實(shí)體腫瘤的腎臟損害
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引起腎臟損害的惡性腫瘤可分為兩大類，包括腎臟本身的腫瘤及腎臟外腫瘤。臨床主要表現(xiàn)為腎病綜合征或腎炎綜合征。腎損害可見于各種惡性腫瘤，最常見于肺癌、胃癌、乳腺癌和結(jié)腸癌。
目錄 |
實(shí)體腫瘤的腎臟損害的病因
(一)發(fā)病原因
本病為腫瘤所致。多種腫瘤均可發(fā)生腎小球損害，在惡性腫瘤中，較重要的是肺、結(jié)腸、胃、乳房的腺癌;此外，淋巴瘤(主要是霍奇金病)和白血病也可引起腎小球損害。
(二)發(fā)病機(jī)制
腎損害的主要機(jī)制包括腎外腫瘤直接侵犯腎臟、免疫學(xué)異常介導(dǎo)、腫瘤代謝異常及治療腫瘤過程中副作用(化療藥物及腫瘤溶解產(chǎn)物)。不過腫瘤致腎損害而表現(xiàn)為腎病綜合征的發(fā)病機(jī)制主要是通過免疫學(xué)異常來介導(dǎo)的，下面主要闡述這方面內(nèi)容。
腫瘤致腎損害的免疫學(xué)異常機(jī)制主要為免疫復(fù)合物介導(dǎo)的腎小球病變。多見于霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞性白血病、肺癌、結(jié)腸癌、乳腺癌等。免疫學(xué)異常主要包括以下幾方面：
1.腫瘤相關(guān)抗原刺激宿主產(chǎn)生抗腫瘤抗體 抗原抗體形成可溶性免疫復(fù)合物，沉積于腎小球而致病。有 人發(fā)現(xiàn)1例結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移伴腎病綜合征病人，腎組織活檢示腎基底膜增厚。免疫熒光顯示IgG、IgA、IgM和C3呈顆粒狀沿腎小球毛細(xì)血管壁彌漫性沉積。從 肝轉(zhuǎn)移的結(jié)節(jié)中提取癌胚抗原(CEA)，用以免疫羊，獲得抗CEA純血清，用熒光標(biāo)記的抗CEA血清檢查腎組織，于腎小球基底膜上發(fā)現(xiàn)彌漫的粗顆粒狀癌胚抗原沉積。
2.病毒抗原抗體復(fù)合物引起的免疫復(fù)合物性腎炎 Old-stone報(bào)告非洲Burkitt淋巴瘤患者血清中檢出免疫復(fù)合物，腎小球內(nèi)發(fā)現(xiàn)EB病毒抗原、抗體和補(bǔ)體沉積;又于急性白血病患者腎小球系膜發(fā)現(xiàn)致腫瘤病毒抗原沉積。
3.非腫瘤性自身抗原致病 Higgins報(bào)道播散型燕麥細(xì)胞癌并發(fā)腎病綜合征的病人，血清中檢出抗核抗體。在腎小球基底膜內(nèi)及上皮下發(fā)現(xiàn)IgG、C3沉積，沉積物經(jīng)DNA特異染色呈陽性反應(yīng)。同時(shí)在腫瘤的壞死區(qū)及癌轉(zhuǎn)移部位，也顯示細(xì)胞外局限性的陽性，表明壞死腫瘤產(chǎn)生大量腫瘤細(xì)胞DNA，使體內(nèi)產(chǎn)生抗DNA抗體并形成免疫復(fù)合物，引起腫瘤病人腎損害。支持腫瘤病人可產(chǎn)生無器官特異性自身抗體的觀點(diǎn)。
4.免疫監(jiān)視機(jī)能缺陷 腫瘤病人接觸某種抗原而產(chǎn)生抗原抗體免疫復(fù)合物致病。
5.霍奇金病并發(fā)微小病變型腎病 有些作者認(rèn)為是由于T淋巴細(xì)胞功能缺陷，有些研究者認(rèn)為可能由于腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生某些淋巴因子或淋巴毒素，引起腎小球基底膜通透性增加。
6.腫瘤繼發(fā)淀粉樣變 不少惡性腫瘤均可繼發(fā)腎淀粉樣變，特別是腎細(xì)胞癌、霍奇金病和慢性淋巴細(xì)胞性白血病。
實(shí)體腫瘤的腎臟損害的癥狀
除腫瘤本身引起腎外臨床表現(xiàn)外，腎臟損害多表現(xiàn)為蛋白尿或腎病綜合征、活動(dòng)性尿沉渣改變或腎小球?yàn)V過率下降。明顯的腎損害并不多見，如果出現(xiàn)明顯腎損害多繼發(fā)于增生性腎小球腎炎。腫瘤致腎損害與確診腫瘤的時(shí)間先后尚無規(guī)律可尋，有報(bào)道腎病綜合征在腫瘤確診前14個(gè)月出現(xiàn)，或腎病綜合征于腫瘤確診后數(shù)月或數(shù)年出現(xiàn)。腎臟病的癥狀隨腫瘤的有效治療而緩解，隨著腫瘤的復(fù)發(fā)而加重。一般腺癌所致之腎小球損害最常見的是腎病綜合征。有人認(rèn)為膜性腎炎的原發(fā)性腎病綜合征中，有6%～10%可能為繼發(fā)于隱匿性惡性腫瘤。淋巴瘤和白血病亦可發(fā)生腎小球損害，霍奇金病最常引起微小病變，偶可發(fā)生急性或慢性腎炎綜合征。腎病綜合征是霍奇金病腎小球損害的主要臨床表現(xiàn)。霍奇金病的臨床病情波動(dòng)時(shí)，蛋白尿可隨之而增加或減少。腫瘤引起的腎小球損害，可演變?yōu)?a href="/w/%E6%85%A2%E6%80%A7%E8%82%BE%E8%A1%B0" title="慢性腎衰">慢性腎衰。腫瘤引起的腎損害，除腎小球疾患外，還可引起尿酸鹽腎臟病、高鈣性腎臟病、低鉀性腎臟病、急性高尿酸血癥所致之急性腎衰(某些腫瘤化療時(shí))、梗阻性腎臟病等。
在各種原因不明的腎臟病中，應(yīng)注意排除腫瘤的可能，特別是中年以上的患者，突然發(fā)生腎臟病，更需警惕。有些病者可先出現(xiàn)腎臟病(如腎病綜合征)，后出現(xiàn)腫瘤的癥狀，應(yīng)詳細(xì)檢查并注意追蹤。霍奇金病是較常見的引起腎小球病變的惡性腫瘤，而其鑒別診斷頗為困難，其診斷要點(diǎn)為：
1.多見于中年男性。
2.突出的表現(xiàn)為淺表淋巴結(jié)腫大。
3.有些淺表淋巴結(jié)不大，而深部淋巴結(jié)腫大，侵犯肺、脾或腹內(nèi)淋巴結(jié)。
5.飲酒后淋巴結(jié)疼痛。
確診為腫瘤患者出現(xiàn)活動(dòng)性尿沉渣改變、蛋白尿甚至腎病綜合征，并排除了其他系統(tǒng)性疾病特別是結(jié)締組織病，應(yīng)考慮腫瘤引起腎損害或腎病綜合征。
實(shí)體腫瘤的腎臟損害的診斷
實(shí)體腫瘤的腎臟損害的檢查化驗(yàn)
腫瘤導(dǎo)致腎損害相關(guān)的化驗(yàn)異常有：
1.尿檢異常 大量蛋白尿，尿蛋白定量>3.5g/24h，并可出現(xiàn)活動(dòng)性尿沉渣改變?nèi)?a href="/w/%E7%BA%A2%E7%BB%86%E8%83%9E" title="紅細(xì)胞">紅細(xì)胞、白細(xì)胞和各種管型。
2.腎功能檢查 可出現(xiàn)腎小球?yàn)V過率下降，血BUN、Cr升高。
3.血沉增快 大部分病人ESR>60mm/h，20%以上病人ESR可超過100mm/h。但要注意的是，腎病綜合征病人出現(xiàn)ESR明顯增快，并不能作為提示腫瘤或某些慢性炎癥性疾病存在的指征。
腎臟活檢：
1.光鏡檢查
(2)除腎小球基底膜增厚，尚有系膜增生，呈系膜毛細(xì)血管增生性腎炎。
(3)單純系膜增生性病變。
(4)微小病變腎病。
(5)局灶節(jié)段性腎小球硬化。
2.免疫熒光檢查 免疫球蛋白IgG、IgA、IgM和補(bǔ)體C3沿腎小球基底膜彌漫性顆粒狀沉積，有時(shí)亦沉積于系膜區(qū)。
3電鏡檢查 于腎小球基底膜內(nèi)、上皮細(xì)胞下、系膜區(qū)均可見電子致密物沉積。
實(shí)體腫瘤的腎臟損害的鑒別診斷
1.易引起腎小球病變的惡性腫瘤之間的鑒別 其鑒別診斷頗為困難，如霍奇金病等。
2.與各類原因引起的腎小球病變相鑒別 如尿酸鹽腎臟病、高鈣性腎臟病、低鉀性腎臟病、急性高尿酸血癥所致之急性腎衰(某些腫瘤化療時(shí))、梗阻性腎臟病等。
實(shí)體腫瘤的腎臟損害的并發(fā)癥
本病為腫瘤的并發(fā)癥之一，其本身主要以腎病綜合征多見。腫瘤引起的腎損害，除腎小球疾患外，還可引起尿酸鹽腎臟病、高鈣性腎臟病、低鉀性腎臟病、急性高尿酸血癥所致之急性腎衰(某些腫瘤化療時(shí))、梗阻性腎臟病等。
實(shí)體腫瘤的腎臟損害的預(yù)防和治療方法
本病的預(yù)防同其他惡性腫瘤一樣，可采用三級預(yù)防。
1.一級預(yù)防為病因預(yù)防 其目標(biāo)是防止癌癥的發(fā)生。其任務(wù)包括研究各種癌癥病因和危險(xiǎn)因素，針對化學(xué)、物理、生物等具體致癌、促癌因素和體內(nèi)外致病條件，采取預(yù)防措施，并針對健康機(jī)體，采取加強(qiáng)環(huán)境保護(hù)、適宜飲食、適宜體育，以增進(jìn)身心健康。
2.二級預(yù)防或臨床前預(yù)防 其目標(biāo)是防止初發(fā)疾病的發(fā)展。包括針對癌癥的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，以阻止或減緩疾病的發(fā)展，盡早逆轉(zhuǎn)到0期。
3.三級預(yù)防為臨床(期)預(yù)防或康復(fù)性預(yù)防 其目標(biāo)是防止病情惡化和發(fā)生殘疾。任務(wù)是采取多學(xué)科綜合診斷(MDD)和治療(MDT)，正確選擇合理以及最佳診療方案盡早撲滅癌癥，盡力促進(jìn)恢復(fù)功能和康復(fù)，延年益壽，提高生活質(zhì)量，甚至重返社會(huì)。
實(shí)體腫瘤的腎臟損害的西醫(yī)治療
(一)治療
首先應(yīng)是針對原發(fā)病～腫瘤本身的治療，腫瘤所致各種類型腎臟病變，其處理一般與原發(fā)性腎臟病相類似;所不同的是腫瘤經(jīng)積極治療后，腎臟病變可以改善，甚至 可獲得完全緩解。腺癌宜選擇使用外科手術(shù)切除的方法，治療十分有效，并可使腎損害得以緩解。霍奇金病經(jīng)局部X線放射治療病變的淋巴結(jié)，或全身化學(xué)治療后，腎損害亦可緩解。
(二)預(yù)后
本病為腫瘤所致，其預(yù)后與原發(fā)病的治療效果相一致。與早期診斷正確的治療如獲得完全緩解，腎臟病變也可以改善。否則預(yù)后差。
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