性病相關(guān)性胃腸道感染
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性病相關(guān)性胃腸道感染(sexually transmissible intestinal infection)是指通過(guò)性接觸傳播,由細(xì)菌、原生動(dòng)物及病毒感染或機(jī)會(huì)感染引起的一類胃腸道疾病。
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性病相關(guān)性胃腸道感染的病因
(一)發(fā)病原因
引起性病的病原體包括淋球菌、梅毒螺旋體、HIV(人類免疫缺陷病毒,human immunodeficiency virus)、肝炎病毒、支原體及衣原體等。女性直腸淋病可來(lái)源于自身泌尿生殖道,通過(guò)灌腸或肛溫計(jì)感染或直接從陰道傳播,但絕大多數(shù)直腸淋病由肛交感染。梅毒螺旋體、HIV、肝炎病毒所致胃腸道癥狀主要繼發(fā)于性病本身??诟亟佑|者可互相傳播沙門(mén)菌、志賀菌、腸道阿米巴病、鏈球菌或空腸彎曲菌等,引起消化道癥狀。
(二)發(fā)病機(jī)制
推測(cè)AIDS的可能發(fā)病機(jī)制是:當(dāng)某一個(gè)體被HIV感染后,在感染初期,機(jī)體對(duì)HIV產(chǎn)生了極好的免疫反應(yīng),高毒力、高表達(dá)HIV克隆被抑制或清除,且由于感染的細(xì)胞數(shù)量尚少,因而沒(méi)有造成CD4+T細(xì)胞數(shù)量的明顯變化。但隱藏在淋巴細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞內(nèi)的HIV變異株和整合的前病毒未受到免疫攻擊而潛伏下來(lái)。在以后的某一時(shí)候,由于某些因素激活這些細(xì)胞后,潛伏在細(xì)胞內(nèi)的HIV以及前病毒開(kāi)始轉(zhuǎn)錄和復(fù)制,不斷產(chǎn)生較高毒力的HIV變異株,在上述致CD4+T細(xì)胞減少的機(jī)制參與下,使CD4+T細(xì)胞迅速減少及耗竭,導(dǎo)致整個(gè)免疫系統(tǒng)崩潰,感染者迅速發(fā)展成AIDS患者。
性病相關(guān)性胃腸道感染的癥狀
根據(jù)致病原因不同,性病相關(guān)性胃腸道感染有各種表現(xiàn)。
1.艾滋病的消化道表現(xiàn) 腹瀉是艾滋病的主要表現(xiàn)之一,特別是在發(fā)展中國(guó)家和熱帶地區(qū)。小腸性腹瀉呈水樣便,主要見(jiàn)于并發(fā)梨形鞭毛蟲(chóng)、隱孢子蟲(chóng)、等孢子球蟲(chóng)、小孢子蟲(chóng)感染者。其中隱孢子蟲(chóng)感染所致的腹瀉易持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間而轉(zhuǎn)為慢性過(guò)程。結(jié)腸性腹瀉呈黏液或膿血便,主要見(jiàn)于并發(fā)阿米巴腸病、菌痢和巨細(xì)胞病毒性腸炎。鳥(niǎo)型分支科菌感染,病變多在小腸和直腸,表現(xiàn)為發(fā)熱、腹瀉和消瘦;亦有表現(xiàn)為Whipple綜合征者,男性多見(jiàn),呈間歇性腹瀉,糞便呈泡沫狀,量多,惡臭,偶有游走性關(guān)節(jié)痛、紫癜、淋巴結(jié)腫大及多發(fā)性漿膜炎,抗結(jié)核藥和腎上腺皮質(zhì)激素治療可緩解癥狀。腸道真菌性炎癥腹瀉頻繁,大便常呈菜綠色、黏液膠凍狀,涂片或培養(yǎng)可找到真菌,抗真菌治療可暫時(shí)緩解癥狀。
2.性傳播的感染性腹瀉 原蟲(chóng)感染者胃腸道癥狀無(wú)特異性,表現(xiàn)為腹瀉,可伴腹痛或腹脹;細(xì)菌性感染可急性起病,出現(xiàn)發(fā)熱、惡心及腹瀉癥狀。
3.淋病 多數(shù)口咽淋病無(wú)臨床癥狀,僅少數(shù)出現(xiàn)咽喉痛,患者可發(fā)生化膿性扁桃體炎、口腔炎、舌及頰黏膜潰瘍;直腸淋病無(wú)特異癥狀,部分患者有直腸燒灼感、肛門(mén)瘙癢、血便或黏液便、甚至有腹瀉。
4.梅毒 口腔病變最常見(jiàn)于唇部,亦可見(jiàn)于舌、口腔黏膜及扁桃體,表現(xiàn)為無(wú)痛性圓形潰瘍性病變,即下疳。此外,肛門(mén)直腸也可見(jiàn)下疳。經(jīng)2~4周后,原發(fā)病灶可自愈。此后3周~3個(gè)月則會(huì)發(fā)生二期梅毒,胃黏膜可廣泛受累,臨床上可出現(xiàn)腹痛、不伴惡心的嘔吐及非厭食性消瘦。
5.病毒性感染 常見(jiàn)者為單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒及肝炎病毒感染。Ⅰ型單純皰疹病毒主要累及口腔,表現(xiàn)為吞咽痛、厭食及發(fā)熱等。Ⅱ型單純皰疹病毒主要累及肛門(mén),可表現(xiàn)為肛門(mén)直腸疼痛伴分泌物,也可出現(xiàn)腹瀉或便秘。與腸黏膜表面接觸的性行為可傳播多種病毒,包括肝炎病毒。甲型肝炎在男性同性戀中發(fā)病較高,乙型和丙型肝炎可通過(guò)各種性行為傳播。
結(jié)合消化系統(tǒng)癥狀與體征,詳細(xì)詢問(wèn)性行為方式,有利于臨床判斷及選擇相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查。AIDS(獲得性免疫缺陷綜合征,acquired immunodeficieney syndrome)的診斷應(yīng)結(jié)合病史、體檢及實(shí)驗(yàn)室資料綜合分析。
性病相關(guān)性胃腸道感染的診斷
性病相關(guān)性胃腸道感染的檢查化驗(yàn)
2.免疫缺陷實(shí)驗(yàn)診斷。
3.機(jī)會(huì)感染的病原學(xué)診斷。
臨床懷疑性傳播的感染性腹瀉,應(yīng)檢查糞便常規(guī)、寄生蟲(chóng)及糞便培養(yǎng)。對(duì)于直腸炎患者,應(yīng)取肛門(mén)分泌物或經(jīng)直腸鏡取樣進(jìn)行淋球菌、單純皰疹病毒、支原體或衣原體分離培養(yǎng)。血清學(xué)實(shí)驗(yàn)可用于梅毒、衣原體和病毒性肝炎的診斷。
根據(jù)消化系癥狀與體征的提示,相應(yīng)采用內(nèi)鏡檢查、影像學(xué)檢查、超聲波檢查及活體組織病理學(xué)檢查等實(shí)驗(yàn)診斷技術(shù),對(duì)消化系感染部位或性質(zhì)及腫瘤的診斷均有實(shí)際意義。
性病相關(guān)性胃腸道感染的鑒別診斷
1.克羅恩病 本病可有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉,尤其當(dāng)X線顯示黏膜有水腫、腸壁增厚表現(xiàn)為回腸結(jié)腸炎者,應(yīng)與克羅恩病進(jìn)行鑒別。周圍血嗜酸性細(xì)胞增多則提示嗜酸性胃腸炎,發(fā)熱、膿血便、腸道有瘺管、狹窄的存在或腸炎性疾病的繼發(fā)表現(xiàn)(口炎、關(guān)節(jié)炎等)則提示為克羅恩病(參見(jiàn)炎癥性腸病)。
2.高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征 高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征除外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高外,還伴有多系統(tǒng)多器官受累,如心、腦、腎、肺及皮膚,也可累及胃腸道,出現(xiàn)廣泛的胃腸道嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn),本病病程短,預(yù)后差。因此,如有明顯的胃腸道以外器官受累的臨床表現(xiàn),應(yīng)考慮本綜合征。
3.放射性腸炎 直腸的慢性病變除潰瘍與糜爛外,殘存腺體增生,杯狀細(xì)胞大而增多,可引起黏液便和血便。晚期可發(fā)生癌變,但不多見(jiàn)。
性病相關(guān)性胃腸道感染的并發(fā)癥
食管炎或食管潰瘍可引起吞咽痛和胸骨后不適感,食管潰瘍還可同時(shí)并發(fā)出血。結(jié)腸炎者可引起水樣腹瀉,若同時(shí)合并潰瘍,則有發(fā)生腸穿孔的危險(xiǎn)。發(fā)生在胃腸道的細(xì)菌性感染中,可引起嚴(yán)重吸收不良和慢性腹瀉,少數(shù)可誘發(fā)反復(fù)的菌血癥。
性病相關(guān)性胃腸道感染的預(yù)防和治療方法
首先應(yīng)阻斷血源性傳染途徑,嚴(yán)格禁止高危人群獻(xiàn)血,嚴(yán)禁應(yīng)用國(guó)外進(jìn)口凍干血漿人體清蛋白等血制品。普及AIDS的知識(shí),防止其主要的性傳播途徑。積極地研制有效的AIDS疫苗,對(duì)避免AIDS的傳染將起到重要作用。
性病相關(guān)性胃腸道感染的西醫(yī)治療
(一)治療
1.艾滋病的治療
(1)病毒治療:齊多夫定(zidovudin)200mg,3次/d或300mg,2次/d。去羥肌苷(didanosine)125~200mg,2次/d,體重>60kg,400mg,1次/d,體重<60kg,300mg,1次/d。司坦夫定(stavudine)40mg,2次/d,體重<60kg,30mg,2次/d。拉米夫定(1amivudine)150mg,2次/d。
(2)抗感染的治療:沙門(mén)菌、志賀菌的治療:環(huán)丙沙星500mg,2次/d,7天;或氧氟沙星200mg,2次/d,5天;或頭孢曲松(頭孢三嗪)1g 靜注或肌注,1次/d,5天。空腸彎曲菌:紅霉素500mg, 3次/d ,5天。蘭氏賈第鞭毛蟲(chóng):甲硝唑500mg, 3次/d,共5天。溶組織阿米巴:甲硝唑500mg 3次/d,共7天。貝氏等孢子蟲(chóng):MX-SMX,2片,4次/d, 7天。糞類圓線蟲(chóng):噻苯噠嗪25mg/kg,3次/d ,3~5天。隱孢子蟲(chóng):巴龍霉素500mg,4次/d或阿奇霉素1200mg/d直到腹瀉停止。
(3)對(duì)癥及支持治療:如果腹瀉脫水,給予0RS液,或腸外營(yíng)養(yǎng),補(bǔ)充電解質(zhì);每次大便不成形可服用十六角蒙脫石(思密達(dá))1~2袋,3次/d,十六角蒙脫石(思密達(dá))需服用其他藥90min后再服用。
2.淋病 口咽及直腸淋病對(duì)抗生素常產(chǎn)生耐藥,一般可采用頭孢曲松250mg,肌內(nèi)注射1次 多西環(huán)素100mg,口服3次/d,療程為1周。如果患者因過(guò)敏反應(yīng)或妊娠而不能用四環(huán)素類,可改用紅霉素500mg,口服4次/d,連用1周。
3.梅毒 一期梅毒推薦的治療方案為:苯唑西林240萬(wàn)U,肌內(nèi)注射,連用7天;對(duì)青霉素過(guò)敏的非妊娠患者,可用多西環(huán)素100mg,口服2次/d,連續(xù)使用14天;妊娠患者可使用紅霉素500mg,口服4次/d,連續(xù)使用15天,總量達(dá)30g。中晚期梅毒的治療:苯唑西林240萬(wàn)U,肌內(nèi)注射,1次/d,周末再靜脈注射1次,連續(xù)使用3周;也可使用多西環(huán)素或紅霉素,連續(xù)使用30天,總量至60g。
4.衣原體 急性沙眼衣原體感染,首選阿奇霉素lg,口服1次/d或苯唑西林100mg,口服2次/d,連用7天;另一方案是用氧氟沙星300mg,口服2次/d,連用7天。對(duì)妊娠期婦女,推薦使用紅霉素500mg,口服4次/d,連續(xù)使用7天;或氨芐西林500mg,口服3次/d,連續(xù)使用10天。對(duì)性病性淋巴肉芽腫患者,推薦使用苯唑西林或米諾環(huán)素100mg,2次/d;或者四環(huán)素500mg,4次/d,均連續(xù)使用3周。
5.單純皰疹的治療 肛門(mén)皰疹常為繼發(fā)感染,治愈所需時(shí)間較原發(fā)灶長(zhǎng)。常用藥物為阿昔洛韋800mg/次,口服3次/d,連用7~10天。嚴(yán)重患者需住院治療,阿昔洛韋5mg/kg,靜注每8小時(shí)1次,連用7天。
(二)預(yù)后
AIDS病人出現(xiàn)消化道表現(xiàn)者預(yù)后差,尤其是KS侵及消化道。主要的直接致死原因并非KS,而是由于合并各種機(jī)會(huì)感染。Scott等的資料顯示,AIDS病人伴發(fā)KS,如無(wú)消化道受累,2年存活率為88%,一旦出現(xiàn)消化道損害則降為11%。
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