小兒?jiǎn)渭兎蝿?dòng)脈口狹窄

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A+醫(yī)學(xué)百科 >> 小兒?jiǎn)渭兎蝿?dòng)脈口狹窄

單純肺動(dòng)脈口狹窄是指肺動(dòng)脈瓣或漏斗部狹窄而室間隔完整的先天性畸形。

1 小兒?jiǎn)渭兎蝿?dòng)脈口狹窄的病因
2 小兒?jiǎn)渭兎蝿?dòng)脈口狹窄的癥狀
3 小兒?jiǎn)渭兎蝿?dòng)脈口狹窄的診斷
- 3.1 小兒?jiǎn)渭兎蝿?dòng)脈口狹窄的檢查化驗(yàn)
- 3.2 小兒?jiǎn)渭兎蝿?dòng)脈口狹窄的鑒別診斷
4 小兒?jiǎn)渭兎蝿?dòng)脈口狹窄的并發(fā)癥
5 小兒?jiǎn)渭兎蝿?dòng)脈口狹窄的預(yù)防和治療方法
- 5.1 小兒?jiǎn)渭兎蝿?dòng)脈口狹窄的西醫(yī)治療
6 參看

小兒?jiǎn)渭兎蝿?dòng)脈口狹窄的病因

(一)發(fā)病原因

在胚胎形成的頭3 個(gè)月中，胎兒可因各種原因?qū)е?a href="/w/%E8%82%BA%E5%8A%A8%E8%84%89%E7%8B%AD%E7%AA%84" title="肺動(dòng)脈狹窄">肺動(dòng)脈狹窄。其中值得指出的兩個(gè)重要原因，一個(gè)是環(huán)境因子，即風(fēng)疹綜合征，另一個(gè)是家族遺傳因子。如果母親在妊娠的頭3個(gè)月內(nèi)患風(fēng)疹，即可使胎兒發(fā)生風(fēng)疹綜合征，表現(xiàn)為白內(nèi)障、耳聾及心血管畸形，而心血管畸形者最多是為肺動(dòng)脈狹窄，也可為肺動(dòng)脈瓣膜狹窄。近來(lái)發(fā)現(xiàn)有家族性肺動(dòng)脈瓣狹窄，在兄弟當(dāng)中之發(fā)病率為2.9%;在其他綜合征中，如Noonan綜合征，也可有肺動(dòng)脈瓣狹窄者，但大多數(shù)病人的病因尚未證實(shí)。大動(dòng)脈半月瓣是從動(dòng)脈干隆起和間介的(intercalated)隆起發(fā)育而成。肺動(dòng)脈瓣前葉來(lái)自左間介隆起，后左及右葉分別來(lái)自左下、右上動(dòng)脈干隆起。瓣葉聯(lián)合是由這些胚胎組織之間分隔開(kāi)來(lái)形成。肺動(dòng)脈瓣狹窄的形成機(jī)制尚不清楚。如果瓣葉上完全沒(méi)有瓣葉聯(lián)合的痕跡，推測(cè)是在胚胎發(fā)育早期動(dòng)脈干或間介的隆起之間完全沒(méi)有分隔開(kāi)來(lái)。如果在瓣葉上有結(jié)締組織束或縫跡則可能在胚胎發(fā)育晚期瓣葉之間融合引起，也有認(rèn)為胎兒心內(nèi)膜炎與瓣膜狹窄的發(fā)生有關(guān)。

(二)發(fā)病機(jī)制

肺動(dòng)脈口狹窄包括肺動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈漏斗部和肺動(dòng)脈總干及其分支狹窄。臨床發(fā)病率占先心病的4%～10%，男女比例大體相等?！皢渭冃苑蝿?dòng)脈口狹窄”是指室間隔完整無(wú)缺的病例，但可伴有卵圓孔未閉或房間隔缺損。據(jù)Abbott統(tǒng)計(jì)，肺動(dòng)脈口狹窄伴卵圓孔開(kāi)放約占2.5%。

1.病理解剖正常胎兒出生時(shí)肺動(dòng)脈口約為0.5cm2，隨著生長(zhǎng)發(fā)育而逐漸增大，至成熟時(shí)可達(dá)2.0cm2/m2。一般有效肺動(dòng)脈口必須減少約60%，才發(fā)生較明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變。臨床上以瓣膜型動(dòng)脈口狹窄最多見(jiàn)，約占75%。常由于胚胎中、晚期瓣膜融合所致，肺動(dòng)脈瓣的三葉瓣膜融合成圓錐狀，向肺動(dòng)脈內(nèi)鼓出。中心留一小孔，直徑2～10mm不等，最小者1～3mm。兒童瓣膜柔軟菲薄，瓣口常在中央。隨著年齡的增大，瓣膜越來(lái)越增厚，瓣口不在中央。部分病例瓣膜只有二葉。漏斗部狹窄約占15%，可位于右心室流出道的上、中、下部。可為肌肉型，即整個(gè)漏斗部肌肉增厚，形成窄而長(zhǎng)的通道;亦可為隔膜型，即在漏斗部一處形成局部的纖維性隔膜，呈環(huán)狀狹窄，將漏斗部或漏斗部的一部分與右心室隔開(kāi)，形成二腔右心室。漏斗部狹窄如同時(shí)合并有瓣膜型狹窄，稱為混合型狹窄，約占10%。肺動(dòng)脈口狹窄的原因主要是胚胎時(shí)宮內(nèi)感染，特別是風(fēng)疹病毒感染造成。肺動(dòng)脈口狹窄可累及肺總動(dòng)脈的一部分或全部，亦可伸展到左右肺動(dòng)脈分支處，或多發(fā)性地累及外周肺動(dòng)脈分支，或混合累及總干和外周次級(jí)動(dòng)脈或小動(dòng)脈分支。狹窄后的肺動(dòng)脈壁常較薄而擴(kuò)張，稱為狹窄后擴(kuò)張，多見(jiàn)于瓣膜型狹窄，而在漏斗部型狹窄中較少見(jiàn)。造成狹窄后擴(kuò)張的原因可能是肺動(dòng)脈本身發(fā)育缺陷或血流沖擊肺動(dòng)脈所致。本病時(shí)右心室肥厚，右心房亦大。

2.病理生理由于肺動(dòng)脈口狹窄，右心室收縮期過(guò)度負(fù)荷，右心室收縮壓增高，部分壓力為克服狹窄的阻力而消耗，造成肺動(dòng)脈壓低于右心室壓，致右心室與肺動(dòng)脈之間出現(xiàn)壓力階差。不過(guò)，本病與法洛四聯(lián)癥不同，尚可保持一定的心排血量，患者也具有一定的活動(dòng)能力，這一代償是通過(guò)增高右心室壓力實(shí)現(xiàn)的。一般最大收縮期跨瓣壓差在50～80mmHg(6.7～10.6kPa)，或右心室最大收縮壓在75～100mmHg(10.0～13.3kPa)間提示為中度狹窄;低于或超過(guò)這一范圍，則分別為輕度或重度狹窄。嚴(yán)重病例右心室收縮壓可達(dá)150mmHg(33.3kPa)。中度以上狹窄患兒隨著年齡的增長(zhǎng)，狹窄的程度愈加明顯，瓣膜纖維增厚，右心室流出道進(jìn)行性增厚，致漏斗部繼發(fā)狹窄。如右心室代償失調(diào)，舒張壓亦增高，右心房壓亦增高，甚至在心房水平發(fā)生右向左分流而出現(xiàn)發(fā)紺，則稱為法洛三聯(lián)癥。晚期病例則發(fā)生心力衰竭。

小兒?jiǎn)渭兎蝿?dòng)脈口狹窄的癥狀

1.一般癥狀癥狀輕重與肺動(dòng)脈口狹窄程度有關(guān)。輕度狹窄多無(wú)癥狀。生長(zhǎng)發(fā)育良好，常因體檢發(fā)現(xiàn)有心雜音而進(jìn)一步檢查獲得確診。中度狹窄可有心悸，勞累后呼吸困難。重度狹窄者常因伴有卵圓孔未閉，除有呼吸困難外，尚可有青紫、杵狀指(趾)及心力衰竭等癥狀。

2.心臟檢查輕度狹窄時(shí)心臟大小往往正常，中度及重度狹窄時(shí)因右心室增大，可形成心前區(qū)膨隆。肺動(dòng)脈瓣狹窄者在胸骨左緣第2肋間有收縮期震顫，并可聽(tīng)到粗糙而較長(zhǎng)的噴射性收縮期雜音，漏斗部狹窄者雜音于第3、4肋間最響。在心音圖上雜音呈菱形。雜音的響度隨狹窄程度加重而漸加強(qiáng)。菱形雜音的最大振幅則隨狹窄程度的加重而逐漸自收縮早期移向中期及后期。肺動(dòng)脈第2心音減低及分裂程度亦隨輕、中、重度狹窄而逐漸明顯。此外輕、中、重度瓣膜狹窄者常于胸骨左緣第2、3肋間聽(tīng)到收縮早期噴射音。如發(fā)展至右心衰竭，則可見(jiàn)肝大、腹水及水腫;但因肺內(nèi)血流量減少，并不發(fā)現(xiàn)肺充血現(xiàn)象。

肺動(dòng)脈瓣區(qū)有粗糙的收縮期雜音，P2減弱或消失，右心室肥大的X線或心電圖改變等可提示診斷線索。但需與房間隔缺損、室間隔缺損、原發(fā)性肺動(dòng)脈擴(kuò)張等相鑒別。原發(fā)性肺動(dòng)脈擴(kuò)張除肺動(dòng)脈擴(kuò)大外，收縮期雜音輕，多無(wú)震顫，P2正常，心導(dǎo)管測(cè)壓與小兒?jiǎn)渭兎蝿?dòng)脈口狹窄的診斷

小兒?jiǎn)渭兎蝿?dòng)脈口狹窄的檢查化驗(yàn)

并發(fā)感染者有白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的增多，可有貧血，血紅蛋白(Hb)下降表現(xiàn)。

1.X線檢查心臟大小隨狹窄加重而逐漸增大。一般在輕度狹窄時(shí)心臟可不增大，如有增大則以右心室增大為主，右心房也可稍大，但左心室不大。另外，肺動(dòng)脈主干及左肺動(dòng)脈因狹窄后的擴(kuò)張而伴有較明顯的搏動(dòng)，而肺野內(nèi)肺紋理減少，兩者之間應(yīng)成鮮明的對(duì)比，此乃本病的特征。但在漏斗部狹窄的病例中，肺動(dòng)脈主干反見(jiàn)凹陷。

2.心電圖對(duì)狹窄程度的判斷很有意義。除輕度狹窄心電圖可正常外，一般均顯示右心室肥大，電軸偏右或出現(xiàn)不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。右心室肥大程度與狹窄輕重往往成正比。在重度狹窄時(shí)，右心室壓力超過(guò)100mmHg者，心電圖至少有下列三點(diǎn)：

(1)RVl>20mv。

(2)P波高尖，示右心房肥大。

(3)各導(dǎo)聯(lián)ST段偏移，Ⅱ、avF以及V1～V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置，顯示心肌勞損。

3.超聲心動(dòng)圖輕度狹窄者肺動(dòng)脈瓣活動(dòng)正常。中度以上狹窄時(shí)，應(yīng)用二維超聲心動(dòng)圖合并連續(xù)波式多普勒，可以精確評(píng)估狹窄部位及其嚴(yán)重程度。右心房和右心室的內(nèi)徑增寬。右心室游離壁及室間隔增厚，肺動(dòng)脈瓣增厚，開(kāi)放受限成圓隆狀，嚴(yán)重狹窄者可見(jiàn)肺動(dòng)脈瓣于收縮期提前開(kāi)放，漏斗部狹窄者右心室流出道狹小。主肺動(dòng)脈及其左右分支的直徑亦可測(cè)量。此外，應(yīng)用連續(xù)多普勒探查，根據(jù)改良Bernoulli方程式尚可估測(cè)跨瓣壓差。

4.心導(dǎo)管檢查對(duì)診斷有很大幫助。肺動(dòng)脈狹窄部位的遠(yuǎn)端壓力降低，但狹窄部近端的右心室壓力顯著增高。將心導(dǎo)管自肺動(dòng)脈撤回右心室時(shí)，壓力曲線中收縮壓突然增高，舒張壓不變，顯示肺動(dòng)脈瓣膜部有狹窄;若肺動(dòng)脈與右心室之間有第3種壓力波型，其收縮壓同肺動(dòng)脈而舒張壓與右心室相等，則說(shuō)明為漏斗部狹窄。在重度狹窄時(shí)右心房壓力也可增高。心臟內(nèi)各房室及大血管血氧含量屬正常范圍。若卵圓孔未閉，導(dǎo)管自右心房可經(jīng)未閉的卵圓孔而進(jìn)入左心房。

5.CT和MRI 單純的肺動(dòng)脈瓣狹窄一般不需要做CT和MRI檢查，但若伴有外周肺動(dòng)脈狹窄或右心室功能異常，CT和MRI檢查很有幫助。MRI自旋回波T1W圖像可較好地顯示肺動(dòng)脈瓣增厚，肺動(dòng)脈主干和左肺動(dòng)脈近端擴(kuò)張，右心室向心性肥厚，梯度回波電影序列上可見(jiàn)低信號(hào)的異常血流束向肺動(dòng)脈主干噴射，梯度回波電影序列還可非常準(zhǔn)確地測(cè)量出右心室舒張末容量和右心室射血分?jǐn)?shù)，造影增強(qiáng)磁共振血管成像序列和多層螺旋CT則對(duì)伴有的外周肺動(dòng)脈狹窄顯示較好。

6.心血管造影肺動(dòng)脈瓣狹窄的心血管造影主要作右心室造影，可顯示肺動(dòng)脈狹窄部位及其嚴(yán)重程度。若為瓣膜部狹窄，則狹窄的瓣膜口呈魚(yú)口狀，并有肺動(dòng)脈狹窄后的擴(kuò)張，有時(shí)可見(jiàn)右肺動(dòng)脈擴(kuò)張。重度肺動(dòng)脈瓣狹窄常伴有繼發(fā)的右心室漏斗部收縮期狹窄。

導(dǎo)管選擇NIH右心造影導(dǎo)管，置于右心室尖部，選擇左側(cè)位或右前斜位投照。三尖瓣有明顯反流時(shí)，普通導(dǎo)管難以置于右心室，可試用豬尾巴導(dǎo)管由股靜脈途徑插入作右心室造影。造影劑用歐米帕克350，1～1.5ml/kg，根據(jù)肺動(dòng)脈瓣狹窄嚴(yán)重程度和三尖瓣反流情況調(diào)整劑量。

投照位置通常用左側(cè)位，該角度觀察肺動(dòng)脈瓣增厚，肺動(dòng)脈主干和左肺動(dòng)脈近端狹窄后擴(kuò)張均很清楚。但當(dāng)三尖瓣有明顯反流時(shí)，于側(cè)位時(shí)反流入右心房的造影劑可與肺動(dòng)脈瓣部位的顯影相重疊，而于右前斜位時(shí)，即使造影劑反流至右心房，兩部分可分開(kāi)，便于顯示肺動(dòng)脈瓣結(jié)構(gòu)及測(cè)量瓣環(huán)直徑。

心血管造影檢查要明確肺動(dòng)脈瓣狹窄的類(lèi)型，觀察肺動(dòng)脈瓣厚度、瓣葉活動(dòng)度，是否出現(xiàn)射流，有無(wú)肺動(dòng)脈主干擴(kuò)張等。典型的肺動(dòng)脈瓣狹窄，右室造影時(shí)瓣膜口開(kāi)放受限，瓣膜呈幕頂狀或魚(yú)口狀，瓣環(huán)直徑正常，瓣口射流征明顯，肺動(dòng)脈主干擴(kuò)張。瓣膜發(fā)育不良型肺動(dòng)脈瓣狹窄，瓣膜明顯增厚，呈結(jié)節(jié)狀充盈缺損，瓣膜活動(dòng)不良，不呈幕頂狀，瓣環(huán)直徑較正常為小，瓣口無(wú)明顯射流征，肺動(dòng)脈主干無(wú)明顯狹窄后擴(kuò)張。

肺動(dòng)脈瓣狹窄心血管造影診斷還要注意觀察肺動(dòng)脈分支，右心室與三尖瓣，了解有無(wú)右心室容量減少，右心室順應(yīng)性減退，繼發(fā)性右心室漏斗部狹窄和肺動(dòng)脈分支狹窄等，并應(yīng)注意有無(wú)三尖瓣反流、心房水平有無(wú)分流等。

小兒?jiǎn)渭兎蝿?dòng)脈口狹窄的鑒別診斷

單純輕度肺動(dòng)脈瓣狹窄需與室間隔缺損相區(qū)別，前者肺血量減少，后者增多，且雜音部位及性質(zhì)也有不同，前者雜音為噴射性在心音圖上呈菱形，后者雜音占全收縮期，在心音圖上呈一貫型。心導(dǎo)管檢查可協(xié)助鑒別，伴有青紫的重度肺動(dòng)脈瓣狹窄應(yīng)與法洛四聯(lián)癥鑒別，前者青紫出現(xiàn)較晚，肺動(dòng)脈區(qū)收縮期雜音較強(qiáng)，第2心音有分裂，但較弱，X線上常有肺動(dòng)脈段擴(kuò)張。

1.肺動(dòng)脈狹窄與其他心血管畸形的鑒別

(1)與原發(fā)性肺動(dòng)脈擴(kuò)張相鑒別：原發(fā)性肺動(dòng)脈擴(kuò)張，與輕度肺動(dòng)脈瓣狹窄極難鑒別。前者可有一個(gè)輕度的早期噴射性收縮期雜音，但不如后者粗糙，且很少伴有震顫。心電圖及向量心電圖正常，如有右室肥厚提示有肺動(dòng)脈瓣狹窄。超聲心動(dòng)圖可資鑒別，必要時(shí)需行右心導(dǎo)管檢查及心血管造影檢查以確診。

(2)與房間隔缺損相鑒別：房間隔缺損患者胸骨左緣之收縮期雜音不像肺動(dòng)脈狹窄患者那么響亮及粗糙，而且通常不伴有震顫;肺動(dòng)脈第2音固定分裂，但分裂不如肺動(dòng)脈狹窄者明顯，胸骨左緣常有舒張中期雜音。

(3)與室間隔缺損相鑒別：室間隔缺損患者胸骨左緣有非常響亮之全收縮期雜音并伴有震顫，沒(méi)有收縮期噴射音，X線片示左房左室大，肺血增多，心電圖示雙室肥厚或僅右室肥厚;超聲心動(dòng)圖可資鑒別。

(4)與室間隔完整的肺動(dòng)脈閉鎖相鑒別：對(duì)新生兒或小嬰兒患者應(yīng)注意鑒別二者。二者皆可有青紫及心力衰竭與肺血減少。最常見(jiàn)類(lèi)型的肺動(dòng)脈閉鎖患者，右室常常發(fā)育不良，且無(wú)明顯心臟擴(kuò)大，心電圖呈左室肥厚，二維超聲心動(dòng)圖可初步鑒別。僅有選擇性電影心血管造影才可肯定鑒別閉鎖與嚴(yán)重狹窄。

(5)與三尖瓣下移畸形相鑒別：典型的物理體征與心電圖所見(jiàn)可資鑒別。

2.單純型肺動(dòng)脈狹窄與肺動(dòng)脈狹窄合并其他畸形的鑒別

(1)與肺動(dòng)脈瓣狹窄合并小型室間隔缺損相鑒別：此型者以漏斗部狹窄較多見(jiàn)，由于室間隔缺損較小，右室壓力可高于左室壓力。確切鑒別需靠心血管造影。

(2)與肺動(dòng)脈狹窄合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉相鑒別：此類(lèi)患者臨床表現(xiàn)象動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，但在胸骨左緣上方有一個(gè)響亮的伴有震顫的收縮期雜音及一個(gè)噴射音，且有右心室肥厚的心電圖提示合并肺動(dòng)脈瓣狹窄?？山璩曅膭?dòng)圖以資鑒別。

(3)與Noonan綜合征相鑒別：本病患者50%可合并先天性心臟病，而最常見(jiàn)的合并畸形為肺動(dòng)脈瓣狹窄，常為肺動(dòng)脈發(fā)育不良型。此外，尚可合并房間隔缺損及左室心肌病。此癥患者有特殊面容，身材矮，翼狀頸，眼瞼下垂等，且有性腺功能低下可資鑒別。

小兒?jiǎn)渭兎蝿?dòng)脈口狹窄的并發(fā)癥

可并發(fā)心力衰竭或心律失常，可引起腦膿腫，易罹患肺部感染，并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎。

小兒?jiǎn)渭兎蝿?dòng)脈口狹窄的預(yù)防和治療方法

詢問(wèn)家族史了解遺傳情況，調(diào)查環(huán)境因素的影響以探求先天性心臟病發(fā)病的病因。Shaw通過(guò)對(duì)住址的調(diào)查來(lái)了解孕母可能受到的環(huán)境致畸因素。母親生產(chǎn)時(shí)的地址有時(shí)被用來(lái)代表早期妊娠的地址以估計(jì)環(huán)境因素。作者調(diào)查了懷胎及生產(chǎn)時(shí)母親的地址，大約有24.8%的母親在開(kāi)始懷孕與生產(chǎn)之間搬了家。因此觀察生產(chǎn)地址可能降低先天性畸形與母親接觸環(huán)境的關(guān)聯(lián)的陽(yáng)性結(jié)果。應(yīng)要調(diào)查懷胎時(shí)住址的環(huán)境。Schwanitz主張生前檢出心臟畸形可作為染色體檢查的指征。作者提到對(duì)588個(gè)胎兒出生前診斷有生長(zhǎng)遲緩及(或)先天性畸形者進(jìn)行了染色體檢查，在這些病例中有116例(19.7%)被證明有染色體異常。在這些出生前診斷的畸形胎兒中，有心臟畸形的胎兒為102個(gè)(17.3%)，因此，心臟畸形為最常見(jiàn)的畸形。在此組出生前被診斷為心臟畸形的胎兒中，41胎兒(40.2 %)有染色體異常(以18及21三體為最常見(jiàn))的綜合征。除了對(duì)胎兒進(jìn)行監(jiān)測(cè)外，對(duì)母親的疾病也應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。Breton報(bào)道了母親有苯基酮尿癥者，在孕期血漿中苯氨基丙酸持續(xù)增高，其所生小兒有心臟畸形。Breton報(bào)道了一個(gè)小孩的冠狀動(dòng)脈異常起源于右肺動(dòng)脈、室間隔缺損、胎兒生長(zhǎng)遲緩及面部畸形，其母親血漿中苯氨基丙酸在妊娠期間持續(xù)增高。心臟畸形在生后8個(gè)月得到診斷。其發(fā)育遲緩是由于母親苯基酮尿癥所致，后者也可導(dǎo)致室間隔缺損及冠狀動(dòng)脈畸形。作者提出如果在懷孕前對(duì)母親開(kāi)始進(jìn)行膳食治療，可能預(yù)防對(duì)胎兒的損傷。因此，如果對(duì)病因有深入了解，則自妊娠前、妊娠中可對(duì)孕母及胎兒進(jìn)行母親疾病及胎兒畸形的監(jiān)測(cè)，如有可能則應(yīng)做到盡最大努力預(yù)防胎兒先天畸形發(fā)生。但是，從遺傳學(xué)角度及環(huán)境致害的角度來(lái)看，先天性心臟病的病因還不完全清楚，大部分在預(yù)防方面無(wú)能為力，因此解釋病因及還不完全清楚，大部分在預(yù)防方面無(wú)能為力，因此解釋病因及從根本上預(yù)防先天性心臟病的發(fā)生還是一個(gè)極其艱巨的任務(wù)，尚需臨床及基礎(chǔ)方面的學(xué)者共同努力探索。

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