耳鼻咽喉外科/中耳

跳轉(zhuǎn)到：導(dǎo)航, 搜索

耳鼻咽喉外科學(xué)

耳鼻咽喉的解剖及生理
- 耳的解剖及生理
  - 外耳
  - 中耳
  - 內(nèi)耳
  - 耳的生理功能

（一）鼓室（tympanic cavity）

為鼓膜和內(nèi)耳外側(cè)壁之間的空腔。向前借咽鼓管鼓口與鼻咽部相通，向后借鼓竇入口（aditus）、與鼓竇（antrum）相通，內(nèi)有聽骨、肌肉、韌帶和神經(jīng)。鼓室粘膜和咽鼓管、鼓竇粘膜相連續(xù)。在鼓膜、鼓岬和聽骨表面的粘膜為無(wú)纖毛扁平上皮，其他部分為纖毛柱狀上皮，粘膜內(nèi)有分泌細(xì)胞。鼓室分為三部，位于鼓膜緊張部平面以上的部分為上鼓室（epitympanum）（鼓上隱窩attic）；位于鼓膜下緣以下的部分為下鼓室（hypotympanum）；位于上下鼓室之間者為中鼓室；上鼓室內(nèi)外徑約6mm，中鼓室的最短內(nèi)外徑約2mm，下鼓室的內(nèi)外徑約4mm。

1.鼓室有上、下、內(nèi)、外、前、后六個(gè)壁（圖1-31）。

鼓室各壁示意圖

圖1-31 鼓室各壁示意圖

(1)上壁：亦稱鼓室蓋（tympanic tegmen），屬顳骨巖部（petrous）部分，是一層薄骨板，將鼓室與顱中窩分隔，向后和鼓竇蓋相連。鼓室蓋有巖鱗縫，幼兒時(shí)此骨縫骨化不全，硬腦膜的細(xì)小血管經(jīng)此與鼓室相通，鼓室病變可經(jīng)此引起顱內(nèi)感染。

(2)下壁：為一層薄骨將鼓室和頸靜脈球（glomus jugular）分隔，向前和頸內(nèi)動(dòng)脈管的后壁相連。

(3)內(nèi)壁：即內(nèi)耳的外壁，在中部有一隆起名鼓岬（promontory），為耳蝸的基底轉(zhuǎn)所在處。鼓岬骨面淺溝內(nèi)有鼓室叢神經(jīng)（plexus tympanicus）。鼓岬的后上方有前庭窗（vestibular window），又稱卵圓窗（oval window），為鐙骨底板借環(huán)狀韌帶將其封閉。鼓岬的后下方有蝸窗（cochlear window），亦稱圓窗（round window），通入耳蝸鼓階，圓窗為一膜封閉，又稱第二鼓膜，或圓窗膜。前庭窗上方有面神經(jīng)水平段，面神經(jīng)由此通過(guò)，該段的面神經(jīng)骨管有時(shí)殘缺，面神經(jīng)直接暴露于鼓室粘膜下，是急性中耳炎早期出現(xiàn)面神經(jīng)癱瘓的原因之一，前庭窗前上方有匙突（cochleariform pocess），即鼓膜張肌骨管的末端彎曲向外形成，鼓膜張肌腱在此繞過(guò)。

(4)外壁：大部為鼓膜，小部為鼓膜連接的顳鱗部及鼓部組成，即上、下鼓室的外側(cè)壁。

鼓膜為8×9mm²的橢圓形、灰白色的半透明薄膜，厚0.1mm，呈淺漏斗狀，凹面向外，鼓膜自外上斜向內(nèi)下，與外耳道底約成45°角，嬰兒鼓膜的傾斜度更為明顯，幾成水平位，所以清拭嬰兒外耳道時(shí)，應(yīng)避免向上損傷鼓膜。

鼓膜的周緣略厚，形成纖維骨環(huán)嵌附于鼓溝中，鼓溝上方有5mm的缺口，稱鼓切跡。鼓膜分部分，其上方小部分稱松弛部（pars flaccida）,薄而松弛。其余大部分鼓膜稱緊張部（pars tensa）。該部的鼓膜分為三層：外層是復(fù)層鱗狀上皮與外耳道皮膚相連；中層由淺層的放射狀和深層的環(huán)形纖維組織形成；內(nèi)層為粘膜層是扁平上皮，與鼓室粘膜相連（圖1-32）。

圖1-32 鼓膜

正常鼓膜有以下標(biāo)志：

①錘骨短突（short process of malleus），鼓膜前上部灰白色的小突起，系錘骨短突自鼓膜深面的凸起。

②鼓膜前后皺襞（anterior and posterior malleolarfolds），為自錘骨短突向前、后引伸的鼓膜皺襞，皺襞上面為鼓膜松弛部，下面為鼓膜緊張部。鼓膜內(nèi)陷者，其前后皺襞尤為明顯。

③錘骨柄（manubrium of malleus），透過(guò)鼓膜表面的淺粉紅色條紋狀影，自短突向下微向后止于鼓臍（umbo）。

④光錐（light cone），鼓臍向前下方達(dá)鼓膜邊緣的三角形的反光區(qū)。

（5）前壁：前壁的上部為鼓膜張肌骨管，其下為咽鼓管鼓室口。前壁的下部借一薄骨壁將鼓室與頸內(nèi)動(dòng)脈分隔。

（6）后壁：后壁的上部有鼓竇入口，自上鼓室通入鼓竇，為中耳炎癥向乳突氣房擴(kuò)散感染的通道。鼓竇入口的下方，前庭窗的后面和面神經(jīng)垂直段的前面有一隆起，稱錐隆起（phyramidal emimence），內(nèi)有小管，為鐙骨肌腱所穿過(guò)，在錐隆起的外側(cè)有鼓索神經(jīng)（chorda tympani）穿出，進(jìn)入鼓室。鼓室后壁為外耳道后壁的延續(xù)，有面神經(jīng)垂直段通過(guò)，該垂直段位于面神經(jīng)水平段交界處的后面。鼓竇入口的底部有一小窩名砧骨窩（incudial fossa），內(nèi)為鉆骨短腳附著處。

2.鼓室內(nèi)有聽骨、肌肉、韌帶和神經(jīng)。

（1）聽骨：聽骨有三，即錘骨（malleus）、鉆骨（incus）和鐙骨（stapes）構(gòu)成聽骨鏈。錘骨具有頭、頸、柄、長(zhǎng)突及短突各部，錘骨頭位于上鼓室與砧骨體關(guān)節(jié)面相連。錘骨柄附于鼓膜纖維層與粘膜層之間。錘骨短突接于鼓膜緊張部之前上方。砧骨分體部、長(zhǎng)突和短突三部。砧骨體與錘骨頭相連接。長(zhǎng)突位于錘骨柄之后，末端呈小圓形節(jié)名豆?fàn)钔?/a>，與鐙骨頭相連接。短突向后位于鼓隱窩下部之砧骨窩內(nèi)。鐙骨分頭、頸、腳及底板。頭與砧骨長(zhǎng)突相連接，頸部甚短，鐙骨肌附麗于其后側(cè)。腳有二，由頸部前后分開而接而接于底部。前腳較后腳細(xì)小而直。底板為橢圓形骨片，上緣稍凸，下緣較直，由環(huán)狀韌帶而連于前庭窗。各聽骨之間形成活動(dòng)關(guān)節(jié)接連，借以傳導(dǎo)聲波。砧骨血運(yùn)較差，上鼓室病變時(shí)，易受侵犯壞死（圖1-33）。

聽小骨

圖1-33 聽小骨

（2）肌肉：即鐙骨肌與鼓膜張肌

①鐙骨肌起自鼓室后壁錐隆起，向前止于鐙骨頸。由面神經(jīng)分出一小支支配它的運(yùn)動(dòng)，收縮時(shí)使鐙骨底板的前端蹺起，以減低內(nèi)耳的壓力。

②鼓膜張肌起自咽鼓管軟骨部、蝶骨大翼和鼓膜張肌管壁向后成肌腱，繞過(guò)匙突，止于錘骨頸。該肌由第V顱神經(jīng)的下頜支所支配，它的作用是牽錘骨柄向內(nèi)，增加鼓膜張力，減少振幅，可減少內(nèi)耳損傷，同時(shí)對(duì)于高頻音產(chǎn)生共振作用。

（3）韌帶：聽骨借韌帶固定于鼓室內(nèi)。有錘上、錘前、錘外側(cè)韌帶，砧骨上、砧骨后韌帶、鐙骨底部環(huán)韌帶。

（4）鼓室神經(jīng)

①面神經(jīng)面神經(jīng)離開腦橋下緣后，會(huì)同聽神經(jīng)進(jìn)入內(nèi)耳道，經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)向后行，達(dá)錐隆起稍后方，即轉(zhuǎn)向下行出莖乳孔。該神經(jīng)出莖孔之前分枝，一枝為鐙骨肌神經(jīng)，支配鐙骨肌，另一枝為鼓索神經(jīng)在距莖乳孔6mm處分出，通過(guò)鼓室與舌神經(jīng)連合，分布于舌前2/3，司味覺。

②感覺神經(jīng)有舌咽神經(jīng)鼓室支和頸動(dòng)脈（交感）神經(jīng)叢的巖深支組成的鼓室叢。位于鼓岬表面，司鼓室，咽鼓管和乳突氣房粘膜的感覺。

（二）咽鼓管（pharyngo-tympanic tube）

亦稱耳咽管（auditory tube），是溝通鼻咽腔和鼓室的管道。是中耳通氣引流之唯一通道，中耳感染的主要途徑。它的鼓室口開口位于鼓室前壁，然后向前下、內(nèi)通入鼻咽部側(cè)壁，適在下鼻甲后端之后下部，其開口的前上緣有隆起，稱咽鼓管隆突（咽鼓管圓枕）。成人全長(zhǎng)約35mm，內(nèi)1/3為骨部，外2/3為軟骨部，咽鼓管粘膜為纖毛柱狀上皮，與鼻咽部及鼓室粘膜連續(xù)，纖毛的運(yùn)動(dòng)向鼻咽部，使鼓室內(nèi)的分泌物得以排除。骨段與軟骨段交界處狹窄，兩端呈喇叭狀。咽鼓管的鼻咽端開口在靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)是閉合的，當(dāng)張口、吞咽、歌唱或呵欠等動(dòng)作時(shí)開放，空氣乘機(jī)進(jìn)入鼓室，以保持鼓室內(nèi)外的氣壓平衡。司咽鼓管開放的肌肉是腭帆張肌，由三叉神經(jīng)的下頜支支配。成人咽鼓管的鼻咽端開口較鼓室口低15～25mm，嬰兒和兒童的咽鼓管較成人短而平直，口徑相對(duì)較大，當(dāng)鼻及鼻咽部感染時(shí)較成人易患中耳炎（圖1-34）。

成人與兒童咽鼓管的比較

圖1-34 成人與兒童咽鼓管的比較

（三）鼓竇（tympanic antrum）

是上鼓室后上方的一個(gè)小腔，實(shí)際為一較大氣房，是鼓室和乳突氣房間的通道。初生兒已發(fā)育完成，但嬰兒和兒童的鼓竇位置較高而淺。鼓竇上壁為鼓竇蓋，與顱中窩相隔；下方與乳突小房相通；前方有鼓竇入口通鼓室；下為外耳道后壁及面神經(jīng)垂直部開始段，后方借乙狀竇骨板與顱后窩分隔；底及內(nèi)側(cè)壁為顳骨乳突及巖部構(gòu)成，前部有外半規(guī)管凸及面神經(jīng)管凸水平部的一部分；外壁為乳突處殼的一部分，即相當(dāng)于外耳道上棘（suprameatal spine）的后上方三角區(qū)（supra-meatal triangle），其骨面有許多小孔，稱篩區(qū)，是乳突手術(shù)鑿開鼓竇的重要標(biāo)記。

（四）乳突（mastoid process）

位于鼓室的后下方，含有許多大小不等的氣房，各氣房彼此相通，與鼓室之間的鼓竇相通。出生后開始發(fā)育，至4～6歲時(shí)，整個(gè)乳突的氣房發(fā)育完成。根據(jù)氣房的發(fā)育程度可將乳突分為三型：①氣化型（pneumatic type）占80%，氣房發(fā)育良好，氣房間隔很薄，乳突外層也?。虎谟不停╯clerotic type），氣房未發(fā)育，骨質(zhì)致密。③板障型（diploetic type），氣房小而多，氣房間隔較厚，外層骨質(zhì)較厚，頗似頭蓋骨的板障構(gòu)造（圖1-35）。

乳突類型