛的vWF不能誘導(dǎo)血小板聚集，低濃度的凝血酶誘導(dǎo)血小板聚集降低。如做膜糖蛋白測定，可發(fā)現(xiàn)血小板膜GPIb、Ⅸ及Ⅴ降低或缺乏。 根據(jù)臨床需要選擇，常規(guī)做B超檢查。
小兒巨大血小板綜合征的鑒別診斷
1.血小板無力癥 常染色體隱性遺傳病，血小板有功能缺陷，血小板計數(shù)和形態(tài)均正常，血小板對ADP等無聚集，血小板黏附功能正常，血小板GPⅡb/Ⅲa缺乏。
2.血小板貯存池病 血小板計數(shù)和形態(tài)正常，而血小板內(nèi)致密體減少或缺乏，對ADP等引起的聚集試驗第一相聚集正常，第二相聚集缺乏。本病尚需與其他遺傳性血小板功能缺陷性疾病及斷發(fā)性血小板功能缺陷性疾病相鑒別。
小兒巨大血小板綜合征的并發(fā)癥
小兒巨大血小板綜合征的預(yù)防和治療方法
目前尚無確切的預(yù)防措施。
小兒巨大血小板綜合征的西醫(yī)治療
(一)治療
1.護理 在診斷明確的病兒，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡量向家長說明病情，告訴家長如何護理孩子，教育孩子自我保護，避免外傷，減少出血。
2.局部出血 不重時，多可用吸收性明膠海綿、凝血酶等壓迫止血，青春期月經(jīng)過多時可采用避孕藥如炔雌醇/炔諾酮(復(fù)方炔諾酮)以控制月經(jīng)量。
3.1-脫氧-8-精氨酸加壓素(DDAVP) 本藥可提高血漿凝血因子Ⅷ活性和抗利尿作用，但對儲存池的病人使用亦有效。DDAVP 0.2～0.3μg/kg皮下注射或溶于20ml生理鹽水中緩慢靜注，可使60%～70%的儲存池病病人改善臨床出血癥狀，出血時間縮短或恢復(fù)正常，但對BSS及GT病人常無效。
4.嚴重出血 嚴重出血者需輸注血小板濃縮制劑，反復(fù)輸注易產(chǎn)生抗小板抗體而失效，因此有條件者宜做ABO及HLA配型，給予去白細胞的同型血小板制劑，不易引起同種免疫。對于已產(chǎn)生抗血小板抗體的病人，可使用血漿交換以減少抗體后再輸同型血小板制劑，有時可靜脈給予人血丙種球蛋白亦有幫助。
5.骨髓移植或基因治療 嚴重的病兒如能找到合適的供體可進行異基因骨髓移植、臍血干細胞移植，一旦成功即可根治?；蛑委熣谘芯恐?，目前尚無成功的報道。
(二)預(yù)后本病治療與血小板無力癥基本相同，主要是對癥治療及必要時輸注血小板。另有報道DDAVP及FⅦa可以縮短患者的出血時間。對癥治療包括局部應(yīng)用凝血酶，應(yīng)用性激素控制月經(jīng)等。只要對癥支持治療和輸注血小板及時，本病預(yù)后尚好。但長期血小板輸注，可產(chǎn)生同種異體抗GPⅠb-Ⅸ復(fù)合物抗體，從而導(dǎo)致血小板輸注無效。
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