炎癥性腹主動(dòng)脈瘤
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1972年Walker等人首先提出炎癥性腹主動(dòng)脈瘤(inflammatory abdominal aneurysm)的概念，其特征是伴有動(dòng)脈瘤周圍組織的慢性炎癥和明顯纖維化，常與十二指腸、輸尿管、左腎靜脈、下腔靜脈等緊密粘連。
目錄 |
炎癥性腹主動(dòng)脈瘤的病因
(一)發(fā)病原因
目前認(rèn)為腹主動(dòng)脈瘤的存在是炎癥過(guò)程的始動(dòng)因素，幾乎所有動(dòng)脈硬化性腹主動(dòng)脈瘤均有不同程度的炎癥反應(yīng)，臨床上切除炎癥性腹主動(dòng)脈瘤后，其炎癥反應(yīng)會(huì)消退。有人認(rèn)為腹主動(dòng)脈瘤壓迫后腹膜腔淋巴管引起淋巴液淤滯和后腹膜水腫，刺激纖維化發(fā)生;也有人認(rèn)為炎癥性腹主動(dòng)脈瘤是一種局部自身免疫反應(yīng)，是動(dòng)脈硬化斑塊中的蠟質(zhì)滲漏至周圍組織作為變態(tài)反應(yīng)原引起的;另有人認(rèn)為主動(dòng)脈滋養(yǎng)血管的栓塞引起中膜損害導(dǎo)致了炎癥性腹主動(dòng)脈瘤的形成。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.病理形態(tài) 術(shù)中通常見(jiàn)到炎癥性腹主動(dòng)脈瘤呈白色、閃亮外觀，有人稱之為“白瓷器樣”或“冰山樣”改變，動(dòng)脈瘤周圍明顯纖維化，與鄰近的十二指腸、小腸系膜、左腎靜脈、輸尿管、下腔靜脈等緊密粘連。病變可擴(kuò)展到腸系膜上動(dòng)脈起始部，下達(dá)髂總動(dòng)脈，動(dòng)脈瘤的前、側(cè)壁明顯增厚，而后壁常不增厚，較為薄弱且可侵蝕鄰近椎體，是容易破裂的部位。
組織學(xué)改變?yōu)?a href="/w/%E5%A4%96%E8%86%9C" title="外膜">外膜和中膜增厚，內(nèi)膜常為明顯動(dòng)脈粥樣硬化表現(xiàn)，中、外膜呈現(xiàn)包括巨細(xì)胞在內(nèi)的急、慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，大多數(shù)是活化的T淋巴細(xì)胞，中膜平滑肌消失及彈力纖維斷裂，外膜周圍早期有肉芽組織增生，并包含神經(jīng)、血管成分，晚期可逐漸纖維化并與中膜、外膜融合形成明顯纖維化改變。
2.病理類型 根據(jù)炎癥性腹主動(dòng)脈瘤的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)分為2型：
Ⅰ型(纖維病變型)：以明顯腹主動(dòng)脈瘤周圍纖維化為特征，常引起輸尿管受累而梗阻。
Ⅱ型(囊性突出型)：以腹主動(dòng)脈瘤的局限性囊狀突出為特征。幾乎均為假性動(dòng)脈瘤，與Ⅰ型相比易于破裂，病理學(xué)特征為外膜的炎癥性肥厚和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及有滋養(yǎng)血管的損害、中膜斷裂等表現(xiàn)。
炎癥性腹主動(dòng)脈瘤的癥狀
炎癥性腹主動(dòng)脈瘤幾乎都有癥狀，多為腹部、腰背部疼痛，有時(shí)誤診為腹主動(dòng)脈瘤破裂。病人可有體重減輕和血沉增快，輸尿管受累可引起輸尿管梗阻，出現(xiàn)腎積水，長(zhǎng)期可導(dǎo)致腎功能受損，出現(xiàn)血中尿素氮和肌苷值升高，甚至演變?yōu)?a href="/w/%E5%B0%BF%E6%AF%92%E7%97%87" title="尿毒癥">尿毒癥。十二指腸受累可出現(xiàn)腸梗阻，并且有貧血、食欲不振等表現(xiàn)。腹部觸診可觸及搏動(dòng)性腫塊。有人將腹主動(dòng)脈瘤、輸尿管向心偏移和血沉增快三大臨床表現(xiàn)其歸納為炎癥性腹主動(dòng)脈瘤“三聯(lián)征”。
如果腹主動(dòng)脈瘤病人血沉增快、體重減輕，有腹痛及輸尿管梗阻、腎功能改變時(shí)，結(jié)合B超、CT及靜脈腎盂造影(IVP)的特征性表現(xiàn)常可做出診斷。
炎癥性腹主動(dòng)脈瘤的診斷
炎癥性腹主動(dòng)脈瘤的檢查化驗(yàn)
可有血沉增快和貧血等，此外應(yīng)做血BUN、Cr及腎功能檢查。
1.X線平片 腹部正、側(cè)位片可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤壁的蛋殼狀鈣化影，且常見(jiàn)炎癥性腹主動(dòng)脈瘤有椎體侵蝕征象。
2.B超檢查 可發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤壁顯著增厚，其前方和側(cè)方有低回聲暈環(huán)，需與動(dòng)脈瘤周圍血腫相鑒別。
3.CT掃描 對(duì)診斷炎癥性腹主動(dòng)脈瘤價(jià)值較大，典型表現(xiàn)為鈣化的腹主動(dòng)脈瘤壁前面和側(cè)面有環(huán)型軟組織密度影，易誤診為腹主動(dòng)脈瘤周圍血腫，注射造影劑后可得到增強(qiáng)，但密度略低于主動(dòng)脈內(nèi)血液，有人稱此表現(xiàn)為“燈罩征(Mantle sign)”。
4.經(jīng)靜脈腎盂造影(IVP) 可發(fā)現(xiàn)輸尿管的向心性偏移和(或)腎積水，如腹主動(dòng)脈瘤患者有此表現(xiàn)應(yīng)考慮炎癥性腹主動(dòng)脈瘤的可能。
5.主動(dòng)脈造影 有時(shí)可見(jiàn)主動(dòng)脈分叉角度增大及腹主動(dòng)脈瘤壁的不規(guī)則像，對(duì)診斷和確定手術(shù)方案有一定幫助。
炎癥性腹主動(dòng)脈瘤的鑒別診斷
有時(shí)需與原發(fā)性腹膜后纖維化相鑒別：炎癥性腹主動(dòng)脈瘤的纖維化增厚多位于動(dòng)脈瘤的前面和側(cè)面，后面常無(wú)增厚，而原發(fā)性腹膜后纖維化常為主動(dòng)脈全周的纖維化增厚，主動(dòng)脈通常無(wú)擴(kuò)張。
炎癥性腹主動(dòng)脈瘤的西醫(yī)治療
(一)治療
炎癥性腹主動(dòng)脈瘤雖有動(dòng)脈瘤壁的纖維化增厚，但因后壁薄弱仍可發(fā)生破裂，且Ⅱ型較Ⅰ型更易破裂，手術(shù)切除炎癥性腹主動(dòng)脈瘤是惟一的根治方法。
1.手術(shù)治療 同動(dòng)脈硬化性腹主動(dòng)脈瘤一樣切除腹主動(dòng)脈瘤，行人工血管置換術(shù)。由于瘤體與周圍臟器緊密粘連，術(shù)中應(yīng)盡量減少剝離范圍以免引起副損傷。開(kāi)腹后可見(jiàn)白色、閃亮的動(dòng)脈瘤壁與后腹膜、十二指腸、輸尿管、左腎靜脈等緊密粘連，易于明確診斷。為減少剝離，目前主張?jiān)陔跫∧_下腹腔動(dòng)脈上方阻斷腹主動(dòng)脈，其遠(yuǎn)端顯露時(shí)應(yīng)避免環(huán)狀剝離髂總動(dòng)脈以免損傷髂靜脈或下腔靜脈，也有人采取氣囊導(dǎo)管阻斷遠(yuǎn)端髂動(dòng)脈以減少剝離。瘤體近、遠(yuǎn)端阻斷后，則行腹主動(dòng)脈瘤切除，人工血管置換術(shù)。術(shù)中對(duì)與動(dòng)脈瘤壁粘連的輸尿管的處理仍有爭(zhēng)議，如術(shù)前已有輸尿管梗阻造成腎積水，并損害腎功能者，應(yīng)先行經(jīng)皮腎造瘺術(shù)或通過(guò)透析治療改善腎功能。有人認(rèn)為輸尿管粘連引起的梗阻可在腹主動(dòng)脈瘤切除后緩解，輸尿管松解術(shù)可增加手術(shù)難度而無(wú)此必要;有人認(rèn)為術(shù)后激素治療可使粘連消退，梗阻解除;但也有學(xué)者認(rèn)為輸尿管松解術(shù)可使腎積水病人腎臟迅速?gòu)?fù)原和恢復(fù)功能，并減少輸尿管梗阻的復(fù)發(fā)。因而目前主張炎癥性腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后常規(guī)用B超、CT或IVP定期隨訪觀察以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理晚期輸尿管合并癥。
2.激素治療 有人認(rèn)為炎癥性腹主動(dòng)脈瘤切除后應(yīng)用激素可促進(jìn)炎癥反應(yīng)和纖維化的消退，甚至提出除腹主動(dòng)脈瘤徑增大或先兆破裂時(shí)需手術(shù)治療外均可用激素治療;但也有人認(rèn)為激素治療無(wú)確切療效，甚至可導(dǎo)致破裂，并延遲傷口愈合，引起吻合口動(dòng)脈瘤等不良后果。
臨床的做法是一經(jīng)診斷為炎癥性腹主動(dòng)脈瘤即用激素治療，使體溫和C反應(yīng)蛋白降至正常(CRP<2mg/dl)再行手術(shù)，術(shù)后根據(jù)情況決定是否用激素治療，對(duì)于無(wú)法切除的炎癥性腹主動(dòng)脈瘤即采用激素治療。段志泉等曾遇過(guò)1例炎癥性腹主動(dòng)脈瘤，術(shù)中見(jiàn)上極達(dá)膈下腹主動(dòng)脈，下至髂總動(dòng)脈下端全部呈纖維化樣改變，腹腔動(dòng)脈、腸系膜上、下動(dòng)脈、左右腎動(dòng)脈均被纖維化團(tuán)塊所包裹，高度輸尿管受累、腎積水，無(wú)法實(shí)行任何手術(shù)，故經(jīng)股動(dòng)脈插管至腹主動(dòng)脈并皮下埋注藥泵，術(shù)后注氫化可的松200mg，反復(fù)注藥1年，再行B超、CT隨訪，后腹膜纖維化明顯消退，輸尿管受累已緩解，腎積水基本消退。病人目前生活、工作如常，據(jù)此，可見(jiàn)在一些特殊情況下激素確有意義。
(二)預(yù)后
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