小兒氣胸
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氣胸(pneumothorax)指胸膜腔內(nèi)蓄積有氣體，若同時(shí)有膿液存在，則稱為膿氣胸(pyopneumothorax)，二者病因與臨床表現(xiàn)大同小異，故合并敘述。從早產(chǎn)嬰到年長(zhǎng)兒均可見(jiàn)。可為自發(fā)性氣胸或繼發(fā)于疾病、外傷或手術(shù)后。
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小兒氣胸的病因
(一)發(fā)病原因當(dāng)胸膜腔和外界大氣有交通時(shí)如胸廓外傷或手術(shù)，空氣經(jīng)壁層胸膜進(jìn)入胸腔時(shí)，以及任何原因引起的肺泡破裂或支氣管胸膜瘺，空氣從氣道或肺泡逸入胸膜腔均可造成氣胸。
1.自發(fā)性氣胸 原因不明，較常見(jiàn)于青年及年長(zhǎng)兒童，容易復(fù)發(fā)，有報(bào)告復(fù)發(fā)率高，約有1/3～1/2病人在同側(cè)再次自發(fā)氣胸。偶可呈家族性。
2.繼發(fā)性氣胸 多發(fā)生于下列情況：
(1)穿透性或非穿透性外傷，由于支氣管或肺泡破裂。小兒胸外傷多發(fā)生于車(chē)禍或自高處摔下。外傷伴有肋骨骨折及穿透性損傷，累及臟層胸膜時(shí)多伴有血胸。
(2)各種穿刺如胸膜穿刺或肺穿刺時(shí)，針灸時(shí)進(jìn)針太深均可引起氣胸發(fā)生。
(3)手術(shù)后可發(fā)生支氣管胸膜瘺伴發(fā)氣胸。
(4)施行氣管切開(kāi)術(shù)時(shí)如部位過(guò)低穿破胸壁時(shí)。
(5)機(jī)械通氣特別是終末正壓比間歇正壓更易引起氣胸。那些有廣泛肺泡損傷伴肺順應(yīng)性嚴(yán)重減低的新生兒，用人工機(jī)械通氣最易合并氣胸。同時(shí)空氣進(jìn)入縱隔引起縱隔氣腫及皮下氣腫，嚴(yán)重者同時(shí)合并腹腔或心包積氣。
(6)呼吸道嚴(yán)重梗阻時(shí)(如新生兒窒息、百日咳、氣道異物吸入、哮喘等)也可使肺組織破裂發(fā)生氣胸。 (7)繼發(fā)于肺部感染之氣胸，最多見(jiàn)為金黃色葡萄球菌性肺炎，其次為革蘭陰性桿菌肺炎。又可繼發(fā)于肺膿腫、肺壞疽，都是由于感染致肺組織壞死穿破臟層胸膜發(fā)生氣胸或膿氣胸。
(8)繼發(fā)于肺彌漫病變，如粟粒型肺結(jié)核，空洞性肺結(jié)核，郎漢斯組織細(xì)胞增生癥及先天性肺囊腫等病。北京兒童醫(yī)院曾見(jiàn)1例先天性腸源性肺囊腫(胃重復(fù)畸形)由于潰瘍破潰，與肺及胸膜相通，引起雙側(cè)氣胸(圖1)。
(9)偶見(jiàn)氣胸并發(fā)于惡性腫瘤，如惡性淋巴瘤、小兒成骨肉瘤、肺結(jié)核等。
(10)吞咽腐蝕性藥物可致食管潰爛使空氣逸入胸腔。如支氣管裂口處形成活瓣機(jī)制，空氣能吸進(jìn)胸腔而不能排出，形成張力性氣胸，在整個(gè)呼吸周期，胸腔內(nèi)壓力均高于大氣壓，對(duì)心肺功能影響極大，不只有嚴(yán)重通氣障礙，更因正壓傳到縱隔引起靜脈回流心臟的血流量減少，由于有嚴(yán)重缺氧及休克，張力性氣胸屬小兒嚴(yán)重急癥，應(yīng)立即正確診斷及治療。常見(jiàn)的引起氣胸的原因見(jiàn)表1。氣胸繼發(fā)于膿胸者，稱為膿氣胸，多發(fā)生于金黃色葡萄球菌感染之后。
(二)發(fā)病機(jī)制肺內(nèi)壓力持續(xù)性增高致新生兒肺泡破裂;年長(zhǎng)兒童肺表面干酪樣病灶、腫瘤所致肺組織壞死、液化等因素，均可導(dǎo)致肺泡破裂，形成支氣管胸膜瘺而發(fā)生氣胸。胸壁穿透性創(chuàng)傷與胸外科手術(shù)損傷，引起氣胸。由于大量的或持續(xù)不斷的氣體漏出，增加了胸膜腔內(nèi)的壓力，如超過(guò)大氣壓時(shí)，則稱謂“張力性氣胸”，此時(shí)患側(cè)肺受壓而萎陷，而對(duì)側(cè)肺則過(guò)度膨脹，從而導(dǎo)致一系列嚴(yán)重后果。
小兒氣胸的癥狀
氣胸的癥狀與起病急緩、胸腔內(nèi)氣量多少、原先肺部病變范圍大小、氣胸的類(lèi)型等有關(guān)。一般而言氣胸大多是突然發(fā)生，癥狀較兇險(xiǎn)，氣胸癥狀及體征依胸腔內(nèi)氣量大小及是否張力性而異。多在原有疾病基礎(chǔ)上突然惡化，出現(xiàn)呼吸加快及窘迫，因缺氧小兒表情惶恐不安。嬰幼兒氣胸發(fā)病多較急重，大都在肺炎病程中突然出現(xiàn)呼吸困難。小量局限性氣胸可全無(wú)癥狀，只有X線檢查可以發(fā)現(xiàn)。如果氣胸范圍較大，可致胸痛、持續(xù)性咳嗽、發(fā)憋和青紫，出現(xiàn)呼吸減弱，胸部叩診鼓音及病側(cè)呼吸音減弱或消失等。如果用兩個(gè)錢(qián)幣在背上相擊，在胸前聽(tīng)診可聞空性響音。如果支氣管瘺管繼續(xù)存在，呼吸音可呈空甕性。胸腔內(nèi)大量積氣，特別為張力性氣胸時(shí)，可見(jiàn)肋間飽滿，隔肌下移，氣管與心臟均被推移至健側(cè)，同時(shí)氣促加重，嚴(yán)重缺氧，脈甚微、血壓降低，發(fā)生低心搏出量休克，都是張力性氣胸所致的危象。膿氣胸與氣胸的癥狀基本相似，但有明顯中毒癥狀，發(fā)熱較高。若膿液較薄，則在聽(tīng)診的同時(shí)，搖動(dòng)小兒上半身，可聽(tīng)到拍水聲。但若胸膜已有粘連物發(fā)生，此癥不易查見(jiàn)。 根據(jù)典型癥狀及體征臨床診斷不難，再結(jié)合X線檢查即可明確診斷。新生兒氣胸有時(shí)診斷困難，用透光法可查出患側(cè)透光度增加以協(xié)助診斷。
小兒氣胸的診斷
小兒氣胸的檢查化驗(yàn)
由于大多氣胸因感染所致，故血白細(xì)胞多較高，膿氣胸時(shí)更為顯著。 胸部攝片，可發(fā)現(xiàn)無(wú)臨床癥狀的小量積氣。若氣量較多，則顯示患側(cè)肺被壓縮，縱隔及心臟移向健側(cè)。膿氣胸可見(jiàn)有膿液平，體位變動(dòng)時(shí)透視，變化更為明顯。X線正及側(cè)位透視和拍片可協(xié)助診斷，可見(jiàn)萎陷之肺邊緣即氣胸線，壓迫性肺不張的肺組織被推向肺門(mén)呈一團(tuán)狀。氣胸部分呈過(guò)度透明，不見(jiàn)任何肺紋理，但在新生兒氣胸可位于前及內(nèi)方而將肺組織推向后方。后前位照不見(jiàn)氣胸線，或僅在肺尖可見(jiàn)肺外線有少許氣胸影像，而氣胸呈一透明弧形影，凸面向外，在透亮弧形圓邊外，可見(jiàn)到致密的萎陷肺陰影。張力性氣胸時(shí)可見(jiàn)氣管及心臟被推向健側(cè)，橫膈下移(圖2)。
小兒氣胸的鑒別診斷
氣胸應(yīng)與肺大皰，大葉性肺氣腫，先天性含氣肺囊腫或橫膈疝相鑒別。
小兒氣胸的并發(fā)癥
本病常繼發(fā)于各種肺部疾病之后，重者可發(fā)生低心搏出量休克、張力性氣胸和張力性氣胸危象;膿氣胸可發(fā)生粘連性胸膜炎。
小兒氣胸的預(yù)防和治療方法
(一)治療小容積的氣胸，如氣胸占胸腔容積不到20%，不治療經(jīng)過(guò)1～2個(gè)月空氣即自行吸收。大容積的氣胸可吸純氧1～2h造成胸膜腔及血液的氧梯度差增大，有利于氣胸吸收。氣胸量較大引起呼吸困難時(shí)，應(yīng)行胸腔穿刺抽氣急救，然后采用閉式引流。對(duì)于張力性氣胸如果一般閉式引流仍不能奏效，則可施行胸腔連續(xù)吸引法引流。當(dāng)有支氣管胸膜瘺存在時(shí)，吸出空氣不宜太勤，以便瘺管早日愈合。對(duì)于胸膜疾病在保守治療失敗后，無(wú)手術(shù)條件者，如復(fù)發(fā)性氣胸，行胸腔鏡介入治療是有效而實(shí)用的方法。該方法較為安全，病人能夠耐受。
(二)預(yù)后預(yù)后依病因、有否支氣管胸膜瘺及是否張力性氣胸而異。限于局部的氣胸，空氣能逐漸吸收。大量的氣胸如能診斷及時(shí)，正確治療一般皆可治愈，惟張力性氣胸屬危重急癥，處理不當(dāng)可致死亡。有支氣管胸膜瘺時(shí)氣胸或持續(xù)日久或合并膿胸，預(yù)后較差。
小兒氣胸的護(hù)理
氣胸多為繼發(fā)，應(yīng)積極治療原發(fā)性疾病，如葡萄球菌性小兒肺炎常見(jiàn)的并發(fā)癥為膿胸、氣胸、膿氣胸，應(yīng)積極預(yù)防。在人工通氣CPAP 時(shí)，應(yīng)注意預(yù)防本病的發(fā)生。嬰幼兒應(yīng)盡可能避免接觸呼吸道感染的病人。流行季節(jié)不到公共場(chǎng)所去。小兒患病要做到早診早治，做好兒童的計(jì)劃免疫，特別是麻疹活疫苗和百白破混合制劑的注射，以減少繼發(fā)肺炎的發(fā)生。積極提倡母奶喂養(yǎng)，合理預(yù)防佝僂病、營(yíng)養(yǎng)不良等。提倡戶外活動(dòng)，多曬太陽(yáng)。培養(yǎng)良好的飲食及衛(wèi)生習(xí)慣，小兒衣著不過(guò)厚或過(guò)薄，嬰兒不要包裹過(guò)緊，平時(shí)居室內(nèi)要每天定時(shí)開(kāi)窗換氣。加強(qiáng)早產(chǎn)兒及體弱兒(包括先天性心臟病患兒)的保健和護(hù)理。
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