幼年型類風濕性關(guān)節(jié)炎
| A+醫(yī)學百科 >> 疾病百科 >> 炎癥 >> 幼年型類風濕性關(guān)節(jié)炎 |
幼年型類風濕性關(guān)節(jié)炎(juvenile rheumatoid arthritis，JRA)是以慢性關(guān)節(jié)炎為特征的一組疾病，國際風濕病學聯(lián)盟兒科常委專家組將兒童時期不明原因關(guān)節(jié)腫脹持續(xù)6周以上這類關(guān)節(jié)炎統(tǒng)一定為幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(juvenile idiopathic arthritis，JIA)，從而取代幼年類風濕關(guān)節(jié)炎和幼年慢性關(guān)節(jié)炎兩個分類標準。
目錄 |
幼年型類風濕性關(guān)節(jié)炎的病因
(一)發(fā)病原因
1.病因 JRA病因不清，多年積累的資料認為與感染誘發(fā)易感人群產(chǎn)生異常免疫反應有關(guān)，現(xiàn)分述如下：
(1)感染因素：約35% JRA病人關(guān)節(jié)液細胞中能分離出風疹病毒，有些全身型JRA病人有柯薩基病毒或腺病毒感染的證據(jù)。研究者還發(fā)現(xiàn)相當多的JRA病兒有微小病毒B19(HPV-B19)感染的線索。Hoffman等人雖證實了JRA病人有支原體感染證據(jù)，但未能證實關(guān)節(jié)液中有支原體DNA存在，因此認為支原體感染并非關(guān)節(jié)炎發(fā)生的直接原因。有人認為感染后某些抗體升高是感染后損傷的依據(jù)，感染僅是觸發(fā)異常免疫反應的因素。有很多觀察發(fā)現(xiàn)活動性關(guān)節(jié)炎與沙眼衣原體、耶爾森菌、沙門菌屬、痢疾桿菌、空腸彎曲菌感染誘發(fā)有關(guān)。有資料顯示活動性關(guān)節(jié)炎病人血中或關(guān)節(jié)滑膜液中有被病菌激活的T細胞，當然也只有在易感人群感染后才會發(fā)生慢性關(guān)節(jié)炎。
(2)遺傳因素：有很多資料證實主要組織相容性復合基因(major histocompatibility complex，MHC)特性決定了個體在一定條件下是否發(fā)生異常免疫反應及發(fā)生何種類型、何種程度的免疫反應，決定了該個體是否發(fā)生免疫損傷。因此人們特別感興趣是否有特異性MHC位點決定是否發(fā)生自身免疫性疾病。有人已經(jīng)證實單卵雙胎及同胞兄妹共患JRA的病例，由此提示遺傳因子可能發(fā)揮易患JRA的重要作用。但遺傳研究并未取得單一基因型與JRA發(fā)病對應關(guān)系的結(jié)果，雖然HLA-A2，DR8，DR5和DPw2在少關(guān)節(jié)型中較常見，但檢測這些遺傳標志對診斷JRA少關(guān)節(jié)型特異性、敏感性均不理想。有人發(fā)現(xiàn)HLA-DR4在類風濕因子陽性多關(guān)節(jié)炎中常見，但Barron及Bedford等(1992)同樣發(fā)現(xiàn)HLA-DR4在全身型JRA中也較為常見。另一些資料也表明HLA-A2與兒童早期發(fā)作的JRA有關(guān);而HLA-DRB1*0405與成年類風濕關(guān)節(jié)炎有關(guān)，且與RF陽性、關(guān)節(jié)破壞等關(guān)系密切。有關(guān)遺傳因素在JRA的確切作用尚須深入研究。
(3)免疫學因素：JRA病人整體與局部的免疫反應異常已有很多研究證明。在JRA病程中不同時期可以測出不同的優(yōu)勢T細胞克隆，最多見的是CD4陽性T細胞，它們可能受到了不同的抗原刺激。T細胞與巨噬細胞被大量激活將產(chǎn)生過多的細胞因子，如白細胞介素(IL-1，6，8)、腫瘤壞死因子(TNF)、粒-單細胞集落刺激因子(GM-CSF)等。IL-1可誘導滑膜成纖維細胞及關(guān)節(jié)軟骨細胞合成前列腺素E2及合成蛋白酶，介導關(guān)節(jié)組織損傷。實驗發(fā)現(xiàn)IL-6、IL-8濃度與類風濕關(guān)節(jié)炎活動呈正相關(guān)，IL-1和TNF還可激發(fā)其他細胞因子合成或分泌。
自身抗體可能在部分JRA發(fā)病中發(fā)揮作用，10%～15%病兒RF陽性，合并慢性虹膜狀體炎JRA病人80%可以測出ANA，多關(guān)節(jié)型和少關(guān)節(jié)型病人中也常有ANA陽性結(jié)果，只有全身型和少關(guān)節(jié)Ⅱ型病人ANA極少陽性。
2.臨床分型 JRA分型標準在各國不斷有所改變。大多數(shù)風濕病學專家都認為兒童時期的關(guān)節(jié)炎是一種異質(zhì)性疾病。目前，這一類疾病尚無統(tǒng)一的分類標準。在美國稱為“幼年類風濕關(guān)節(jié)炎(juvenile rheumatoid arthritis，JRA)”，而在歐洲稱為“幼年慢性關(guān)節(jié)炎”(juvenile chronicarthritis，JCA)。這兩者包括的內(nèi)容亦不一樣：美國的分類標準包括全身型關(guān)節(jié)炎、多關(guān)節(jié)炎(類風濕因子陽性組、類風濕因子陰性組)和少關(guān)節(jié)炎及擴展型少關(guān)節(jié)炎，雖然名為類風濕性關(guān)節(jié)炎，但其中只有15%類風濕因子陽性，故這個名稱不確切。同時這一分類不包括兒童時期的強直性脊柱炎;而歐洲分類標準則包括范圍很廣，除上述幾種關(guān)節(jié)炎外，幼年強直性脊柱炎、炎性腸病性關(guān)節(jié)炎及其他結(jié)締組織病所引起的關(guān)節(jié)炎均包括在內(nèi)。兒童時期慢性關(guān)節(jié)炎是一組疾病，其起病方式、病程和轉(zhuǎn)歸都各不相同，推測的病因也不一致。為了便于國際協(xié)作組對這類疾病免疫遺傳學、流行病學、轉(zhuǎn)歸和治療方案實施等方面進行合作研究，國際風濕病學聯(lián)盟兒科常委專家組(Classification Taskforce of Pediatric Standing Committee of International League of Association for Rheumatology，ILAR)經(jīng)過多次討論［1994年智利圣地亞哥，1997年南非德本(Durhan)和2001年加拿大埃得蒙頓］，將兒童時期不明原因關(guān)節(jié)腫脹持續(xù)6周以上這類關(guān)節(jié)炎統(tǒng)一定為幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎。
(1)美國風濕病協(xié)會的分類：國內(nèi)近20年來沿襲美國風濕病協(xié)會的分類，視JRA發(fā)病后6個月內(nèi)臨床特征，將JRA分為3型：即全身發(fā)病型、少關(guān)節(jié)炎型、多關(guān)節(jié)炎型。根據(jù)年齡、性別、下肢關(guān)節(jié)受累、骶髂關(guān)節(jié)炎、家族史及HLA類型將少關(guān)節(jié)炎型分為2型;依類風濕因子檢測結(jié)果將多關(guān)節(jié)炎型分為類風濕因子陰性(Ⅰ型)與類風濕因子陽性(Ⅱ型)2型。類風濕因子陽性型多關(guān)節(jié)炎十分類似于成年類風濕關(guān)節(jié)炎，伴骶髂關(guān)節(jié)炎的少關(guān)節(jié)炎型也類似于成人強直性脊柱炎早期表現(xiàn)，而全身發(fā)病型與少關(guān)節(jié)炎Ⅰ型在成人卻十分罕見。因此雖然統(tǒng)稱為JRA，實際上并非同一種疾病，也可能是具有相同基本病變，但表現(xiàn)各一的幾種臨床類型，進一步科學地分類將有助于指導診斷、治療。
(2)1998年珠海建議分型：全國第五屆兒科免疫學大會(珠海)建議將JRA分為4型，即全身發(fā)病型、少關(guān)節(jié)型、多關(guān)節(jié)型和伴肌腱附著處炎癥關(guān)節(jié)炎型。而將美國風濕病協(xié)會分類中的少關(guān)節(jié)型的病例分為兩型。滿足下列條件者診為兒童強直性脊柱炎(JAS)：男孩;年長兒(≥8歲);以下肢大關(guān)節(jié)炎為主，早期即侵犯髖關(guān)節(jié);HLA-B27陽性;有兒童強直性脊柱炎陽性家族史;肌腱附著處炎癥;骶髂關(guān)節(jié)炎。若未發(fā)生骶髂關(guān)節(jié)炎即診斷為早期強直性脊柱炎。本篇分類中考慮到國內(nèi)教科書普遍采用的美國JRA分類方式，仍將其分為全身發(fā)病型、少關(guān)節(jié)炎型、多關(guān)節(jié)炎型。其特征在臨床表現(xiàn)中加以描述。
(3)國際風濕病學聯(lián)盟2001年分類標準討論稿：幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎分類標準討論稿(加拿大埃得蒙頓)：總定義為16歲以下兒童不明原因關(guān)節(jié)腫脹，持續(xù)6周以上者，稱為幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎。分類如下：
①全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(systemic JIA)定義：
A.發(fā)熱至少2周以上，伴有關(guān)節(jié)炎，同時伴有以下一項或更多癥狀：
a.短暫的、不固定的紅斑樣皮疹。
b.全身淋巴結(jié)的腫大。
c.肝脾腫大。
d.漿膜炎。
B.應排除下列情況：
a.銀屑病患兒。
b.8歲以上，HLA-B27陽性的男性關(guān)節(jié)炎患兒。
c.家族史中一級親屬有HLA-B27相關(guān)的疾病(強直性脊柱炎，與附著點炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎，急性前葡萄膜炎或骶髂關(guān)節(jié)炎)。
d.2次檢測類風濕因子陽性，檢測間隔至少3個月。
②少關(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(oligoarticular JIA)定義：
A.發(fā)病最初6個月～4個關(guān)節(jié)受累。其中有兩個亞型：
a.持續(xù)性少關(guān)節(jié)型JIA：整個疾病過程中關(guān)節(jié)受累數(shù)≤4個。
b.擴展性少關(guān)節(jié)型JIA：病程6月后關(guān)節(jié)受累數(shù)≥5個。
B應該排除下列情況：
a.銀屑病患兒。
b.8歲以上HLA-B27陽性男性關(guān)節(jié)炎患兒。
c.家族史中一級親屬有HLA-B27相關(guān)的疾病(強直性脊柱炎，與附著點炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎，急性前葡萄膜炎或骶髂關(guān)節(jié)炎)。
d.2次檢測類風濕因子陽性，檢測間隔至少3個月。
e.全身型JIA。
③多關(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(polyarticularJIA)(類風濕因子陰性)：定義：發(fā)病最初6個月有5個以上關(guān)節(jié)受累，類風濕因子陰性。
應該排除下列情況：
A.銀屑病患兒。
B.8歲以上HLA-B27陽性男性關(guān)節(jié)炎患兒。
C.家族史中一級親屬有HLA-B27的相關(guān)的疾病(強直性脊柱炎，與附著點炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎，急性前葡萄膜炎或骶髂關(guān)節(jié)炎)。
D.2次檢測類風濕因子陽性，檢測間隔至少3個月。
E.全身型JIA。
④多關(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(polyarticular JIA)(類風濕因子陽性)：定義：發(fā)病最初6個月有5個以上關(guān)節(jié)受累，類風濕因子陽性。
應該排除下列情況：
A.銀屑病患兒。
B.8歲以上HLA-B27陽性男性關(guān)節(jié)炎患兒。
C.家族史中一級親屬有HLA-B27的相關(guān)的疾病(強直性脊柱炎，與附著點炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎，急性前葡萄膜炎或骶髂關(guān)節(jié)炎)。
D.全身型JIA。
⑤銀屑病性幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(psoriatic JIA)：定義：
A.1個或更多的關(guān)節(jié)炎合并銀屑病。
B.關(guān)節(jié)炎合并以下兩項：指(趾)炎;指甲凹陷或指甲脫離;家族史中有銀屑病患者。
C.應該排除下列情況：
a.8歲以上HLA-B27陽性男性關(guān)節(jié)炎患兒。
b.家族史中一級親屬有HLA-B27的相關(guān)的疾病(強直性脊柱炎，與附著點炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎，急性前葡萄膜炎或骶髂關(guān)節(jié)炎)。
c.2次檢測類風濕因子陽性，檢測間隔至少3個月。
d.全身型JIA。
⑥與附著點炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎(enthesitis related JIA)：定義：
A.關(guān)節(jié)炎合并附著點炎癥。
B.關(guān)節(jié)炎或附著點炎癥，伴下列情況中至少2項：骶髂關(guān)節(jié)壓痛或炎癥性腰骶部及脊柱疼痛，但不局限在頸椎;HLA-B27陽性;男性8歲以上發(fā)病的關(guān)節(jié)炎患兒;家族史中一級親屬有HLA-B27的相關(guān)的疾病(強直性脊柱炎，與附著點炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎，急性前葡萄膜炎或骶髂關(guān)節(jié)炎)。
C.應排除下列情況：
a.銀屑病患者。
b.2次類風濕因子陽性，2次間隔為3個月。
c.全身型JIA。
⑦未定類的幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(undefined JIA)：定義：不符合上述任何一項或符合上述兩項以上類別的關(guān)節(jié)炎。
(二)發(fā)病機制
1.發(fā)病機制 綜上所述，JRA的發(fā)病機制可能為各種感染性微生物作為外來抗原，激活免疫細胞，通過直接作用或分泌細胞因子和自身抗體觸發(fā)異常免疫反應，引起自身免疫性組織損害或變性。特別要提到的是細菌、病毒的一種特殊成分作為超抗原，其結(jié)構(gòu)與人類MHCⅡ抗原具有同源性，不需抗原提呈細胞加工處理即可直接與具有特殊可變區(qū)β鏈(Vβ)結(jié)構(gòu)的T細胞受體(TCR)結(jié)合而激活T細胞。VβT細胞在超抗原刺激下被過度活化，從而發(fā)生細胞或細胞因子引起的免疫損傷。自身組織變性成分(內(nèi)源性抗原)如變性IgG或變性的膠原蛋白也可作為抗原引發(fā)針對自身組織成分的免疫反應，進一步加重了免疫損傷。 2.病理改變 JRA病變組織的典型改變是滑膜組織以淋巴細胞、漿細胞浸潤為特征的慢性炎癥，JRA各型之間以及與成人類風濕關(guān)節(jié)炎病理之間進行比較并未見顯著差別。早期病變關(guān)節(jié)呈非特異性水腫、充血，纖維蛋白滲出，淋巴細胞和漿細胞浸潤。反復發(fā)作后滑膜組織增厚呈絨毛狀向關(guān)節(jié)腔突起，附著于軟骨上并向軟骨延伸形成血管，從而破壞關(guān)節(jié)軟骨;中性粒細胞的蛋白酶類也發(fā)揮了溶解蛋白的作用。病變過程中淋巴樣細胞在滑膜中聚集，局部大量聚集的活化T細胞，使炎癥性細胞因子大量增加。反復、連續(xù)的炎癥侵蝕關(guān)節(jié)軟骨，致關(guān)節(jié)面粘連融合，并被纖維性或骨性結(jié)締組織所代替，導致關(guān)節(jié)僵直、變形。受累關(guān)節(jié)周圍可以發(fā)生肌腱炎、肌炎、骨質(zhì)疏松、骨膜炎。病變組織中淋巴結(jié)呈非特異性濾泡增生和生發(fā)中心增多，分泌免疫球蛋白及類風濕因子的漿細胞增多。
胸膜、心包膜及腹膜可見纖維性漿膜炎。皮疹部位毛細血管有炎癥細胞浸潤，眼部病變可見虹膜睫狀體的肉芽腫樣浸潤。
幼年型類風濕性關(guān)節(jié)炎的癥狀
1.全身發(fā)病型幼年類風濕性關(guān)節(jié)炎 全身發(fā)病型幼年類風濕性關(guān)節(jié)炎(systemic onset juvenile rheumatoid arthritis，Sys-JRA)約20%JRA病人表現(xiàn)此型，有突出的關(guān)節(jié)外癥狀和關(guān)節(jié)炎癥狀，全身癥狀包括弛張熱、皮疹、脾腫大、淋巴結(jié)腫大、心包炎、胸膜炎、腹痛、白細胞增多、貧血，偶爾還發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血。
(1)發(fā)熱是全身發(fā)病型的突出特征，每天1～2次體溫升高，達39～40℃，每天體溫可降至正常或接近正常，病兒發(fā)燒時表現(xiàn)出重病容，熱退后玩耍如常，病情呈戲劇性變化。發(fā)熱可續(xù)數(shù)周，甚至數(shù)月。
(2)皮疹是Sys-JRA另一特征，一般在高熱時出現(xiàn)，熱退后消失，常于夜間明顯，次晨消退，不留痕跡，局部加熱也可誘發(fā)皮疹。皮疹多呈淡紅色斑點或環(huán)形紅斑，見于身體任何部位包括手腳心。偶有瘙癢，可見抓痕。
(3)多數(shù)病人心包炎和胸膜炎病變輕微，雖然有些病人述其胸痛，而多數(shù)人常無癥狀。偶見大量心包積液，需要減壓治療。肝、脾、淋巴結(jié)腫大可很明顯，甚至類似惡性疾病。
(4)肝功能試驗多數(shù)變化較輕，且不會發(fā)生慢性肝病變。有肝功異常時要注意鑒別是否因肝毒性藥物所致，尤其是非甾體抗炎藥和甲氨蝶呤所致。少部分病兒在使用大劑量水楊酸制劑后出現(xiàn)肝區(qū)痛，肝酶顯著升高和凝血異常等肝毒性癥狀。
(5)彌漫性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)綜合征是全身型JRA潛在的致死性并發(fā)癥，應盡快使用糖皮質(zhì)激素。有人報告用肌注金制劑治療全身型JRA病兒曾發(fā)生這種綜合征。
(6)全身發(fā)病型JRA可發(fā)生嚴重腹痛，可能是腸系膜淋巴結(jié)病變或腹膜炎引起的癥狀。中樞神經(jīng)病變可表現(xiàn)為驚厥，行為異常，有時也見腦電圖異常。長期疾病反復發(fā)作可致發(fā)育遲延，其機制還不清楚，可能與活動性炎癥影響代謝、營養(yǎng)攝入不足以及糖皮質(zhì)激素應用有關(guān)。
(7)本型關(guān)節(jié)表現(xiàn)可以是典型的關(guān)節(jié)炎或只有肌痛、關(guān)節(jié)痛;病兒易受激惹、拒絕站立或移動，看上去似乎像全身性損傷。一般在高熱時疼痛更加明顯，而熱退時關(guān)節(jié)癥狀隨之改善，全身癥狀突出時關(guān)節(jié)癥狀常被忽視。多數(shù)人關(guān)節(jié)癥狀在幾周內(nèi)逐漸改善，偶見有些病例在全身癥狀出現(xiàn)數(shù)周，甚至數(shù)月或更長時間后也未見明顯的關(guān)節(jié)癥狀。但統(tǒng)計表明本型多數(shù)患兒有關(guān)節(jié)受累。
全身癥狀可能復發(fā)，其間隔時間難以預測，但到青春期后再發(fā)者就較為罕見。本型致死者極少，預后好壞取決于關(guān)節(jié)炎嚴重程度。10～20年隨訪統(tǒng)計，約25%的病人逐漸進展而發(fā)生關(guān)節(jié)功能殘廢。
2.類風濕因子陰性多關(guān)節(jié)型JRA 類風濕因子陰性多關(guān)節(jié)型JRA(seronegative polyarticular juvenile rheumatoid arthritis)JRA病人中20%～30%病兒在發(fā)病的幾個月內(nèi)累及多個關(guān)節(jié)，而無明顯全身性表現(xiàn)，且RF檢測陰性。病變關(guān)節(jié)至少4個以上，除脊柱關(guān)節(jié)外幾乎所有的關(guān)節(jié)均可受累，甚至手足掌的小關(guān)節(jié)、頸椎、髖關(guān)節(jié)受累也不少見。關(guān)節(jié)癥狀多表現(xiàn)為腫脹、疼痛、發(fā)熱、觸痛、活動障礙。指趾關(guān)節(jié)受累者，呈現(xiàn)典型梭形腫脹;累及顳頜關(guān)節(jié)表現(xiàn)為張口困難，幼兒可訴耳痛，病程長者，可影響局部發(fā)育出現(xiàn)小頜畸形;累及喉杓(環(huán)狀軟骨-杓狀軟骨)可致聲啞、喉喘鳴和飲食困難。部分患兒早晨的關(guān)節(jié)活動障礙尤為明顯，稱為晨僵。病變關(guān)節(jié)一般不發(fā)紅。關(guān)節(jié)腔內(nèi)可有大量滲出，明顯骨膜炎癥使關(guān)節(jié)癥狀非常突出。
本型關(guān)節(jié)外表現(xiàn)沒有全身型JRA突出，但在疾病活動期也可有低燒、全身不適、激惹、生長滯緩、輕度貧血及很少見的類風濕結(jié)節(jié)。
本型預后與關(guān)節(jié)炎嚴重度、持續(xù)時間及關(guān)節(jié)破壞程度有關(guān)?；顒有躁P(guān)節(jié)炎可持續(xù)數(shù)月、數(shù)年，也可在幾乎完全緩解后再發(fā)。幸運的是有80%～90%的患兒最終緩解或僅存留輕微慢性病變。偶見個別幼兒發(fā)生頜關(guān)節(jié)炎后導致口腔活動障礙，面部不對稱而需要外科手術(shù)糾正。
3.類風濕因子陽性多關(guān)節(jié)炎型JRA 類風濕因子陽性多關(guān)節(jié)炎型JRA(seropositive polyarticular juvenile rheumatoid arthritis)本型表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)炎(>4個關(guān)節(jié))伴類風濕因子(RF)陽性，占JRA的5%～10%，年齡多在8歲以上，多為女性。在疾病活動時RF常呈高效價陽性，關(guān)節(jié)病變形式與RF陰性型多關(guān)節(jié)炎及成人類風濕關(guān)節(jié)炎類似。本型至少有50%左右的病人發(fā)生嚴重關(guān)節(jié)炎，且對目前常用的藥物治療反應不佳。本型容易發(fā)現(xiàn)皮下類風濕結(jié)節(jié)，與成人類風濕關(guān)節(jié)炎所見相同，少數(shù)人還發(fā)生類風濕性血管炎。本型病兒HLA類型與成人類風濕性關(guān)節(jié)炎有很大程度一致性，如HLA-DR4陽性率均高。本型病人中偶有并發(fā)干燥綜合征及Fetly綜合征的報告。全身癥狀可見低熱，不適，體重下降，生長延遲等。
4.少關(guān)節(jié)型JRA 少關(guān)節(jié)型JRA(pauciarticular juvenile rheumatoid arthritis)病人中有50%左右在病初6個月內(nèi)甚至整個病程中僅限于一個或很少幾個(≤4個)關(guān)節(jié)受累，且通常發(fā)生大關(guān)節(jié)病變，呈不對稱分布，這種少于4個關(guān)節(jié)受累的JRA被定義為少關(guān)節(jié)型。就關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)而言少關(guān)節(jié)型與多關(guān)節(jié)型并無差別，組織學改變均以滑膜炎癥為基礎(chǔ)。臨床上少關(guān)節(jié)型可進一步分為2型：
(1)少關(guān)節(jié)Ⅰ型JRA：本型以幼年女孩多見，幾乎占JRA病人的40%～50%，以膝、踝、肘大關(guān)節(jié)病變多見，手指小關(guān)節(jié)病變常以不對稱形式出現(xiàn)。髖關(guān)節(jié)受累少見，不會發(fā)生骶髂關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)炎持續(xù)時間雖長，但程度一般較輕。其中的80%患兒在整個病程中只有≤4個關(guān)節(jié)受累，且關(guān)節(jié)功能始終良好。約20%患兒經(jīng)數(shù)年后發(fā)展為多關(guān)節(jié)受累，并發(fā)生關(guān)節(jié)破壞。受累關(guān)節(jié)周圍的骨組織受刺激后過度增生，導致雙腿長度不等而呈跛行，若不注意給予理療，可能因關(guān)節(jié)周圍組織攣縮，發(fā)生屈曲障礙。
本型主要并發(fā)癥為慢性虹膜睫狀體炎(iridocyclitis)。偶爾也見全身型與RF陽性多關(guān)節(jié)炎病人發(fā)生虹膜睫狀體炎。虹膜炎常隱匿起病，早期只有用裂隙燈檢查才能診斷。病變可以累及單側(cè)或雙側(cè)眼睛，若未及時控制病情將發(fā)生前房瘢痕、繼發(fā)性青光眼、白內(nèi)障，導致嚴重視力障礙或失明。盡管近年報告嚴重虹睫炎發(fā)病率似有下降，但Boone經(jīng)篩查發(fā)現(xiàn)仍有12%的病兒患有無癥狀性虹膜睫狀體炎，因此應強調(diào)定期眼科隨訪。雖然Sailer曾報告2例RF陽性的少關(guān)節(jié)型病人預后差，關(guān)節(jié)破壞嚴重，但大多數(shù)RF陰性少關(guān)節(jié)型病人預后良好。
(2)少關(guān)節(jié)炎Ⅱ型JRA：本型男孩居多，年齡多大于8歲，約占JRA總數(shù)的15%病兒屬少關(guān)節(jié)炎Ⅱ型。此型特征包括，常有髖、膝、踝等大關(guān)節(jié)受累、易現(xiàn)髖關(guān)節(jié)癥狀、肌腱附著處病變、HLA-B27抗原陽性及陽性家族史;隨著病變的發(fā)展，部分病人將累及脊柱，發(fā)生強直性脊柱炎，而另一些病人可能僅累及周圍關(guān)節(jié)。因此國內(nèi)建議將以下肢關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鳌⒂嘘栃约易迨?、HLA-B27陽性伴腰骶部疼痛，但無骶髖關(guān)節(jié)炎證據(jù)的少關(guān)節(jié)Ⅱ型病兒先擬診為強直性脊柱炎早期，以利于人們提高警惕，防止漏診。除強直性脊柱炎外，炎癥性腸病(inflammatory bowel disease)和瑞特病(Reiter病)等早期均可以出現(xiàn)少關(guān)節(jié)Ⅱ型的臨床表現(xiàn)。
之所以強直性脊柱炎早期難以與少關(guān)節(jié)Ⅱ型JRA鑒別，在于強直性脊柱炎早期雖有腰、骶部疼痛但普通檢查無法早期診斷骶髖關(guān)節(jié)炎，近年采用磁共振(MRI)技術(shù)對此有了更為敏感的檢出陽性率。結(jié)合病史、HLA鑒定、腰骶疼痛、肌腱附著處炎癥、家族史及MRI檢查可以對強直性脊柱炎早期與少關(guān)節(jié)型JRA進行鑒別診斷。
少關(guān)節(jié)Ⅱ型JRA病程差異較大，在幾年的病程中關(guān)節(jié)癥狀時輕、時重，最終的結(jié)果也多種多樣。部分病人發(fā)生有自限的虹膜睫狀體炎，但很少發(fā)生永久性視力損害。少關(guān)節(jié)病變?nèi)舨粚儆趶娭毙约怪?，Reiter病和炎癥性腸病的早期表現(xiàn)，則很少伴有其他全身癥狀。
1.排除診斷法 JRA的診斷采用排除診斷法，如以少關(guān)節(jié)炎為表現(xiàn)的病人應注意除外化膿性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、萊姆關(guān)節(jié)炎。全身癥狀多的JRA病人應注意與系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風濕熱、傳染性單核細胞增多癥、白血病和敗血癥等疾病鑒別。有腰、骶部疼痛者要注意與兒童強直性脊柱炎、炎癥性腸癥、瑞特病等相鑒別。特別要提出的是個別JRA病人有嚴重的肺部病變時，應注意與各型兒童細菌性、病毒性肺炎認真鑒別。要確診JRA至少需要觀察6周以上，尤其是關(guān)節(jié)炎癥狀應有慢性、持續(xù)性的特征。診斷前提是排除其他疾病。
2.主要診斷依據(jù) 本病的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)。凡全身癥狀或關(guān)節(jié)病變持續(xù)6周以上，能排除其他疾病者，可考慮本病。
3.美國風濕病學會診斷標準 美國風濕病學會1989年修訂的診斷標準如下(Cassidy etal)：
(1)發(fā)病年齡：在16歲以下。
(2)關(guān)節(jié)炎：1個或幾個關(guān)節(jié)發(fā)炎，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹或積液以及具備下列2種以上體征：關(guān)節(jié)活動受限、活動時疼痛或觸痛及關(guān)節(jié)局部溫度升高。
(3)病程：在6周以上。
(4)臨床類型：根據(jù)起病最初6個月的臨床表現(xiàn)確定臨床類型。
①多關(guān)節(jié)型：受累關(guān)節(jié)5個或5個以上。
②少關(guān)節(jié)型：受累關(guān)節(jié)4個或4個以下。
③全身型：間歇發(fā)熱、類風濕皮疹、關(guān)節(jié)炎、肝脾及淋巴結(jié)腫大和漿膜炎。
(5)除外其他疾病。
幼年型類風濕性關(guān)節(jié)炎的診斷
幼年型類風濕性關(guān)節(jié)炎的檢查化驗
JRA診斷主要依靠其臨床特征，關(guān)鍵在于要除外一些有關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)病表現(xiàn)的疾病。實驗室檢查的任何一個項目都不具備確診價值，但有可能幫助除外其他疾病。
1.類風濕因子 用標準的凝集試驗方法檢測成人類風濕性關(guān)節(jié)炎的類風濕因子(RF)幾乎均為陽性結(jié)果，但JRA病人RF陽性檢出率極低，只有年長女孩易見陽性結(jié)果。若幼年發(fā)病，即使病變持續(xù)活動至年長時RF也不會轉(zhuǎn)為陽性。RF陽性病人常伴有嚴重關(guān)節(jié)病變及類風濕結(jié)節(jié)。全身型及少關(guān)節(jié)型病人RF檢測均為陰性。為什么多數(shù)JRA病人RF凝集試驗呈陰性結(jié)果并不清楚。近年報告在普通RF凝集試驗呈陰性結(jié)果的JRA中約75%病兒能檢出隱匿型RF。但隱匿性RF的病理作用還遠遠未弄清楚。
2.抗核抗體 20%～30%幼年型類風濕性關(guān)節(jié)炎患兒抗核抗體(ANA)檢測陽性，但JRA不同亞型中ANA陽性率差異較大。
RF陰性多關(guān)節(jié)炎型JRA中約25%病人ANA陽性，RF陽性多關(guān)節(jié)炎JRA近75%病人ANA陽性，少關(guān)節(jié)炎Ⅰ型中約50%病兒ANA陽性，而少關(guān)節(jié)Ⅱ型及全身發(fā)病型IRA病人ANA極少陽性。一般而言，陽性以女孩居多，尤其是幼年發(fā)病少關(guān)節(jié)型女孩。ANA可能與少關(guān)節(jié)型JRA病人發(fā)生慢性虹膜睫狀體炎有關(guān)，ANA可以預測患兒是否發(fā)生此癥的風險性。一些特殊類型自身抗體在JRA中的陽性分布缺少資料：有研究認為檢測抗類風濕關(guān)節(jié)炎54kD和36kD自身抗體對診斷類風濕性關(guān)節(jié)炎有一定價值，但未能在JRA中加以證實。一項調(diào)查表明抗心磷脂抗體陽性率在全身發(fā)病型，多關(guān)節(jié)炎型和少關(guān)節(jié)炎型JRA中分別為59.3%，28.6%和9.1%，其抗體類型主要為IgG、IgM型，因而此項檢測可能有利于全身發(fā)病型JRA的診斷。
3.中性粒細胞胞漿抗體(ANCA) Muderl等人(1997)報告JRA病人血清中抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)檢測陽性率達35%，其中多關(guān)節(jié)炎型44%陽性，少關(guān)節(jié)炎型36%陽性，全身發(fā)病型僅16%陽性。
4.關(guān)節(jié)液分析 關(guān)節(jié)液分析不能確診JRA，但可以鑒別化膿性關(guān)節(jié)炎和結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎(痛風在兒童少見)，化膿性關(guān)節(jié)炎液外觀呈混濁的綠、黃色，有大量的白細胞，以多形核細胞為主。HalLiday等(1998)發(fā)現(xiàn)類風濕關(guān)節(jié)炎病人關(guān)節(jié)液中神經(jīng)生長因子(NGF)顯著增高，因此認為炎癥細胞被激活是關(guān)節(jié)損害的一個主要原因。
5.滑膜組織學 組織學改變與其他風濕性疾病極似，滑膜活檢有時可除外慢性化膿性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎及其他少見病如類肉瘤病、滑膜腫瘤等。
6.急性期反應物 多數(shù)JRA病人急性期反應物增加，其中可見血沉明顯加快，但少關(guān)節(jié)型病人常例外，血沉結(jié)果多數(shù)正常，在多關(guān)節(jié)型和全身型病人中急性期反應物(C反應蛋白，血沉等)檢測并無確診價值，它有限的意義可能在于病程中隨訪。
7.血常規(guī) JRA病人常見輕度貧血，偶見全身型JRA出現(xiàn)較重貧血，貧血原因不清楚，可能與造血抑制、鐵缺乏、藥物引起胃腸出血、紅細胞破壞增加有關(guān)。外周血白細胞增加在全身型JRA中尤為突出。
1.X線檢查 X線及其他成像技術(shù)可為判斷病人關(guān)節(jié)受損范圍提供幫助。疾病早期(病程1年左右)X線僅顯示軟組織腫脹，關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)附近呈現(xiàn)骨膜炎。晚期才能見到關(guān)節(jié)骨破壞，當關(guān)節(jié)嚴重破壞時鄰近骨組織也可能發(fā)生糜爛，尤其是RF陽性病例，以手腕關(guān)節(jié)多見。胸部X線還可顯示全身型JRA病兒有胸膜炎或心包炎所致心影擴大，以及風濕性肺病變。
2.骨核素掃描和MRI超聲波圖像 對診斷關(guān)節(jié)病變均有幫助。骨掃描有助于鑒別感染或發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤。超聲波可以發(fā)現(xiàn)兒童關(guān)節(jié)炎時關(guān)節(jié)腔滲出和滑膜增厚。MRI能比普通X線檢查更敏感地發(fā)現(xiàn)較輕的軟骨破壞和骨糜爛。釔染料注射后可更清楚地了解關(guān)節(jié)滑膜炎。
幼年型類風濕性關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷
以高熱、皮疹等全身癥狀為主者應與全身感染(如敗血癥、結(jié)核和病毒感染)、惡性病(如白血病、淋巴瘤及惡性網(wǎng)狀細胞增多癥以及其他惡性腫瘤等)相鑒別。以關(guān)節(jié)受累為主者，除了與風濕熱、化膿性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等鑒別外，還應與系統(tǒng)性紅斑性狼瘡、混合性結(jié)締組織病、炎性腸病(Inflammatory Bowel Disease)和銀屑病以及血管炎綜合征(過敏性紫癜、血清病、川崎病)合并關(guān)節(jié)炎相鑒別。
幼年型類風濕性關(guān)節(jié)炎的并發(fā)癥
Sys-JRA患兒可伴發(fā)脾腫大、淋巴結(jié)腫大、心包炎、胸膜炎、貧血，彌散性血管內(nèi)凝血，腸系膜淋巴結(jié)病變或腹膜炎，驚厥等。反復發(fā)作可致發(fā)育遲緩。
類風濕因子陰性多關(guān)節(jié)型JRA患兒可伴發(fā)聲啞、喉喘鳴和飲食困難。類風濕因子陽性多關(guān)節(jié)型JRA患兒可伴發(fā)類風濕性血管炎，并發(fā)干燥綜合征及Fetly綜合征。
少關(guān)節(jié)型JRA患兒可因關(guān)節(jié)周圍組織攣縮，導致屈曲障礙，發(fā)生雙腿長度不等而呈跛行?？刹l(fā)慢性虹膜睫狀體炎、繼發(fā)性青光眼、白內(nèi)障，導致嚴重視力障礙或失明?？砂榘l(fā)于強直性脊柱炎、炎癥性腸病和瑞特病等。
幼年型類風濕性關(guān)節(jié)炎的預防和治療方法
本病病因不清,與感染誘發(fā)機體異常免疫反應有關(guān)。應積極防治各種感染性疾病，注意營養(yǎng)、增強體質(zhì)和做好預防接種工作等等。
幼年型類風濕性關(guān)節(jié)炎的西醫(yī)治療
(一)治療
由于目前對JRA的原因和演變過程知之甚少，因此治療原則主要是對癥治療、而非對因治療。醫(yī)師應盡量避免使用副作用嚴重的藥物及有害無益的治療手段?？寡着c理療是治療的基本措施。在漫長的治療過程中要告知家長本病的慢性特征;要讓病兒與家長樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，盡量避免心理創(chuàng)傷，保證患兒正常的生長發(fā)育。
1.水楊酸制劑和非甾體抗炎藥 水楊酸制劑治療JRA已有多年歷史，其有效性也為大家所熟知，但有近半數(shù)病兒在水楊酸制劑治療后出現(xiàn)肝毒性和嚴重的胃腸道反應，因此需要監(jiān)測肝功能和是否發(fā)生胃腸出血。由于擔心發(fā)生Reye綜合征，所以在接觸水痘或流感樣疾病時主張停止使用水楊酸制劑。在應用水楊酸制劑幾周之后無明顯療效時應改用其他藥物。
目前應用的水楊酸制劑以腸溶阿司匹林(ASP)為代表，推薦劑量為50～80mg/(kg.d)，分～4次服。有效血濃度為20～30mg/dl，1～4周內(nèi)見效，病情緩解后使用劑量為10～30mg/(kg.d)，維持療程可達數(shù)月。賴氨匹林和精氨匹林是阿司匹林(ASP)新型制劑，療效同阿司匹林(ASP)，而不良反應很少，易為兒童接受。
許多解熱鎮(zhèn)痛藥均有抗炎、抗風濕作用，鑒于它們在化學結(jié)構(gòu)上與甾體類藥物(如腎上腺皮質(zhì)激素)不同，因此這類藥物被統(tǒng)稱為非甾體類抗炎藥(NSAID)，阿司匹林(ASP)也同屬NSAID范疇?，F(xiàn)在還沒有確切證據(jù)表明有另外哪一種NSAID類藥比阿司匹林(ASP)更有效，但各國的醫(yī)師都有自己的選藥習慣。中國在相當長的一段時間習慣使用ASP，但缺乏縝密的不良反應觀察。近年來中國醫(yī)師應用其他NSAID的報告逐漸增多。美國風濕病醫(yī)師認為阿司匹林(ASP)的肝、胃腸損傷不良反應多，治療上多采用萘普生［10～15mg/(kg.d)，分2次服用］和甲苯吡咯酸［Tolmetin，20～30mg/(kg.d)，分～4次服用］。近年研究者已開始篩選、試用有真正意義的選擇性抑制環(huán)氧化酶2(COX-2)的新藥，如Celerex和羅非昔布(Vioxx)，由于其高度選擇性，不抑制COX-1，對胃腸道不良反應明顯減少，這類藥物將來有可能取代其他NSAID治療急、慢性關(guān)節(jié)炎。
2.柳氮磺吡啶 因柳氮磺吡啶(sulfasalazine)治療成人類風濕性關(guān)節(jié)炎有效而轉(zhuǎn)用于JRA。該藥是氨基水楊酸與磺胺吡啶通過偶氮鍵結(jié)合而成，其水楊酸部分在腸道不吸收。有觀察證明該藥治療少關(guān)節(jié)型JRA及強直性脊柱關(guān)節(jié)病有效，但見效時間慢。該藥可長期服用，且不良反應不明顯，個別人會出現(xiàn)輕度胃腸道反應、白細胞減少、皮疹等。少數(shù)人因出現(xiàn)嚴重腹瀉而需停藥。嚴重不良反應主要發(fā)生在全身發(fā)病型JRA病人，其機制不清。
一個多中心、隨機雙盲與安慰劑對照研究表明，以柳氮磺吡啶50mg/(kg.d)治療少關(guān)節(jié)炎型與多關(guān)節(jié)炎型JRA安全、有效，但約有1/3病兒不能耐受。該藥治療成人強直性脊柱炎伴周圍關(guān)節(jié)炎也見突出療效。初用劑量應10mg/(kg.d)開始，每隔1周增加劑量10mg/kg，有效劑量一般為30～50mg/(kg.d)，約4周見效，無不良反應者可用3個月或更長時間。不良作用有藥物過敏、胃腸道反應、肝損害、骨髓抑制、可逆性男性不育等。有人認為該藥不宜在全身發(fā)病型JRA中使用。
3.甲氨蝶呤 甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)是抗葉酸制劑，治療JRA的作用機制不完全清楚，可能與抑制葉酸代謝、抗體合成、白三烯生成及抑制白細胞介素-1(IL-1)活性等作用有關(guān)。有些研究還證明甲氨蝶呤(MTX)能抑制成纖維細胞、單核細胞、內(nèi)皮細胞增生及中性粒細胞、天然殺傷性細胞的炎癥反應。近年已有大量資料表明了甲氨蝶呤(MTX)臨床應用的有效性和安全性，因此更多的人主張對確診為JRA的病人早期使用甲氨蝶呤(MTX)，尤其是用NSAID治療無效的全身發(fā)病型或RF陽性JRA病人。甲氨蝶呤(MTX)起效時間3～12周，病情緩解后仍需維持一段時間。
甲氨蝶呤(MTX)不良作用較輕，文獻報告277例JRA患兒每周劑量為10mg/m2，用4～72個月(平均17.6個月)，僅有11.9%發(fā)生不同程度胃腸道反應，9%有一過性轉(zhuǎn)氨酶升高，3.2%發(fā)生胃炎和口腔潰瘍，1.8%發(fā)生消化性潰瘍，各有1例發(fā)生明顯貧血和粒細胞減少。雖然成人有用甲氨蝶呤(MTX)發(fā)生肝硬化的報告，但兒童罕見發(fā)生永久性肝損害。
國內(nèi)報告早期使用甲氨蝶呤(MTX)治療JRA，其緩解率明顯高于按傳統(tǒng)“金字塔”方案治療的病人;在發(fā)病6個月內(nèi)使用，其效果優(yōu)于在病后6個月才開始使用的病人，其差別有非常顯著性意義(P<0.005)，也有個例發(fā)生肝纖維化。但只要重視臨床與實驗室監(jiān)測，多數(shù)JRA病人可以耐受甲氨蝶呤(MTX)治療。Graham等(1992)跟蹤隨訪服用甲氨蝶呤(MTX)長達5年的病兒也未見明顯的肝毒性。Wallace和Sherry(1992)甚至建議在標準劑量無效的病兒可考慮增加劑量治療。甲氨蝶呤(MTX)治療JRA的推薦劑量為每周10mg/m2，良好監(jiān)測下可增加劑量至每周30～50mg/m2。長期使用可能會發(fā)生淋巴細胞增殖性疾病，如B細胞淋巴瘤，EB病毒感染等，應予重視。
4.金制劑 一些對NSAID無效的病人經(jīng)注射金制劑可能見效。若有認真監(jiān)測，使用金制劑也比較安全。每次注射前需要查全血細胞計數(shù)，血小板計數(shù)及尿分析;體檢要注意有無皮膚黏膜損傷;用藥劑量以硫代蘋果酸金鈉為例，每周劑量為1mg/kg，可以從0.25mg/kg開始逐漸增加劑量。近1/3患兒可能有嚴重不良反應，如白細胞、粒細胞減少、血尿、蛋白尿、肝功損害等，此時必須停藥。口服金(如金諾芬)雖比注射金不良反應輕，但其療效并不優(yōu)于安慰劑(Giannini等，1990)，常用劑量為0.1～0.2mg/(kg.d)。
5.羥氯喹 臨床觀察發(fā)現(xiàn)部分類風濕關(guān)節(jié)炎病人用抗瘧藥氯喹治療有效，但一直因擔心其致視網(wǎng)膜不可逆損傷而特別慎用于兒童。過量服用氯喹有嚴重毒性作用，且無有效解毒藥。最常見的副作用是藥物在角膜沉積，視網(wǎng)膜沉積并致其斑點狀變性是最嚴重的后果，因此需要在用藥同時隨時監(jiān)測視野。而羥氯喹(Hydroxycloroquine)則比普通氯喹副作用少得多，有人觀察使用羥氯喹1年以上未見眼部疾患發(fā)生。羥氯喹劑量為5～7mg/(kg.d)，目前普通氯喹已很少有人使用。
6.青霉胺 經(jīng)驗表明JRA病人用青霉胺(Penicillamine)治療也有一定效果，但Brewer等人的雙盲對照研究(1986)并未顯示青霉胺比安慰劑有更佳療效;但在同一研究中羥氯喹也未顯示比安慰劑有更好療效。青霉胺最大用量為10mg/(kg.d)(最大劑量<750mg/d)，可從小劑量(50mg/d)開始，觀察療效，逐漸增加劑量。
7.糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素可以戲劇性地減輕JRA關(guān)節(jié)炎癥狀，但長期使用極具風險，且糖皮質(zhì)激素并不能治愈風濕性關(guān)節(jié)炎，即使在用藥過程中也不能阻止關(guān)節(jié)破壞的進展。用糖皮質(zhì)激素往往撤減困難，一旦停藥將出現(xiàn)嚴重的復發(fā)。由于JRA的慢性病程常致糖皮質(zhì)激素應用數(shù)月、數(shù)年，其帶來的嚴重不良反應將難以避免，因而除非其他藥物宣告無效，一般避免使用糖皮質(zhì)激素治療。
全身發(fā)病型JRA與伴虹膜睫狀體炎病兒有用糖皮質(zhì)激素治療的指征，但給藥劑量宜采用能控制癥狀的最小劑量，且避免長期使用。采用小劑量隔天或靜脈沖擊方法也一樣有療效，且可能避免一些主要副作用。Picco等用甲潑尼龍(甲基強的松龍)中、小劑量沖擊［5mg/(kg.d)，共3天，以后2.5mg/(kg.d)，3天］后改為潑尼松(強的松)1mg/(kg.d)的方法治療危重全身發(fā)病型JRA，其結(jié)果與一開始就用潑尼松(強的松)1mg/(kg.d)的方法比較，發(fā)現(xiàn)可以較快獲得臨床緩解，不良反應少，且激素撤減較快。有人用小劑量潑尼松(強的松)［0.25～0.5mg/(kg.d)］治療嚴重多關(guān)節(jié)炎也有較佳療效。
報告認為甲潑尼龍沖擊加甲氨蝶呤或加靜注人血丙種球蛋白(IVIG)也能迅速達到很好的臨床療效。有人主張JRA合并明顯貧血時是使用激素的指征。激素治療JRA的機制不清，實驗發(fā)現(xiàn)甲潑尼龍(甲基強的松龍)可減少CD4，CD8陽性T細胞數(shù)，并使兩者比例恢復正常，甲潑尼龍(甲基強的松龍)還可以使B細胞數(shù)目減少和NK細胞增加。 8.免疫抑制劑 雖然Ansell和Pistoia等人(1993)的研究均已表明環(huán)磷酰胺(CTX)治療成人類風濕性關(guān)節(jié)炎有效，國內(nèi)也有環(huán)磷酰胺(CTX)治療JRA的成功經(jīng)驗，但仍缺乏大系列，嚴格對照的資料。一般不主張在癥狀輕、無生命危險的JRA病人中應用免疫抑制劑。也有用環(huán)孢素、硫唑嘌呤治療類風濕關(guān)節(jié)炎的報告，但其有效性與安全性均需慎重評價。
9.降階治療 大約在20世紀80年代提出了治療類風濕關(guān)節(jié)炎的“金字塔”方案：即以NSAID為一線藥物;以青霉胺，柳氮磺胺吡啶，抗瘧藥，金制劑等慢作用藥物(SARD)為二線藥物;糖皮質(zhì)激素，甲氨蝶呤及免疫抑制劑為三線藥物構(gòu)成的一個選藥“金字塔”，治療從一線藥開始，反應不佳再逐漸使用二、三線藥。經(jīng)過十多年用藥實踐，現(xiàn)多數(shù)醫(yī)師認為;由于等待每一種藥物發(fā)揮療效使得病情遷延反復，逐漸加重，造成不可逆的關(guān)節(jié)損害，錯失了控制病情的良機(1.5～2.0年內(nèi))。因此認為“金字塔”方案過于保守，對于頑固性病例，嚴重危及生命和關(guān)節(jié)并發(fā)癥十分突出及糖皮質(zhì)激素撤減困難病例，可盡早采用聯(lián)合用藥方案，以求盡快控制病情，此后再逐漸減少藥物品種和劑量，這種方案稱為“降階方案”(step down bridge)。
降階方案可采取2～3種藥物聯(lián)合，但同類藥中不可使用2種，一般可采用NSAID+甲氨蝶呤(MTX)，或NSAID+甲氨蝶呤(MTX)+糖皮質(zhì)激素，或糖皮質(zhì)激素+甲氨蝶呤(MTX)。近年認為甲氨蝶呤(MTX)可以作為JRA病人聯(lián)合治療的首選藥物，撤藥次序首撤激素和NSAID，而慢性作用藥物(SARD，包括柳氮磺吡啶、羥氯喹、青霉胺和金制劑)和甲氨蝶呤(MTX)可以是長期維持治療的一個重要選擇。但部分輕癥病人單用NSAID足以控制病情，不可盲目應用聯(lián)合治療。
10.生物學制劑 大劑量免疫球蛋白的靜脈滴注(IVIG)治療難治性全身發(fā)病型JRA的療效尚未能得到確認。Uziel報告IVIG治療27例全身型JRA獲癥狀改善，熱退、激素用量減少，因此作者建議IVIG用于重型全身發(fā)病型JRA或長期治療無效者。其他報告也認為IVIG可緩解晨僵、關(guān)節(jié)外癥狀和減少激素劑量。Elliott等人用抗TNFa單克隆抗體治療兒童全身型JRA［10mg/(kg.次)，1周1～2次］有明顯的退熱及緩解厭食、漿膜炎等作用。用藥后還見IL-6、可溶性TNFa受體、IL-1受體拮抗藥(IL-1ra)以及C反應蛋白水平下降等免疫下調(diào)作用。該藥雖能明顯緩解全身癥狀，但對關(guān)節(jié)癥狀改善不明顯。
其他生物制劑包括抗CD4細胞單克隆抗體(McAb)，IL-1受體拮抗藥，抗IL-1，6，8，TNF及T細胞受體Vβ8鏈(TCR-Vβ8)單克隆抗體，rINF等生物學制劑已有動物與臨床試驗的依據(jù)。如果能夠很好地解決人源性McAb技術(shù)，就可以制造出具有高抗體親和性，能反復使用的McAb制劑，以有效、持續(xù)地抑制T細胞活性，較理想地控制病情，且副作用極少。
11.理療 理療對保持關(guān)節(jié)活動、肌力強度是極為重要的。所有兒童病例都要盡早開始為保護關(guān)節(jié)活動及維持肌肉強度所設(shè)計的鍛煉。有些簡單方法如清晨熱浴、中藥熱浴都可能減輕晨僵及病情。明智地選擇鍛煉方式或夾板固定等手段有利于防止發(fā)生或糾正關(guān)節(jié)殘廢。
12.外科手術(shù) 偶爾需要骨科手術(shù)來治療JRA，如早期施行的滑膜切除術(shù)偶有成功報告，但在兒童病例中治療價值極有限。對嚴重關(guān)節(jié)破壞和殘廢病人可用關(guān)節(jié)置換術(shù)，尤其是髖和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可以助其恢復正常功能，但手術(shù)時機應選在兒童生長發(fā)育成熟之后才能進行。有些病人理療無效后可采用肌肉松解術(shù)來減輕關(guān)節(jié)攣縮。
13.眼科治療 要與眼科醫(yī)師一道聯(lián)合治療JRA病人虹膜睫狀體炎，由于早期治療的重要性，對JRA病人，尤其是少關(guān)節(jié)Ⅰ型病人應每季度作一次裂隙燈檢查，局部使用皮質(zhì)激素和阿托品可以有效控制眼部的炎癥。局部用藥無效時也可以采用全身用藥或局部注射皮質(zhì)激素。
14.淀粉樣變治療 淀粉樣變是JRA潛在的致死性并發(fā)癥，歐洲及世界上其他一些國家統(tǒng)計大約有6%的JRA病人發(fā)生淀粉樣變，但在美國病人中發(fā)生率極低，中國兒童極少報告。苯丁酸氮芥可用于淀粉樣變治療。
(二)預后
JRA總體預后較好，給予適當處理后75%的病人不會嚴重致殘，并發(fā)癥主要是關(guān)節(jié)功能喪失而致殘或因虹膜睫狀體炎所致的視力障礙。當然JRA不同亞型預后不同;RF陰性JRA 80%～90%病兒預后良好，盡管其中一部分病兒長期處于活動狀態(tài)，但較少發(fā)生關(guān)節(jié)功能殘廢。約有半數(shù)以上RF陽性JRA多關(guān)節(jié)型病人要發(fā)生永久性關(guān)節(jié)破壞和殘廢。全身型JRA病人經(jīng)長期隨訪(7～10年)也有25%左右發(fā)生嚴重關(guān)節(jié)殘廢，雖然這些病兒RF均陰性。少關(guān)節(jié)Ⅰ型病人一般保留完好的關(guān)節(jié)功能，但有10%～20%病兒在疾病后期出現(xiàn)多關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，這部分人可能要出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞。少關(guān)節(jié)炎Ⅰ型病人中30%～50%要發(fā)生慢性虹膜睫狀體炎，引起視力損害。少關(guān)節(jié)炎Ⅱ型病人預后不定，一部分人最終發(fā)展為慢性脊柱關(guān)節(jié)病，但一般不會嚴重喪失關(guān)節(jié)功能。
總而言之，JRA病人預后多數(shù)良好(約75%)，最終緩解率高，不留殘廢，但就個例而言預后難測，有些人在歷經(jīng)數(shù)年緩解后在成人期偶爾也會出現(xiàn)復發(fā)。有研究認為IgM型RF陽性滴度越高預后越差。
參看
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 關(guān)于“幼年型類風濕性關(guān)節(jié)炎”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |