踝關(guān)節(jié)骨折
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概述
踝部骨折多由間接暴力引起，如外翻、內(nèi)翻或外旋等。根據(jù)暴力作用的大小、方向和受傷時(shí)足的位置而產(chǎn)生不同類型和程度的骨折。踝關(guān)節(jié)是負(fù)重關(guān)節(jié)，骨折均為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，若對(duì)位不好，將形成創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎，傷踝僵硬疼痛、行走困難。
治療
(1)內(nèi)踝骨折
無移位的內(nèi)踝骨折一般采用石膏固定治療，對(duì)踝關(guān)節(jié)功能要求較高的患者，可以采取內(nèi)固定以促進(jìn)骨折愈合及康復(fù)。移位的內(nèi)踝骨折應(yīng)采取手術(shù)治療，因?yàn)槌掷m(xù)的移位可以造成距骨傾斜并導(dǎo)致足內(nèi)翻畸形。內(nèi)踝尖端撕脫骨折與踝穴受累者不同，前者穩(wěn)定性較好，除非有明顯的移位，一般不需內(nèi)固定。如果癥狀明顯，可行延遲內(nèi)固定。常用2枚松質(zhì)骨加壓螺絲釘在垂直于骨折的方向固定內(nèi)踝;較小的骨折塊可用1枚松質(zhì)骨加壓螺絲釘及1枚防止旋轉(zhuǎn)的克氏針固定;對(duì)于骨折塊太小或粉碎性骨折不能用螺絲釘固定者，可用2枚克氏針及張力帶鋼絲固定;對(duì)于延伸至干骺端的垂直型骨折，則需采用小型弧形支撐鋼板進(jìn)行穩(wěn)妥固定。
(2)外踝骨折
在內(nèi)踝固定之前，先將外踝或腓骨骨折復(fù)位內(nèi)固定。通過前外側(cè)縱行切口顯露外踝及脛骨干遠(yuǎn)端，保護(hù)腓腸神經(jīng)及腓淺神經(jīng)。如果骨折線完全為斜行，且兩骨折端完整無碎骨片，可用2枚拉力螺絲釘由前向后擰入，以使骨折塊間產(chǎn)生加壓作用。螺絲釘間隔約1cm。當(dāng)應(yīng)用髓內(nèi)釘固定時(shí)注意勿使外踝向距骨傾斜。髓內(nèi)釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)宜選在外踝尖部的外側(cè)面，因?yàn)樗鑳?nèi)釘為直行，不注意可引起外踝向距骨傾斜，造成踝穴狹窄，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度減小。將髓內(nèi)釘塑形可避免這類錯(cuò)誤。如果骨折在脛骨關(guān)節(jié)面以下，遠(yuǎn)端骨塊較小且骨質(zhì)正常，可用髓內(nèi)型踝螺絲釘固定，較高大的患者可用6.5mm拉力螺絲釘。
(3)雙踝骨折
雙踝骨折同時(shí)破壞了內(nèi)、外側(cè)的踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，移位減少了脛距關(guān)節(jié)接觸面積，并改變了關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)力學(xué)。雖常能做到閉合復(fù)位，但消腫后不能維持正常的解剖位置。故幾乎所有的雙踝骨折，都應(yīng)行雙踝的切開復(fù)位及內(nèi)固定治療。在手術(shù)中，如果軟組織過度腫脹，必要時(shí)可延遲關(guān)閉切口或植皮。對(duì)于那些有嚴(yán)重閉合性軟組織損傷及骨折部位皮膚起水泡的患者是更為合適的。骨折脫位需延遲切開復(fù)位者，應(yīng)立即行閉合復(fù)位和夾板固定，以防止皮膚壞死。
(4)三踝骨折
三踝骨折較其他類型的踝部骨折更常需要切開復(fù)位，三踝骨折切開復(fù)位的原則及指征與前面列出的雙踝骨折相同，后踝或脛后骨折塊切開復(fù)位的指征主要取決于骨折塊的大小及脫位程度。如果后踝骨折塊累及25%～30%的負(fù)重面，應(yīng)行解剖復(fù)位及內(nèi)固定。如果骨折塊累及的關(guān)節(jié)面小于1/4，此時(shí)脛骨前部關(guān)節(jié)面較大，足以提供穩(wěn)定的負(fù)重面，并且距骨能被保持在正確位置，因此，一般不會(huì)出現(xiàn)后遺癥。
(5)踝關(guān)節(jié)脛骨前緣骨折
踝部脛骨骨前緣骨折與后緣骨折雖然骨折位置相反，但治療上大致相同。然而有一點(diǎn)不同：因?yàn)榍熬壒钦弁ǔＳ筛咛帀嬄涫棺愫王讟O度背屈所引起，這種骨折使脛骨下關(guān)節(jié)面受到的擠壓更為嚴(yán)重，所以，脛骨踝關(guān)節(jié)面可能難于達(dá)到完全的恢復(fù)。如果需要，合并內(nèi)、外踝骨折的治療如前所述。手術(shù)應(yīng)在傷后24小時(shí)內(nèi)或延遲至軟組織條件改善后進(jìn)行。
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