小兒慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎
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慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(chronic lymphocytic thyroiditis，CLT)又稱自身免疫性甲狀腺炎，是一種以自身甲狀腺組織為抗原的慢性炎癥性自身免疫性疾病。近年來(lái)發(fā)病率迅速增加，有報(bào)道認(rèn)為已與甲亢的發(fā)病率相近。本病是兒童及青少年甲狀腺腫大及獲得性甲狀腺功能減退癥最常見(jiàn)的原因。
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小兒慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的病因
(一)發(fā)病原因
CLT的病因尚不清楚。但通常認(rèn)為CLT是環(huán)境因素和遺傳因素共同作用的結(jié)果。近年來(lái)，較多的研究表明，易感基因在發(fā)病中也起一定作用。
1.遺傳因素 CLT的發(fā)病有家族聚集現(xiàn)象，常在同一家族的幾代人中發(fā)生，并常合并其他的自身免疫性疾病，如惡性貧血、糖尿病、腎上腺功能不全等，估認(rèn)為CLT的發(fā)病與遺傳有關(guān)。
CLT由遺傳因素與非遺傳因子相互作用而產(chǎn)生已成為人們的共識(shí)。甲狀腺自身抗體的產(chǎn)生與常染色體顯性遺傳有關(guān)。有研究顯示，不同地區(qū)的CLT發(fā)病基因也有所不同：
(1)在歐洲及北美，CLT患者中HLA-B8及DR3、DR5多見(jiàn)，而日本人則以HLA-B35多見(jiàn)。
(2)徐春等用PCR-SSCP檢測(cè)30例漢族CLT患者的HLA-DQA1及DQB1位點(diǎn)的等位基因多態(tài)性，發(fā)現(xiàn)DQA1-0301的頻率明顯高于正常對(duì)照，推測(cè)可能是中國(guó)人發(fā)病的易感基因。
(3)美國(guó)一個(gè)研究機(jī)構(gòu)對(duì)56個(gè)患自身免疫性甲狀腺疾病的高加索人家庭的基因進(jìn)行了分析，鑒定出6個(gè)與自身免疫性甲狀腺疾病相關(guān)的基因。其中，位于第6號(hào)染色體上的AITD-1基因與Graves病和CLT有關(guān);位于第13號(hào)染色體上的CLT-1及第12號(hào)染色體上的CLT-2與CLT的發(fā)病有關(guān)。此后，他們采用全基因組篩選法研究了一個(gè)共有27位家庭成員的美籍華人家庭，發(fā)現(xiàn)D1IS4191和D9S175與CLT有關(guān)，因而認(rèn)為不同種族之間存在對(duì)CLT的不同基因易感性。
(4)Tomer等的研究則顯示，決定甲狀腺自身抗體產(chǎn)生的一個(gè)重要基因位于染色體2q33上，激活途徑中必不可少的協(xié)同刺激因子CTLA-4基因極有可能就是染色體2q33上的甲狀腺抗體基因。
2.免疫學(xué)因素 免疫學(xué)因素導(dǎo)致甲狀腺受損的機(jī)制還不完全清楚。目前多傾向于以下幾種機(jī)制：
(1)先天性免疫監(jiān)視缺陷：導(dǎo)致器官特異的抑制性T淋巴細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量異常，T淋巴細(xì)胞可直接攻擊甲狀腺濾泡細(xì)胞。
(2)體液免疫介導(dǎo)的自身免疫機(jī)制：HK細(xì)胞可在抗甲狀腺抗體協(xié)同下攻擊甲狀腺濾泡細(xì)胞，當(dāng)抗原抗體結(jié)合時(shí)，其復(fù)合物存在于靶細(xì)胞靶面，激活的HK細(xì)胞與抗體的Fc片段起反應(yīng)，而殺傷靶細(xì)胞。這種抗體依賴性HK細(xì)胞所參與的細(xì)胞毒性反應(yīng)，在CLT中是被甲狀腺球蛋白—甲狀腺球蛋白抗體復(fù)合物所激活，具有特異的細(xì)胞毒性而殺死甲狀腺濾泡細(xì)胞。此外，TPOAb本身就在甲狀腺組織中發(fā)揮細(xì)胞毒作用。
(3)與補(bǔ)體結(jié)合的抗甲狀腺抗體對(duì)濾泡細(xì)胞的溶解作用。
(4)先有淋巴細(xì)胞介導(dǎo)毒性，抗甲狀腺抗體對(duì)其起觸發(fā)和啟動(dòng)作用。
(5)CLT患者常同時(shí)伴隨其他自身免疫性疾病，如惡性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，Ⅰ型糖尿病、慢性活動(dòng)性肝炎等，也證明自身免疫因素的存在。
(6)細(xì)胞免疫是甲狀腺組織中有大量漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和淋巴濾泡形成。有母細(xì)胞(blastcell)形成，移動(dòng)抑制因子和淋巴細(xì)毒素的產(chǎn)生，本病患者的T淋巴細(xì)胞是有致敏活性的，相應(yīng)的抗原主要是甲狀腺細(xì)胞膜。
3.環(huán)境因素 環(huán)境因素的影響主要包括感染和膳食中的碘化物。
在碘缺乏地區(qū)或富含碘的地區(qū)，CLT的發(fā)病率均上升，說(shuō)明碘在CLT發(fā)病中有重要作用。過(guò)量時(shí)，遺傳易感的動(dòng)物可發(fā)生甲狀腺炎。但如碘在甲狀腺內(nèi)不耗竭，可阻止發(fā)展成嚴(yán)重的甲狀腺炎，其機(jī)制尚未闡明。有發(fā)現(xiàn)，飲食中添加碘，CLT的甲狀腺損害明顯加重，CLT發(fā)生率增加。甲狀腺球蛋白碘化后，CLT中T細(xì)胞增殖，主要的致病抗原-Tg自身抗原效力增加，全身免疫反應(yīng)加重，可導(dǎo)致CLT。
Wenzel等用western blotting研究CLT患者血清中抗Yersinia細(xì)菌抗體時(shí)發(fā)現(xiàn)，這種抗體出現(xiàn)的頻數(shù)明顯高于非自身免疫性甲狀腺疾病患者與正常對(duì)照組，說(shuō)明小腸和結(jié)腸感染Yersinia細(xì)菌與CLT的發(fā)生有關(guān)。
4.細(xì)胞凋亡 研究發(fā)現(xiàn)，CLT患者的甲狀腺細(xì)胞的促凋亡蛋白-Fas表達(dá)增加，表明CLT與細(xì)胞凋亡有關(guān)。Hammoned等的研究發(fā)現(xiàn)，CLT甲狀腺內(nèi)的細(xì)胞凋亡程度和凋亡核較Graves病、多發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和正常甲狀腺組織顯著增加。
Fas蛋白：
(1)Fas蛋白又稱作AOP-1或CD95，是Ⅰ型膜蛋白，屬于神經(jīng)生長(zhǎng)因子(nerve growth factor，NGF)、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)家族，由淋巴細(xì)胞表達(dá)。
(2)人的Fas基因位于第10對(duì)染色體上。Fas-L蛋白是Fas的配體，為Ⅱ型跨膜蛋白，屬于TNF家族。Fas-L在激活的T細(xì)胞和NK細(xì)胞中大量表達(dá)。Fas-L與Fas的結(jié)合可以啟動(dòng)細(xì)胞內(nèi)一系列信號(hào)傳導(dǎo)系統(tǒng)而導(dǎo)致細(xì)胞死亡。
(3)Fas途徑是CD8介導(dǎo)的細(xì)胞毒性的主要機(jī)制。有研究表明CLT時(shí)的甲狀腺細(xì)胞破壞與Fas誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡有關(guān)。細(xì)胞毒性T細(xì)胞表達(dá)Fas和FasL介導(dǎo)的甲狀腺細(xì)胞凋亡，可能是CLT甲狀腺細(xì)胞破壞的啟動(dòng)因素之一。同時(shí)，CLT甲狀腺細(xì)胞及腺體內(nèi)浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞表達(dá)Fas增強(qiáng)，而Graves病、多發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和正常甲狀腺組織無(wú)此表現(xiàn)。
(4)Dong(2002)等也在21例CLT患者中，發(fā)現(xiàn)38.1%的患者有Fas基因突變，除1例外，其他的Fas基因異常均為移碼變異，基因突變導(dǎo)致了細(xì)胞質(zhì)內(nèi)與凋亡細(xì)胞傳導(dǎo)有關(guān)的一個(gè)區(qū)域功能喪失。雖然目前關(guān)于Fas和FasL在CLT中的作用仍存在許多爭(zhēng)議，但它們存在于甲狀腺中并且有功能已得到承認(rèn)。
5.胎兒微嵌合現(xiàn)象 胎兒微嵌合現(xiàn)象是指胎兒的原始細(xì)胞移位到母體的組織中，現(xiàn)認(rèn)為可能與自身免疫性疾病有關(guān)。Davis(1999)提出胎兒微嵌合現(xiàn)象可能是CLT的潛在發(fā)病因素之一。
Klintschar等用PCR技術(shù)發(fā)現(xiàn)17名CLT患者中有8名有胎兒微嵌合現(xiàn)象，而對(duì)照組的25名結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者中只有1名有此現(xiàn)象。
6.甲狀腺腫瘤 (1)一般認(rèn)為，CLT可伴發(fā)非霍奇金惡性淋巴瘤。
(2)近年報(bào)道原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤與CLT關(guān)系密切，一個(gè)重要原因是由于甲狀腺組織中有大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。
(3)CLT和甲狀腺乳頭狀癌的關(guān)系也有較多報(bào)道，在95%的CLT和80%的甲狀腺乳頭狀癌患者中，可檢測(cè)到RET/PTC酪氨酸激酶融合基因和蛋白的表達(dá)，說(shuō)明這兩種疾病可能有共同的發(fā)病機(jī)制。
(二)發(fā)病機(jī)制
一、病理變化
(1)肉眼觀：典型病例雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡阅[大，有些病例表現(xiàn)為一葉腺體增大明顯，腺體增大約為正常的2～5倍。
表面光滑或細(xì)結(jié)節(jié)狀，包膜完整、增厚，與周?chē)M織少有粘連。切面略隆起，質(zhì)韌如橡皮，呈明顯或不明顯的分葉狀，灰白或灰黃色，由于膠質(zhì)含量較少而缺乏光澤，類(lèi)似增生的淋巴結(jié)，無(wú)出血、鈣化或壞死。
中后期因廣泛纖維化可呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地堅(jiān)硬，部分病例與周?chē)M織粘連。
(2)鏡檢：主要的組織學(xué)特點(diǎn)為甲狀腺濾泡破壞、萎縮，腔中膠質(zhì)含量減少，濾泡上皮嗜酸性變和間質(zhì)內(nèi)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，并有突出的淋巴濾泡形成和不同程度的纖維化。
1、初期甲狀腺腺泡上皮呈炎癥性破壞、基膜斷裂，胞漿呈現(xiàn)不同程度的伊紅著色，表示細(xì)胞功能正常，并有甲狀腺腺泡增生等變化，為本病的特征性病理。
2、淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)分布于小葉內(nèi)、濾泡間及小葉周邊較多，小葉間較少。濾泡間的淋巴細(xì)胞常形成具有生發(fā)中心的淋巴濾泡或彌漫分布，淋巴濾泡主要由小淋巴細(xì)胞和生發(fā)中心各級(jí)轉(zhuǎn)化的淋巴細(xì)胞組成，而彌漫分布的淋巴細(xì)胞主要圍繞著退變的上皮，有時(shí)見(jiàn)到少量淋巴細(xì)胞侵入到濾泡內(nèi)，分布于上皮細(xì)胞與基底膜之間，甚至侵入到濾泡腔內(nèi)。除有小淋巴細(xì)胞外，還可見(jiàn)多少不等的漿細(xì)胞、組織細(xì)胞、免疫母細(xì)胞和多核巨細(xì)胞。淋巴組織與甲狀腺組織的比例不等，一般在1/3左右。
3、后期甲狀腺明顯萎縮，腺泡變小和數(shù)目減少，空腔中含極少膠樣物質(zhì)。最具特征的改變?yōu)殚g質(zhì)各處有大量漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及淋巴濾泡形成，其中偶可找到異物巨細(xì)胞。此外尚有中等度的結(jié)締組織增生。
4、上皮細(xì)胞變性和破壞，基底膜崩解，有些濾泡類(lèi)膠質(zhì)減少或缺如，上皮細(xì)胞增大，柱狀或立方形，胞漿豐富，嗜酸性，細(xì)顆粒狀。細(xì)胞核深染，大小不等，退行性變而畸形，這種嗜酸性細(xì)胞稱為許特萊細(xì)胞(Hürthle cell)。
5、濾泡上皮細(xì)胞的嗜酸性變是本病的組織學(xué)特點(diǎn)，但對(duì)嗜酸性變的形成、功能和意義認(rèn)識(shí)不一，組織學(xué)上可見(jiàn)濾泡上皮細(xì)胞的代償增生與嗜酸性變存在過(guò)渡形式，電鏡下胞漿內(nèi)線粒體增多，免疫組化證明胞漿內(nèi)合成甲狀腺球蛋白的酶活性增強(qiáng)，表明嗜酸性變可能由增生的濾泡上皮細(xì)胞逐漸演變而成。這種細(xì)胞并非橋本甲狀腺炎的特有征象，其他甲狀腺疾病，如甲狀腺萎縮、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺腫瘤也可見(jiàn)到。偶有巨噬細(xì)胞及異物巨細(xì)胞在濾泡內(nèi)，偶爾也可見(jiàn)被覆鱗狀上皮的囊腫，周?chē)Ｓ写罅苛馨图?xì)胞浸潤(rùn)，其形態(tài)與鰓裂囊腫非常相似。
二、組織學(xué)類(lèi)型 根據(jù)病變中淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)與纖維組織增生比例的不同，可分為三種類(lèi)型：
(1)淋巴樣型：以淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主，纖維組織增生不明顯，特點(diǎn)為廣泛淋巴細(xì)胞取代甲狀腺實(shí)質(zhì)，僅有少數(shù)濾泡殘留。退行性變的甲狀腺濾泡也比較少，故甲狀腺的體積多較大而軟，亦表現(xiàn)為甲狀腺功能障礙。此型兒童和青年人多見(jiàn)。
(2)纖維型：結(jié)締組織增生為主，由致密結(jié)締組織廣泛取代甲狀腺實(shí)質(zhì)，纖維組織繼發(fā)玻璃樣變，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)不明顯，濾泡萎縮或鱗化，此型占所有病例的12.5%。此型主要發(fā)生于中年人，有甲狀腺功能低下的癥狀。
(3)纖維-淋巴樣型：淋巴組織與結(jié)締組織均增生。典型的橋本甲狀腺炎鏡下呈彌散性改變，但也有表現(xiàn)為明顯結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)的病例。結(jié)節(jié)狀的上皮性成分呈增生性改變。橋本甲狀腺炎的另一種形態(tài)改變是完全由嗜酸性細(xì)胞組成的一個(gè)或多個(gè)明顯的增生結(jié)節(jié)，嗜酸性細(xì)胞形成濾泡或呈實(shí)性排列。
三、電鏡 嗜酸性細(xì)胞質(zhì)內(nèi)充滿線粒體和溶酶體。嗜酸性細(xì)胞不能分泌T3、T4或甲狀腺球蛋白。濾泡腔內(nèi)膠質(zhì)明顯減少而紅染，間質(zhì)可呈不同程度的纖維化?？沙霈F(xiàn)濾泡細(xì)胞的鱗狀化生，這種現(xiàn)象在纖維型中尤為明顯。
四、免疫組織化學(xué) 橋本甲狀腺炎濾泡細(xì)胞的角蛋白尤其是高分子量角蛋白、S-100蛋白、HLA-DR以及N-乙酰-α-D半乳糖胺的免疫組化陽(yáng)性程度較正常細(xì)胞高。
小兒慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的癥狀
慢性淋巴性甲狀腺炎，常作為其他自身免疫性疾病中的一部分而發(fā)病，稱自身免疫多腺體綜合征。有報(bào)道自身免疫性甲狀腺疾病的受侵腺體均有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，為合并Addison病和胰島素的依賴性糖尿病，男女患病比例約為1：2。在兒科中最常見(jiàn)的多腺體綜合征為IDDM合并有自身免疫性甲狀腺疾病，最常見(jiàn)為合并CLT甲狀腺腫，甲狀腺功能正常，甲狀腺抗體陽(yáng)性。此類(lèi)病人必須定期測(cè)定甲狀腺功能和血中抗體水平。
典型臨床特征：
1、 多為緩慢發(fā)病，無(wú)特殊感覺(jué)，初期突出癥狀為甲狀腺腫大，但甲狀腺功能正常。
2、 發(fā)病初期甲狀腺常有不同程度的彌漫性腫大，通常右葉大于左葉，表面光滑，質(zhì)地柔軟，無(wú)結(jié)節(jié)。隨病程延長(zhǎng)甲狀腺腫大明顯，伴有結(jié)節(jié)，質(zhì)地中等硬度或堅(jiān)硬，無(wú)壓痛。
3、 少數(shù)病人可引致甲亢，約60%病人會(huì)出現(xiàn)甲低的癥狀，部分病人更因濾泡上皮高度變性和纖維化而導(dǎo)致永久性甲低。
4、 自身免疫性甲狀腺疾病常伴惡性貧血和Cetrophie消化道炎癥，部分患者伴有部分或全部脫發(fā)。
不典型臨床特征：
1、橋本氏甲亢：即Graves病和CLT合并存在，也可相互轉(zhuǎn)化?；颊邥?huì)出現(xiàn)如心悸、多汗、易饑、消瘦等甲亢癥狀，高滴度TGAb和TPOAb，可有TSAb陽(yáng)性，甲狀腺的131I吸收率增高，并且不受T4所抑制，病理學(xué)上同時(shí)有GD和CLT特征性改變。
2、突眼型：以浸潤(rùn)性突眼為主，可伴有甲狀腺腫。臨床表現(xiàn)為甲狀腺功能正常，TGAb、TPOAb陽(yáng)性，部分病人可測(cè)到TSAb(甲狀腺刺激抗體)及致突眼免疫球蛋白。
3、類(lèi)亞急性甲狀腺型：臨床表現(xiàn)類(lèi)似亞急性甲狀腺炎，起病急，甲狀腺增大快及伴疼痛，131I吸收率測(cè)定正常，T3、T4正常，TGAb、TPOAb高滴度陽(yáng)性。
4、青少年型：青少年型CLT的甲狀腺功能正常，TGAb、TPOAb滴度較低，臨床診斷比較困難。患者甲狀腺組織內(nèi)缺乏嗜酸細(xì)胞，通常無(wú)全身及其他局部癥狀，但可能影響生長(zhǎng)發(fā)育，部分患者甲狀腺腫大較緩慢，稱青少年增生型。
5、伴發(fā)甲狀腺腫瘤型：臨床常表現(xiàn)為孤立性結(jié)節(jié)、質(zhì)硬，TGAb、TPOAb滴度較高，結(jié)節(jié)可能部分為甲狀腺瘤或甲狀腺癌，周?chē)糠譃镃LT，CLT合并甲狀腺癌的發(fā)生率為0.5%～26.0%。
若臨床遇到下列情況時(shí)，應(yīng)考慮合并腫瘤的可能，進(jìn)行FNAC或切除活檢：①甲狀腺痛明顯，甲狀腺素治療無(wú)效;②甲狀腺素治療后腺體不縮小反而增大;③甲狀腺腫大伴頸部淋巴結(jié)腫大且有壓迫癥狀;④腺體內(nèi)有單個(gè)冷結(jié)節(jié)，不對(duì)稱，質(zhì)硬。
6、纖維化型(萎縮型)：出現(xiàn)于病程較長(zhǎng)的患者。臨床表現(xiàn)為甲狀腺萎縮，質(zhì)地堅(jiān)硬，可出現(xiàn)甲狀腺?gòu)V泛或部分纖維化，TGAb和TPOAb可因甲狀腺破壞、纖維化而不高，甲狀腺功能亦減退，組織切片顯示與CLT相同。容易被誤診為原發(fā)性甲減或甲狀腺癌，是導(dǎo)致成年人黏液性水腫的主要原因之一。
7、伴發(fā)其他自身免疫性疾?。罕憩F(xiàn)為多發(fā)性自身免疫性疾病，如CLT伴Addisons病、糖尿病、惡性貧血、特發(fā)性甲狀旁腺功能低下、重癥肌無(wú)力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病，也被稱為“自身免疫性多腺體衰竭綜合征”或“多肉芽腫衰竭綜合征”。是多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合征Ⅱ型(Addison病，AITD，Ⅰ型糖尿病，性腺功能減退癥)的表現(xiàn)之一。
8、橋本腦病：嚴(yán)重而罕見(jiàn)。病因和發(fā)病機(jī)制不清。
臨床表現(xiàn)可為：①血管炎型：以腦卒中樣發(fā)作反復(fù)出現(xiàn)為特征。
②彌漫性進(jìn)展型：可出現(xiàn)意識(shí)障礙、精神錯(cuò)亂、嗜睡或昏迷等癥狀。腦脊液檢查異常，表現(xiàn)為蛋白含量升高，單核細(xì)胞增多，甲狀腺激素水平一般正?；蚱?，甲狀腺抗體陽(yáng)性，尤其是TPOAb滴度高。皮質(zhì)激素治療的效果好，甲狀腺素也有較好的療效。
診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前對(duì)CLT的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，1975年Fisher提出5項(xiàng)指標(biāo)診斷方案，若5項(xiàng)中有2項(xiàng)者可擬診為CLT，具有4項(xiàng)者可確診：
①甲狀腺?gòu)浡阅[大，質(zhì)堅(jiān)韌，表面不平或有結(jié)節(jié);
②TGAb、TMAb陽(yáng)性;
③血TSH升高;
④甲狀腺掃描有不規(guī)則濃聚或稀疏;
⑤過(guò)氯酸鉀排泌試驗(yàn)陽(yáng)性。
一般在臨床中只要具有典型CLT臨床表現(xiàn)，血清TGAb、TPOAb陽(yáng)性即可臨床診斷為CLT。對(duì)臨床表現(xiàn)不典型者，需要有高滴度的抗甲狀腺抗體測(cè)定方能診斷。對(duì)這些患者如查血清TGAb、TPOAb為陽(yáng)性，應(yīng)給予必要的影像學(xué)檢查協(xié)診，并給予甲狀腺素診斷性治療，必要時(shí)應(yīng)以FNAC或冰凍切片組織學(xué)檢查確診。
小兒慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的診斷
小兒慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的檢查化驗(yàn)
1.甲狀腺功能測(cè)定 血清T3、T4、FT3、FT4一般正?；蚱?，即使有甲亢癥狀的患者，T3、T4水平也常呈正常水平。
2.血清TSH濃度測(cè)定 血清TSH水平可反應(yīng)病人的代謝狀態(tài)，一般甲狀腺功能正常者TSH正常，甲減時(shí)則升高。但有些血清T3、T4正常病人的TSH也可升高，可能是由于甲狀腺功能不全而出現(xiàn)代償性TSH升高，以維持正常甲狀腺功能，當(dāng)TSH高于正常兩倍時(shí)應(yīng)高度懷疑CLT。
近年有報(bào)道診斷亞臨床甲減的指標(biāo)是TSH水平升高。有報(bào)道觀察發(fā)現(xiàn)，亞臨床型甲減的CLT女性有55%可發(fā)展成為臨床型甲減。最初甲狀腺抗體陽(yáng)性者，進(jìn)展為甲減的速度為每年(33%)，最初TSH升高者進(jìn)展為甲減的速度為每年(27%)。另有報(bào)道認(rèn)為，如CLT伴有亞臨床型甲減，而TSH>20nU/ml時(shí)，每年有25%可進(jìn)展到臨床型甲減，而TSH輕度升高者多可恢復(fù)正常。
3.131I吸收率檢查 可低于正常，也可高于正常，多數(shù)患者在正常水平。
4.抗甲狀腺抗體測(cè)定 抗甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)和抗甲狀腺微粒體抗體(TMAb)測(cè)定有助于診斷CLT。
TPOAb已取代TMAb用于CLT的診斷，TGAb和TPOAb聯(lián)合測(cè)定陽(yáng)性率可達(dá)90%以上。就單項(xiàng)檢測(cè)來(lái)說(shuō)，TPOAb測(cè)定在診斷CLT方面優(yōu)于TGAb。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，80%的CLT患者測(cè)定TGAb為陽(yáng)性，而97%的患者測(cè)定TPOAb為陽(yáng)性。但也有報(bào)道CLT患者的TGAb和TPOAb的陽(yáng)性率低于50%。
近年證明TPO(過(guò)氧化物酶)是過(guò)去認(rèn)為的TMAb的抗原，能固定補(bǔ)體，有“細(xì)胞毒”作用，并證實(shí)TPOAb通過(guò)激活補(bǔ)體、抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用和致敏T細(xì)胞殺傷作用等機(jī)制引起甲狀腺濾泡細(xì)胞的損傷。TPO是甲狀腺素合成過(guò)程中的關(guān)鍵酶，TPO-Ab可直接與TPO結(jié)合，抑制TPO的活性。
5.過(guò)氯酸鉀排泌試驗(yàn)陽(yáng)性，碘釋放率>10%。
6.細(xì)胞學(xué)檢查 細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查(FNAC)和組織冰凍切片組織學(xué)檢查對(duì)于確診CLT有決定性的作用，CLT在鏡下可呈彌漫性實(shí)質(zhì)萎縮，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維化，甲狀腺細(xì)胞略增大呈嗜酸性染色，即Hurthle細(xì)胞。
7.其他檢查 血沉增快，可達(dá)100mm/h，血清白蛋白降低， r球蛋白增高。絮狀試驗(yàn)陽(yáng)性，γ球蛋白IgG升高，血β脂蛋白升高，淋巴細(xì)胞數(shù)增多。
8. 化驗(yàn)檢查 血中抗甲狀腺球蛋白抗體陽(yáng)性(TGAb)、抗甲狀腺微粒體抗體陽(yáng)性(TMAb)。
9.B超檢查 聲像表現(xiàn)為：
(1)甲狀腺兩葉彌漫性腫大，一般為對(duì)稱性，也可一側(cè)腫大為主。峽部增厚明顯。
(2)表面凹凸不平，形成結(jié)節(jié)狀表面，形態(tài)僵硬，邊緣變鈍，探頭壓觸有硬物感。
(3)腺體內(nèi)為不均勻低回聲，見(jiàn)可疑結(jié)節(jié)樣回聲，但邊界不清，不能在多切面上重復(fù)，有時(shí)僅表現(xiàn)為局部回聲減低。有的可見(jiàn)細(xì)線樣強(qiáng)回聲形成不規(guī)則的網(wǎng)絡(luò)樣改變。
(4)內(nèi)部可有小的囊性變。
10.彩色多普勒聲像表現(xiàn) 甲狀腺內(nèi)血流較豐富，有時(shí)幾乎呈火海征，甲狀腺上動(dòng)脈流速偏高、內(nèi)徑增粗，但動(dòng)脈流速和阻力指數(shù)明顯低于甲亢，且頻帶寬，舒張期波幅增高。
11.甲狀腺核素掃描 顯示甲狀腺增大但攝碘減少，分布不均，如有較大結(jié)節(jié)狀可呈冷結(jié)節(jié)表現(xiàn)。
12.正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)顯像系統(tǒng)(Positron emission tomography，PET) 利用18-氟-脫氧葡萄糖(Fluorine-18-fluorodeoxyglucose，18F-FDG)進(jìn)行PET檢查，無(wú)創(chuàng)性檢查組織葡萄糖代謝狀況，可用于診斷各種腫瘤。甲狀腺檢查中彌漫性18F-FDG吸收可提示甲狀腺炎，甲狀腺的淋巴組織系統(tǒng)的活化可能是導(dǎo)致18F-FDG吸收的原因，應(yīng)注意與甲狀腺癌鑒別，因?yàn)?8F-FDG/PET鑒別甲狀腺惡性腫瘤和CLT還比較困難，應(yīng)結(jié)合臨床其他檢查來(lái)鑒別。
小兒慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的鑒別診斷
慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎應(yīng)與單純性甲狀腺腫和Grave病的鑒別。
單純性甲狀腺腫：?jiǎn)渭冃约谞钕倌[俗稱“粗脖子”、“大脖子”或“癭脖子”。是以缺碘為主的代償性甲狀腺腫大，，一般不伴有甲狀腺功能異常。常見(jiàn)臨床癥狀有焦慮、失眠、易受驚嚇、好動(dòng)、心悸、易口渴、大便次數(shù)增加、呼吸困難、怕光、眼痛、脖子變粗等。
Grave病：即甲亢，是由多種原因引起的甲狀腺激素分泌過(guò)多所至的一組常見(jiàn)內(nèi)分泌疾病。主要臨床表現(xiàn)為多食、消瘦、畏熱、多汗、心悸、激動(dòng)、甲狀腺腫大、眼突、神經(jīng)和血管興奮增強(qiáng)等，嚴(yán)重的可出現(xiàn)甲亢危相、昏迷甚至危及生命。
對(duì)慢性淋巴性甲狀腺炎伴有暫時(shí)甲亢癥狀與Grave病鑒別在兒科臨床是非常困難的，如有突眼出現(xiàn)應(yīng)考慮Grave病。
最好的鑒別診斷試驗(yàn)是：吸131I攝取試驗(yàn)，若吸碘后6h，24h吸碘率低或正常應(yīng)考慮CLT;若6h和24h吸碘率增高考慮為Grave病。T3抑制試驗(yàn)，Grave病不被抑制。血清中存在甲狀腺刺激免疫球蛋白是Grave病特點(diǎn)，為診斷本病較可靠證據(jù)。
甲狀腺穿刺活檢對(duì)鑒別單純性甲狀腺腫、甲狀腺腫瘤等有一定價(jià)值。
小兒慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的并發(fā)癥
小兒慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎若遷延發(fā)展，幾年后可出現(xiàn)甲減。
甲減：即甲狀腺功能低下，是由于甲狀腺激素缺乏，機(jī)體代謝活動(dòng)下降所引起的臨床綜合癥。具體表現(xiàn)為甲狀腺萎縮、黏液性水腫、心率緩慢，全身酸痛、乏力，不愛(ài)活動(dòng)，皮膚粗厚等。小兒一旦患病，嚴(yán)重影響大腦和身體生長(zhǎng)發(fā)育，成為癡呆侏儒，稱“呆小病”或者“克汀病”。
小兒慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的西醫(yī)治療
(一)治療
目前治療方法均為對(duì)證治療而非病因治療。
1、對(duì)只有甲狀腺輕度腫大，無(wú)甲低癥狀及壓迫癥狀、甲狀腺功能正常者，可不用藥物治療，應(yīng)定期復(fù)查。
2、如發(fā)生甲低者兩次測(cè)血TSH增高則必須投用甲狀腺粉(片)治療，仍從少量開(kāi)始，對(duì)3歲以上小兒藥量不需增加太快，如果開(kāi)始足量治療往往造成甲亢。亦不應(yīng)擅自停藥，應(yīng)根據(jù)復(fù)查甲狀腺功能情況進(jìn)行調(diào)整。臨床甲狀腺功能低下癥狀消失及甲狀腺功能正常，可用維持量。目前，不主張用皮質(zhì)醇制劑。伴有21-三體綜合征和自身免疫性多腺體綜合征，特別是胰島素依賴型糖尿病，病人血中甲狀腺抗體滴定度隨CLT病情發(fā)展而增高。
3、出現(xiàn)甲亢癥狀而T3、T4正常者，予對(duì)癥治療，可口服普萘洛爾(心得安)10mg/次，3～4次/d，和短期應(yīng)用解痛劑以減慢心率;
4、血T3、T4增高時(shí)應(yīng)予抗甲狀腺藥物治療，但他巴唑用量宜小，療程宜短，約1~1.5年，定期查甲狀腺功能以早期發(fā)現(xiàn)甲低的可能，且不宜行手術(shù)或使用131I治療;多數(shù)并發(fā)甲低，應(yīng)予甲狀腺片，每日~80mg，或優(yōu)甲樂(lè)(L-T4)50~100μg，療程2年。久治不愈者應(yīng)B超檢查甲狀腺，出現(xiàn)萎縮者應(yīng)終身治療。
5、在甲狀腺腫大明顯，壓迫癥狀顯著，病情進(jìn)展迅速的患者，可考慮使用腎上腺皮質(zhì)激素，以期在短期內(nèi)獲得較好的療效，可用強(qiáng)的松每日mg，獲效后即可遞減，一般用藥期為1~2個(gè)月，病情穩(wěn)定后用甲狀腺片維持。
(二)預(yù)后
本病病程變化不一，較難預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期結(jié)果。因此，無(wú)論治療與否，所有患兒均應(yīng)定期(6～12個(gè)月)隨訪。
小兒慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的護(hù)理
該病為自體免疫性疾病，近來(lái)利用各種檢查手段，已能早期診斷，關(guān)鍵是臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，減少誤診、漏診，以及時(shí)正確治療，防止不必要的手術(shù)，或發(fā)生并發(fā)癥。
參看
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