全身過敏和發(fā)熱皮疹關(guān)節(jié)痛
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急性過敏反應(yīng)三聯(lián)癥是急性藥物引起間質(zhì)性腎炎的臨床表現(xiàn)。即是患者有全身過敏反應(yīng)和發(fā)熱,皮疹,關(guān)節(jié)痛。
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全身過敏和發(fā)熱皮疹關(guān)節(jié)痛的原因
1.抗菌藥中毒性腎病的發(fā)生可能與下列因素有關(guān)
(1)腎臟毒性的抗菌藥:如兩性霉素B、新霉素、頭孢菌素Ⅱ等有直接的腎毒性作用,而青霉素G、頭孢菌素(Ⅳ、Ⅵ)等可因過敏而引起腎損害。
(2)年齡及腎功能狀態(tài):在老年患者及原有腎臟病者,腎毒性發(fā)生率明顯高而且嚴(yán)重。
(3)有效血容量及腎血流量的變化:當(dāng)血容量減少導(dǎo)致腎血流量下降時,抗生素之腎毒性更易發(fā)生。
(4)感染性疾病的程度及電解質(zhì)紊亂:當(dāng)患者的感染程度嚴(yán)重甚至出現(xiàn)中毒性休克或合并電解質(zhì)紊亂時,抗生素的腎毒性增加。
(5)患者的肝功能狀態(tài):有些抗生素可經(jīng)肝解毒而后經(jīng)腎排泄,當(dāng)肝功能衰退時,腎臟負(fù)擔(dān)加重,從而發(fā)生腎毒性作用。
2.常引起ATN的抗生素包括以下幾類
(1)氨基糖苷類抗生素:此類抗生素腎毒性大,最易引起ATN,包括卡那霉素、慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素、新霉素及鏈霉素等。
(2)β-內(nèi)酰胺類抗生素:青霉素類無明顯腎毒性,不引起ATN。頭孢菌素第一代多有不同程度的腎毒性,尤以頭孢噻啶明顯,頭孢噻吩及頭孢唑啉次之。
(3)磺胺類藥:如磺胺噻唑及磺胺嘧啶可導(dǎo)致:①結(jié)晶體腎病,尤在少尿或尿pH<5.5時易發(fā)生,其結(jié)晶堵塞腎小管可致ATN。②血紅蛋白尿癥:可使G6PD缺陷患兒發(fā)生血管內(nèi)溶血,導(dǎo)致血紅蛋白尿。
(4)其他抗生素:如兩性霉素B、多黏菌素、萬古霉素等也具有明顯的腎毒性,可致ATN。
全身過敏和發(fā)熱皮疹關(guān)節(jié)痛的診斷
1.急性過敏性間質(zhì)性腎炎的臨床診斷至今尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 如出現(xiàn)肉眼血尿和急性過敏反應(yīng)三聯(lián)癥如發(fā)熱、皮疹及關(guān)節(jié)痛,并出現(xiàn)原因不明的急性腎功能衰竭,就應(yīng)考慮急性過敏性間質(zhì)性腎炎的可能性。 1980年Laberke等提出急性過敏性間質(zhì)性腎炎綜合征應(yīng)具有全身表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、嗜酸性細(xì)胞增高、血尿、腎功能下降、貧血等;根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)綜合分析得出藥物過敏性間質(zhì)性腎炎的臨床診斷依據(jù)通常為:①有過敏藥物使用史;②全身過敏反應(yīng)表現(xiàn),常呈藥疹、藥物熱及外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多;③尿檢查異常:無菌性白細(xì)胞尿(包括嗜酸性粒細(xì)胞尿)可伴白細(xì)胞管型,鏡下血尿或肉眼血尿,輕度至重度蛋白尿(常為輕度蛋白尿);④于短期內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性腎功能減退;近端和(或)遠(yuǎn)端腎小管功能部分損傷及腎小球功能損害,出現(xiàn)腎性糖尿及低滲透壓等;⑤患者血循環(huán)中測出有關(guān)抗體,如抗二苯基甲氧基青霉素半抗原抗體;⑥再次接觸該類藥物迅速復(fù)發(fā);⑦沿TBM可見補(bǔ)體C3沉著;⑧B超示雙腎大小正?;蛟龃?。凡具備以上①②及③和(或)④、⑤者,可不做腎活檢臨床診斷可以成立?! 〉牵R床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),不少藥物過敏性間質(zhì)性腎炎(allergic interstitial nephritis,AIN)病例缺乏最為關(guān)鍵的全身過敏反應(yīng),從而給臨床診斷造成很大困難。對有近期用藥史的可疑病例,發(fā)生了不明原因的ARF,尤其伴隨腎性糖尿且尿蛋白不多時,即應(yīng)懷疑本病,并應(yīng)及時進(jìn)行腎活檢以了解間質(zhì)損害類型和程度,有助于制定治療方案及判定預(yù)后。非典型病例確診必須依靠腎活檢病理檢查,只有病理表現(xiàn)符合藥物過敏性AIN時,診斷才能成立?! ∷幬锾禺愋?a href="/w/%E6%B7%8B%E5%B7%B4%E7%BB%86%E8%83%9E%E8%BD%AC%E5%8C%96%E8%AF%95%E9%AA%8C" title="淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)">淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)有助于明確致病藥物。該試驗(yàn)是采血體外檢查,安全可靠,對患者無危害。其原理是在體外培養(yǎng)中應(yīng)用藥物的特異性抗原,以刺激患者致敏的淋巴細(xì)胞導(dǎo)致轉(zhuǎn)化。依據(jù)淋巴細(xì)胞對藥物抗原應(yīng)答水平的高低,以鑒別是否對此種藥物過敏。具有很高的特異性,罕見假陽性,但陰性結(jié)果不能排除對藥物過敏的可能性?! ?.氨基糖苷類抗生素的腎毒性損害的診斷 用藥后應(yīng)嚴(yán)密觀察,以便及早發(fā)現(xiàn)腎毒性損害,越早發(fā)現(xiàn),越早停藥,腎損害恢復(fù)得越快、越好。以下幾項有助于早期診斷: (1)觀察尿量變化,及早發(fā)現(xiàn)尿少、少尿、無尿?! ?2)嚴(yán)密監(jiān)測尿常規(guī)(紅細(xì)胞、白細(xì)胞、蛋白等)、尿沉渣檢查細(xì)胞管型?! ?3)監(jiān)測溶菌酶、堿性磷酸酶、γ-谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶、N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶及同工酶、血、尿β2微球蛋白等,如出現(xiàn)明顯升高,就要停藥觀察?! ?4)測定尿GGT/Cr比值,如該比值比基礎(chǔ)值增加3倍,就有價值?! ?5)跟蹤觀察腎功能的變化,如出現(xiàn)不明原因血尿素氮、肌酐升高,就要考慮藥物性腎損害。 (6)數(shù)字顯像分析方法可較早于氮質(zhì)血癥發(fā)現(xiàn)氨基糖苷類抗生素的腎毒性。 (7)動物實(shí)驗(yàn)上,腎組織免疫組化發(fā)現(xiàn)“熱休克蛋白47”(Heat shock protein47,HSP47)的過多表達(dá),是慶大霉素腎毒性的重要標(biāo)志。在臨床上必要時可行腎活檢,檢測HSP47蛋白,有助于早期診斷腎損害。
全身過敏和發(fā)熱皮疹關(guān)節(jié)痛的鑒別診斷
紅斑樣皮疹:是一種很常見的皮膚病的癥狀,很多皮膚病都有這種癥狀
全身過敏反應(yīng):過敏反應(yīng)是指已免疫的機(jī)體在再次接受相同物質(zhì)的刺激時所發(fā)生的反應(yīng).反應(yīng)的特點(diǎn)是發(fā)作迅速、反應(yīng)強(qiáng)烈、消退較快;一般不會破壞組織細(xì)胞,也不會引起組織損傷,有明顯的遺傳傾向和個體差異。全身過敏反應(yīng)指2個以上臟器都出現(xiàn)相應(yīng)的過敏癥狀。是比較嚴(yán)重的過敏反應(yīng)。
1.急性過敏性間質(zhì)性腎炎的臨床診斷至今尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 如出現(xiàn)肉眼血尿和急性過敏反應(yīng)三聯(lián)癥如發(fā)熱、皮疹及關(guān)節(jié)痛,并出現(xiàn)原因不明的急性腎功能衰竭,就應(yīng)考慮急性過敏性間質(zhì)性腎炎的可能性。 1980年Laberke等提出急性過敏性間質(zhì)性腎炎綜合征應(yīng)具有全身表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、嗜酸性細(xì)胞增高、血尿、腎功能下降、貧血等;根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)綜合分析得出藥物過敏性間質(zhì)性腎炎的臨床診斷依據(jù)通常為:①有過敏藥物使用史;②全身過敏反應(yīng)表現(xiàn),常呈藥疹、藥物熱及外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多;③尿檢查異常:無菌性白細(xì)胞尿(包括嗜酸性粒細(xì)胞尿)可伴白細(xì)胞管型,鏡下血尿或肉眼血尿,輕度至重度蛋白尿(常為輕度蛋白尿);④于短期內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性腎功能減退;近端和(或)遠(yuǎn)端腎小管功能部分損傷及腎小球功能損害,出現(xiàn)腎性糖尿及低滲透壓等;⑤患者血循環(huán)中測出有關(guān)抗體,如抗二苯基甲氧基青霉素半抗原抗體;⑥再次接觸該類藥物迅速復(fù)發(fā);⑦沿TBM可見補(bǔ)體C3沉著;⑧B超示雙腎大小正?;蛟龃蟆7簿邆湟陨息佗诩阿酆?或)④、⑤者,可不做腎活檢臨床診斷可以成立?! 〉牵R床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),不少藥物過敏性間質(zhì)性腎炎(allergic interstitial nephritis,AIN)病例缺乏最為關(guān)鍵的全身過敏反應(yīng),從而給臨床診斷造成很大困難。對有近期用藥史的可疑病例,發(fā)生了不明原因的ARF,尤其伴隨腎性糖尿且尿蛋白不多時,即應(yīng)懷疑本病,并應(yīng)及時進(jìn)行腎活檢以了解間質(zhì)損害類型和程度,有助于制定治療方案及判定預(yù)后。非典型病例確診必須依靠腎活檢病理檢查,只有病理表現(xiàn)符合藥物過敏性AIN時,診斷才能成立?! ∷幬锾禺愋?a href="/w/%E6%B7%8B%E5%B7%B4%E7%BB%86%E8%83%9E%E8%BD%AC%E5%8C%96%E8%AF%95%E9%AA%8C" title="淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)">淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)有助于明確致病藥物。該試驗(yàn)是采血體外檢查,安全可靠,對患者無危害。其原理是在體外培養(yǎng)中應(yīng)用藥物的特異性抗原,以刺激患者致敏的淋巴細(xì)胞導(dǎo)致轉(zhuǎn)化。依據(jù)淋巴細(xì)胞對藥物抗原應(yīng)答水平的高低,以鑒別是否對此種藥物過敏。具有很高的特異性,罕見假陽性,但陰性結(jié)果不能排除對藥物過敏的可能性?! ?.氨基糖苷類抗生素的腎毒性損害的診斷 用藥后應(yīng)嚴(yán)密觀察,以便及早發(fā)現(xiàn)腎毒性損害,越早發(fā)現(xiàn),越早停藥,腎損害恢復(fù)得越快、越好。以下幾項有助于早期診斷: (1)觀察尿量變化,及早發(fā)現(xiàn)尿少、少尿、無尿。 (2)嚴(yán)密監(jiān)測尿常規(guī)(紅細(xì)胞、白細(xì)胞、蛋白等)、尿沉渣檢查細(xì)胞管型。 (3)監(jiān)測溶菌酶、堿性磷酸酶、γ-谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶、N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶及同工酶、血、尿β2微球蛋白等,如出現(xiàn)明顯升高,就要停藥觀察?! ?4)測定尿GGT/Cr比值,如該比值比基礎(chǔ)值增加3倍,就有價值?! ?5)跟蹤觀察腎功能的變化,如出現(xiàn)不明原因血尿素氮、肌酐升高,就要考慮藥物性腎損害。 (6)數(shù)字顯像分析方法可較早于氮質(zhì)血癥發(fā)現(xiàn)氨基糖苷類抗生素的腎毒性?! ?7)動物實(shí)驗(yàn)上,腎組織免疫組化發(fā)現(xiàn)“熱休克蛋白47”(Heat shock protein47,HSP47)的過多表達(dá),是慶大霉素腎毒性的重要標(biāo)志。在臨床上必要時可行腎活檢,檢測HSP47蛋白,有助于早期診斷腎損害。
全身過敏和發(fā)熱皮疹關(guān)節(jié)痛的治療和預(yù)防方法
1.嚴(yán)格掌握用藥指征、藥物劑量及療程 一般按常用劑量用藥,如慶大霉素用藥量為8~16萬U/d,療程以5~6天為宜,一般不能超過10天,且要避免反復(fù)用藥。
2.避免在血容量不足情況下使用該類藥物,如要使用,最好在用藥前注意糾正水、電解質(zhì)紊亂,以免腎毒性增加。
3.對老年人、糖尿病人和原已有慢性腎病尤其存在慢性腎功能不全者,盡可能避免和慎重使用該類藥物。盡管老年人使用氨基糖苷類抗生素出現(xiàn)腎毒性是常見的,但如療程不超過1周,能有效地減少腎毒性。
4.聯(lián)合用藥問題,應(yīng)禁止與其他腎毒性藥物合用,如第一代或第二代頭孢菌素類和其他腎毒性藥物如非甾體類消炎藥等。
5.用藥期間要注意嚴(yán)密監(jiān)測尿常規(guī)、尿酶、腎功能,以便早期發(fā)現(xiàn)腎毒性作用,及時停藥。
6.避免在酸中毒時使用。
7.根據(jù)患者的肌酐清除率調(diào)整用藥劑量及給藥間期,給予小劑量,療程以不超過1周為宜。當(dāng)肌酐清除率<50ml/min時,應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)視藥物血濃度,谷值是估計初期毒性最好的指標(biāo)。對已發(fā)生腎衰的患者,應(yīng)按急性腎衰處理。
8.根據(jù)腎功能調(diào)整用藥劑量及間隔時間見表2。
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