小兒肺泡性蛋白沉積癥
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肺泡性蛋白沉積癥(pulmonary alveolar proteinosis，PAP)是一種亞急性、進(jìn)行性呼吸功能不良，肺泡內(nèi)積聚富有黏蛋白物質(zhì)及脂質(zhì)的疾病。又稱肺泡磷脂沉著癥(pulmonary alveolar phospholipidosis)，是一種原因不明的少見慢性肺疾病，其特點(diǎn)為肺泡內(nèi)有富含脂質(zhì)的糖原(PAS)染色陽性蛋白物質(zhì)沉著，這些物質(zhì)被稱作表面活性物質(zhì)，是磷脂和各種表面活性蛋白的混合物。由于肺泡腔和氣道內(nèi)堆聚過量的表面活性物質(zhì)，致使肺的通氣和換氣功能受到嚴(yán)重影響，導(dǎo)致呼吸困難。呼吸困難是肺泡蛋白沉積癥最為突出的臨床表現(xiàn)。兒童階段的PAP有2種類型：致死性的先天性PAP和后天獲得性的PAP。
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小兒肺泡性蛋白沉積癥的病因
(一)發(fā)病原因
病因不明，有人認(rèn)為本病為對(duì)吸入的化學(xué)刺激物的非特異過敏性反應(yīng);有認(rèn)為與機(jī)體免疫缺陷有關(guān);本癥又常伴有各種真菌及細(xì)菌感染;本癥偶可見家族性，提示與遺傳因素有關(guān);有認(rèn)為本病與脫屑性間質(zhì)肺炎相似，可能為同一病之不同改變，但脫屑性間質(zhì)肺炎用皮質(zhì)激素治療有效，而本癥則無效。一小部分先天性PAP與肺泡表面活性物質(zhì)蛋白B(surfactant protein B)缺乏有關(guān)。有報(bào)道，4例PAP嬰兒的粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子(granulocyte-macrophage colony stimulating factor，GM-CSF)受體的β亞單位表達(dá)缺陷。年長(zhǎng)兒的肺泡灌洗液中則有SP-A、B和C，但是這些蛋白結(jié)構(gòu)有顯著的變化，從而改變了肺泡表面活性物質(zhì)的功能和代謝。
(二)發(fā)病機(jī)制
可能的發(fā)病機(jī)制有：
1.正常或異常的肺泡內(nèi)物質(zhì)生成過多(包括磷脂和板層小體)。
2.肺泡對(duì)磷脂蛋白的清除功能異常。
3.肺泡磷脂酸的生成和清除失衡。
4.肺泡巨噬細(xì)胞分解板層小體的能力受損。
5.肺泡Ⅱ型細(xì)胞的過度增生和破壞?；颊叩?a href="/w/%E6%94%AF%E6%B0%94%E7%AE%A1" title="支氣管">支氣管肺泡灌洗液中免疫球蛋白增加，肺泡沉著物是對(duì)感染或環(huán)境有毒物質(zhì)的反應(yīng)所形成。動(dòng)物試驗(yàn)提示：肺泡內(nèi)蛋白沉積與Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì)過多和肺泡巨噬細(xì)胞對(duì)此種脂蛋白樣物質(zhì)清除能力減退有關(guān)。有的患兒伴胸腺淋巴發(fā)育不全或免疫球蛋白缺乏，常伴有各種真菌及細(xì)菌感染;與遺傳因素有關(guān);部分先天性PAP與肺泡表面活性物質(zhì)蛋白B(surfactant protein B)缺乏有關(guān)。
小兒肺泡性蛋白沉積癥的癥狀
起病可急可緩，運(yùn)動(dòng)不耐受是最常見的首發(fā)表現(xiàn)，若未予診斷，則可表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難和咳嗽?？砂?a href="/w/%E5%8F%91%E7%83%AD" title="發(fā)熱">發(fā)熱、無力、體重減輕、胸痛、咯血及食欲減退。嬰幼兒呼吸道癥狀較為隱匿，多表現(xiàn)為生長(zhǎng)發(fā)育落后，可以吐瀉為首現(xiàn)癥狀。繼發(fā)感染時(shí)痰可呈黃色膿性。病變進(jìn)展可出現(xiàn)發(fā)紺及嚴(yán)重氣促。體征甚少，僅有少許散在濕啰音或胸膜摩擦音。有時(shí)可見杵狀指、趾。 確診需經(jīng)支氣管鏡作肺活檢及病理檢查。臨床癥狀、胸片及實(shí)驗(yàn)室檢查，有時(shí)亦有助于確診。BALF檢查結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)、胸部X線，可對(duì)大多數(shù)PAP病人做出診斷。
小兒肺泡性蛋白沉積癥的診斷
小兒肺泡性蛋白沉積癥的檢查化驗(yàn)
1.痰液檢查 先將痰液標(biāo)本固定，用蘇木精伊紅、PAS染色，可見PAS陽性蛋白質(zhì)顆粒，含有針葉狀結(jié)晶分層小體。但因小兒痰液常被吞入消化道而無法收集，且痰液受口腔分泌物污染，混雜脫屑細(xì)胞和其他蛋白質(zhì)，故診斷價(jià)值不大。亦有人用肺灌洗后排出的稠厚痰液塊，加0.1當(dāng)量氫氧化鈉滴入，搖動(dòng)，即見其上層變?yōu)榉奂t色，據(jù)此物作光譜分析，與酚磺酞的光譜相同，酚磺酞在酸性環(huán)境下與蛋白質(zhì)有很大親和力。
2.血液檢查 在無肝臟病變情況下，血清乳酸脫氫酶(LDH)常升高，恢復(fù)健康時(shí)，LDH即轉(zhuǎn)為正常。血常規(guī)檢查，約有半數(shù)病例淋巴細(xì)胞減少?？梢?a href="/w/%E8%A1%80%E6%B8%85" title="血清">血清IgA降低。
3.線表現(xiàn) 典型X線胸片可見在肺門周圍見到細(xì)小彌漫性羽毛狀浸潤(rùn)陰影，從肺門向肺邊緣擴(kuò)散，呈蝴蝶狀，略似肺水腫;或表現(xiàn)為軟狀低密度的結(jié)節(jié)狀陰影，呈蝶形分布。有時(shí)兩肺下葉顯示浸潤(rùn)性病變，或有些病人開始時(shí)呈結(jié)節(jié)狀密度增深影，開始各相分離，從兩下葉浸潤(rùn)進(jìn)展為整個(gè)大葉實(shí)變。病灶之間有代償性肺氣腫或形成小透亮區(qū)。縱隔明顯增寬，X線酷像肺水腫，但無K-B線。
4.CT檢查 尤其是高分辨CT對(duì)PAP有很大診斷價(jià)值。病變肺組織常呈毛玻璃樣改變，葉間、葉內(nèi)胸膜增厚而不規(guī)則。
5.肺功能測(cè)定 顯示限制性通氣功能障礙，肺活量下降。呈彌散功能障礙。動(dòng)脈血氣示血氧飽和度減低及慢性堿中毒。
6.氣管肺泡灌洗液(BALF)檢查 典型的肺泡灌洗液呈乳狀或濃稠淺黃液體。在光鏡下見炎癥細(xì)胞間有大量形態(tài)不規(guī)則、大小不等的嗜酸性顆粒狀脂蛋白樣物質(zhì)，PAS染色陽性。電子顯微鏡下見肺泡內(nèi)充填物有大量大小不一的細(xì)胞碎片、表面活性物質(zhì)顆粒及其他一些蛋白樣物質(zhì)組成，3萬倍顯微鏡下可見這些表面活性物質(zhì)顆粒為具特征性的同心圓排列的層狀結(jié)構(gòu)。
小兒肺泡性蛋白沉積癥的鑒別診斷
先天性PAP在新生兒階段很早出現(xiàn)癥狀，并很快導(dǎo)致呼吸衰竭。臨床和X線表現(xiàn)不易與其他新生兒肺臟及心臟疾病區(qū)分：如新生兒肺炎、全身的細(xì)菌感染、持續(xù)的肺動(dòng)脈高壓、胎糞吸入、嬰兒呼吸窘迫綜合征、肺泡毛細(xì)血管發(fā)育不良以及先天性心臟病特別是肺靜脈異位引流。鑒別時(shí)應(yīng)注意除外肺水腫、肺纖維化、結(jié)節(jié)病、肺含鐵血黃素沉著癥、肺真菌病及卡氏肺豬囊尾蚴病等。大多數(shù)PAP病人血清中表面活性蛋白升高，但是在特發(fā)性肺纖維化、肺炎、肺結(jié)核、毛細(xì)支氣管炎患者也有輕度升高。
小兒肺泡性蛋白沉積癥的并發(fā)癥
小兒肺泡性蛋白沉積癥的預(yù)防和治療方法
注意預(yù)防反復(fù)發(fā)生的感染。因原因不明，尤其是先天性PAP，無特效預(yù)防方法。
小兒肺泡性蛋白沉積癥的西醫(yī)治療
(一)治療
無特效治療，腎上腺皮質(zhì)激素無效。有試用蛋白溶解酶霧化吸入或間歇正壓呼吸器吸入。近年來行支氣管肺灌洗術(shù)，是迄今惟一已被證明有效的治療方法。用每升含10g乙酰半胱氨酸和7500U肝素的生理鹽水行肺灌洗清除肺泡內(nèi)物質(zhì)，曾收到良效。單純的生理鹽水灌洗可獲同樣效果。支氣管肺泡灌洗通過BAIL，將沉積在肺泡的表面活性物質(zhì)排出，從而改善肺通氣和換氣功能，很多情況下僅能暫時(shí)緩解癥狀，需定期反復(fù)進(jìn)行。其他正在研究的治療方法還有GM-CSF替代治療、肺移植及骨髓移植。
(二)預(yù)后
一般預(yù)后不佳。如診斷及時(shí)，有條件進(jìn)行支氣管肺泡灌洗，則有的患兒病情可獲改善。本癥在成人進(jìn)展緩慢，約有30%～40%可恢復(fù)健康。但小兒患此病時(shí)，病程在小兒短者可數(shù)天到幾個(gè)月，長(zhǎng)者可數(shù)年，一般在1年內(nèi)死于呼吸衰竭，病死率高達(dá)75%。成人預(yù)后稍好，死亡原因?yàn)楹粑ソ?，平均生存年齡為7個(gè)月。
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