家庭診療/類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
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類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是發(fā)生在關(guān)節(jié)的自身免疫性疾病，通常累及手和足的關(guān)節(jié)。其特點(diǎn)是對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，最終造成關(guān)節(jié)內(nèi)的毀損。
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可在全身產(chǎn)生各種癥狀，病因還不清楚，但有多種包括遺傳基因在內(nèi)的因素可影響自身免疫性反應(yīng)。該病在人群中的發(fā)病率約為1％，女性發(fā)病率為男性的2～3倍。它可在任何年齡發(fā)病，但多在25～50歲左右。有些患者可自發(fā)緩解并消失。治療可使3/4以上的患者消除癥狀，但至少有1/10以上的病人留有殘疾。
發(fā)病時(shí)，免疫系統(tǒng)侵襲關(guān)節(jié)內(nèi)和起緩沖作用的組織。最后，軟骨、骨和連接關(guān)節(jié)的韌帶被侵蝕，在關(guān)節(jié)內(nèi)產(chǎn)生瘢痕?；即瞬『箨P(guān)節(jié)毀損的比率很高。
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癥狀
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可以突然發(fā)生，同時(shí)使全身許多關(guān)節(jié)發(fā)炎，但更常見的是緩慢發(fā)病，逐漸累及不同的關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)炎癥常是對(duì)稱性的，也就是說身體一側(cè)的某個(gè)關(guān)節(jié)發(fā)炎時(shí)，身體另一側(cè)的同樣的關(guān)節(jié)也發(fā)炎。在手指的小關(guān)節(jié)、足、趾、手、足、腕、肘和踝關(guān)節(jié)一般先出現(xiàn)炎癥。在早晨醒來或長(zhǎng)時(shí)間休息后，或感到疲倦時(shí)，患者常常感到發(fā)炎的關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛和僵硬感。
受累關(guān)節(jié)腫大并很快出現(xiàn)畸形。關(guān)節(jié)可在某個(gè)位置僵直使關(guān)節(jié)不能完全伸直或展開。每個(gè)手的手指屈曲畸形并偏向小指側(cè)，引起手指肌腱也脫離原來位置。腫脹的手腕可出現(xiàn)腕管綜合征。受累膝關(guān)節(jié)后方的關(guān)節(jié)囊可發(fā)生破裂，導(dǎo)致小腿的腫脹和疼痛。大約30％～40％的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者在炎癥附近的皮下出現(xiàn)堅(jiān)硬的包塊（結(jié)節(jié)）。
患者可出現(xiàn)低熱，偶爾血管發(fā)炎（脈管炎）可引起神經(jīng)損傷或下肢潰瘍。胸膜炎、心包炎或肺炎的發(fā)生可導(dǎo)致胸痛、呼吸困難和心功能異常。有些患者出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大、斯耶格倫綜合征或眼部的炎癥。
斯蒂爾（Still）病是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的一種變異型，患者可出現(xiàn)高熱和其他常見癥狀。
診斷
要區(qū)別類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和其他引起關(guān)節(jié)發(fā)炎的疾病是較困難的。有許多疾病在某些方面與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相似，包括急性風(fēng)濕熱、淋球菌性關(guān)節(jié)炎、萊姆病、賴特爾綜合征、銀屑病性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)、假性痛風(fēng)和骨關(guān)節(jié)炎。
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可產(chǎn)生特異性癥狀，但確診還需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查、關(guān)節(jié)液檢查、結(jié)節(jié)活檢及X線片顯示的特征性改變。
該病的某些實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果有特異性，如約9/10患者的紅細(xì)胞沉降率增高；大多數(shù)患者有輕度貧血，少數(shù)患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低。若一個(gè)人白細(xì)胞計(jì)數(shù)低，同時(shí)有脾臟大和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，這種情況稱為費(fèi)爾蒂綜合征。
許多患者血中有確切的抗體。約7/10的病人有類風(fēng)濕因子抗體，該因子也可在其他疾病出現(xiàn)，如慢性肝臟疾病和某些感染性疾病。有些人有這種因子但沒有任何疾病的征象。通常，在血中的類風(fēng)濕因子水平越高，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎也越嚴(yán)重，預(yù)后越差。當(dāng)關(guān)節(jié)炎癥減輕時(shí)類風(fēng)濕因子的水平下降并在小發(fā)作時(shí)又增加。
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷要點(diǎn)
如果具備了以下幾點(diǎn)中的四點(diǎn)，就有可能患了類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：
.晨起時(shí)關(guān)節(jié)有僵硬感且持續(xù)1小時(shí)以上（連續(xù)6周以上）
.關(guān)節(jié)炎在3個(gè)或更多個(gè)關(guān)節(jié)發(fā)生（至少6周）
.在手、腕和指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎（至少6周）
.血中查出類風(fēng)濕因子
.X線片上有特征改變
治療
治療包括簡(jiǎn)單的保守措施如休息、營(yíng)養(yǎng)到藥物和手術(shù)治療。治療應(yīng)遵循由簡(jiǎn)到繁、由弱到強(qiáng)、由保守治療到手術(shù)治療的原則。
治療的最基本方法之一是休息受累關(guān)節(jié)，因?yàn)檫^度使用會(huì)加重炎癥。有規(guī)律的休息有助于緩解疼痛，有時(shí)在疾病嚴(yán)重發(fā)作時(shí)或疾病最活躍、最疼痛階段需短期完全臥床休息。使用夾板可固定和休息一個(gè)或幾個(gè)關(guān)節(jié)，但有些關(guān)節(jié)需經(jīng)?；顒?dòng)防止強(qiáng)直。
規(guī)律而健康的飲食對(duì)病人是有益的。有患者吃了某種食物后引起該病發(fā)作。在炎癥期間應(yīng)多吃魚和植物油，少吃肉食。
常用藥物包括非類固醇抗炎藥、緩效藥、皮質(zhì)類固醇激素和免疫抑制劑。一般藥物的藥效越強(qiáng)，其副作用也越大。因此，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密觀察。
非類固醇抗炎藥
非類固醇抗炎藥包括阿司匹林和布洛芬，是使用最廣的藥物。它們可減輕病變關(guān)節(jié)的腫脹并緩解疼痛。阿司匹林是治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的基礎(chǔ)藥物。其他較新的非類固醇抗炎藥可能副作用更小且服用方便，但價(jià)格較昂貴。
剛開始服用阿司匹林一般一天4次，一次片（325mg），但需要逐步加量來更有效地緩解癥狀。耳鳴出現(xiàn)提示用藥劑量過大
。胃腸不適及消化道潰瘍出現(xiàn)是大劑量用藥后的常見副作用，可通過進(jìn)食后服藥或使用抗酸劑等藥物來預(yù)防這類副作用。米索前列腺素的使用對(duì)于那些可能出現(xiàn)消化道副作用的高危人群能有效防止胃粘膜糜爛及胃潰瘍的形成，但此藥又可引起患者腹瀉且不能有效防止阿司匹林或其他非類固醇抗炎藥引起的惡心、腹痛等副作用。
不能耐受阿司匹林不良反應(yīng)的患者可試用其他非類固醇抗炎藥，但所有這類藥物都有可能引起胃部不適，有消化性潰瘍的患者不宜服用。另外，這類藥物少見的副作用有頭痛、頭暈、血壓升高、水腫甚至腎臟損害。
緩效藥物
緩效藥物可以明顯地緩解疾病，但往往需使用數(shù)月后才顯效且副作用較大。使用這類藥物必須有醫(yī)生的指導(dǎo)和監(jiān)護(hù)。如果在使用非類固醇抗炎藥2～3個(gè)月仍然無效或疾病迅速惡化時(shí)可使用該藥。目前使用的緩效藥物包括金制劑、青霉胺、羥基氯喹及水楊酸偶氮磺胺吡啶等。
金制劑可減緩骨變形的速度，使類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎得到暫時(shí)緩解。雖然有口服制劑，但注射制劑效果更好，可一周注射一次，直到總劑量達(dá)到1g或有副作用出現(xiàn)或疾病明顯緩解為止。如果藥物開始顯效，可逐漸減少注射頻率，有時(shí)使用維持劑量也可使病
情緩解達(dá)數(shù)年之久。
金制劑可對(duì)多種器官產(chǎn)生副作用。如果類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者同時(shí)患有嚴(yán)重的肝、腎疾病或血液疾病，應(yīng)禁止使用。在治療開始前應(yīng)驗(yàn)血和查肝腎功能，并且在治療期間經(jīng)常進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，必要時(shí)一周查一次。該藥的副作用包括出現(xiàn)皮疹、皮膚瘙癢、血細(xì)胞數(shù)下降。肝、肺、神經(jīng)損害的情況較少，腹瀉更罕見。如果出現(xiàn)以上副作用必須立即停藥。
當(dāng)使用金制劑無效或使用后引起難以忍受的副作用時(shí)，可選用青霉胺，它與金制劑一樣會(huì)取得良好效果。使用劑量可逐步加大直到病人癥狀得到改善。副作用包括對(duì)骨髓造血功能產(chǎn)生抑制、腎臟和肌肉損害、皮疹、味覺異常等。如果出現(xiàn)這些副作用應(yīng)立即停藥。青霉胺也可引起重癥肌無力、肺出血、腎炎綜合征、狼瘡樣綜合征等。在治療期間應(yīng)每2～4周做一次血和肝腎功能檢查。
羥基氯喹的使用頻率比金制劑和青霉胺少，主要用來治療輕、中度類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，副作用輕微，包括皮疹、肌肉痛和眼部疾患。有些眼部損害是永久性的，所以在使用羥基氯喹治療期間應(yīng)定期檢查眼睛，至少每半年一次。服藥半年后若無效應(yīng)停藥，否則可繼續(xù)服用。
近年來使用廣泛的治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物是水楊酸偶氮磺胺吡啶，使用劑量應(yīng)逐步加大，一般可在3個(gè)月內(nèi)顯效。同其他緩效藥物一樣，該藥可引起胃部不適、肝臟損害、血細(xì)胞減少及皮疹等問題。
皮質(zhì)類固醇激素
皮質(zhì)類固醇激素如強(qiáng)的松，是減輕機(jī)體任何部位炎癥的最有效藥物。皮質(zhì)類固醇激素在短期內(nèi)使用效果明顯，但在使用一段時(shí)間后效果會(huì)減弱。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎一般會(huì)活躍數(shù)年，而皮質(zhì)類固醇激素的臨床療效卻隨著時(shí)間的推移而降低。這類藥物一般不能減慢疾病的進(jìn)程，長(zhǎng)期使用不可避免地會(huì)導(dǎo)致涉及機(jī)體幾乎所有器官的副作用。
常見的副作用是皮膚變薄、瘀斑、骨質(zhì)疏松、高血壓、血糖升高、白內(nèi)障等。當(dāng)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作并同時(shí)累及多個(gè)關(guān)節(jié)或當(dāng)使用其他藥物無效時(shí)可使用此類藥物。此外，這類藥物也用于治療關(guān)節(jié)以外的炎癥，如胸膜炎或心包炎。因副作用較多，一般使用最小有效量。皮質(zhì)類固醇激素直接注射入關(guān)節(jié)起效快，短期內(nèi)可緩解癥狀，但有可能引起長(zhǎng)期的關(guān)節(jié)破壞，尤其是有些患者采用反復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)注射、過量使用激素來暫緩關(guān)節(jié)疼痛，其結(jié)果是加速關(guān)節(jié)的破壞。
免疫抑制劑
免疫抑制劑包括甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺等，它們能有效地治療嚴(yán)重的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者。它們能有效地抑制炎癥從而避免使用或小劑量使用激素，但這類藥物也有致命的副作用，包括肝、肺損害，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，抑制骨髓造血功能等。使用環(huán)磷酰胺還可造成膀胱出血。另外，硫唑嘌呤和環(huán)磷酰胺增加了患癌的風(fēng)險(xiǎn)。甲氨蝶呤可一周口服一次，通過逐漸加量來治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。在疾病早期使用這種藥物起效快，一般數(shù)周后就明顯顯效。在關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重時(shí)，可在緩效藥物使用之前給藥?；颊咭话隳苣褪艽怂幍仨氂嗅t(yī)生的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)?；颊弑仨殗?yán)格限制飲酒以減少肝臟損害的危險(xiǎn)。在其他藥物無效時(shí)可使用環(huán)磷酰胺來治療嚴(yán)重的病例，但應(yīng)注意其對(duì)淋巴細(xì)胞的抑制作用。
其他治療
除藥物治療外，對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療還包括鍛煉、理療、熱療和手術(shù)。發(fā)炎的關(guān)節(jié)必須進(jìn)行輕微活動(dòng)以防止僵硬。在炎癥消退后，有規(guī)律的、積極的鍛煉是有幫助的，但不要產(chǎn)生疲勞感。對(duì)大多數(shù)患者而言，在水中鍛煉似乎更容易些。
僵硬關(guān)節(jié)的治療包括加強(qiáng)鍛煉和結(jié)合使用夾板逐步使關(guān)節(jié)伸直。如果藥物治療無效，則需進(jìn)行手術(shù)治療。通過外科手術(shù)置換病變髖、膝關(guān)節(jié)是恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)和功能的最有效方法。當(dāng)關(guān)節(jié)疾病發(fā)展到晚期，可切除關(guān)節(jié)或進(jìn)行關(guān)節(jié)融合術(shù)，特別是對(duì)于足關(guān)節(jié)，這樣能減少行走時(shí)的疼痛。拇指關(guān)節(jié)可融合以便于持物。在頸椎不穩(wěn)定時(shí)可融合頸椎關(guān)節(jié)來防止造成脊髓受壓的風(fēng)險(xiǎn)。
因類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎而造成嚴(yán)重功能障礙的患者可利用一些輔助設(shè)施來完成日常活動(dòng)，如穿特制矯形鞋或運(yùn)動(dòng)鞋來減少行走時(shí)的疼痛；使用特制扶手以減少對(duì)畸形手的壓迫等。
參考
 關(guān)節(jié)和結(jié)締組織疾病 | 銀屑病性關(guān)節(jié)炎  |
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