口腔科學/口腔頜面部火器傷
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一、口腔頜面部火器傷的特點
火器傷因槍彈或彈片以較大沖擊力致傷，組織損傷程度隨致傷物的動能大小、質量、形狀而有所不同。如現(xiàn)代常規(guī)武器中的高速高能的小質量彈丸，在撞擊組織的瞬間能量迅速釋放，造成“濺射效應”和“空腔效應”，增加了傷道組織損傷。另外，被擊碎的頜骨和牙齒，又可成為“二次彈片”，加重組織損傷。所以，火器傷常可造成組織的嚴重破壞和缺損。
火器傷的傷型因致傷武器而不同。槍彈傷常為貫通傷，少數(shù)為盲管傷。彈片傷則以盲管傷較多，彈片常遺留在組織內。近代戰(zhàn)爭常用爆炸性武器，所以盲管傷較多。在邊境自衛(wèi)反擊戰(zhàn)中，頜面火器傷的傷型以盲管傷居多，占65.7％，貫通傷占15.7％，其他還有少數(shù)的切線傷、撕裂傷等。
火器傷常有嚴重的污染，特別是空腔效應產生的負壓作用和地面爆炸的彈片，可將塵土和細菌帶入組織。穿通口腔、鼻腔、上頜竇的傷道，可因這些腔、竇中棲息的細菌進入傷口而污染。如牙碎片進入組織，也可將細菌帶入。所以，火器傷感染的機會較多，在處理中應注意清創(chuàng)和抗感染的治療。
二、口腔頜面部火器傷的處理
口腔頜面部火器傷單純軟組織傷的處理，以清創(chuàng)縫合為主；如有骨折，則應作骨創(chuàng)處理和骨折段的復位、固定。
火器性軟組織傷的處理，主要是徹底清創(chuàng)與縫合。先清洗局部皮膚，然后用大量溫生理鹽水清洗傷口，去除污染物和表淺異物，再用1～3％過氧化氫液和等滲生理鹽水反復沖洗傷口。局部消毒后，用刮匙、手術刀或蚊式鉗徹底取出嵌入組織內的異物。對較大的傷口，在清洗后，可用刀削刮創(chuàng)緣，直至創(chuàng)道和創(chuàng)緣顯露紅潤顏色，或有少許鮮血滲出為止。原則上不過多地修剪組織。除非組織有明顯的壞死，才適當修剪。眼瞼、鼻翼、鼻尖、耳廓等部位損傷的清創(chuàng)。一般都采用保守的態(tài)度，盡可能不去除組織，以免遺留畸形。對已知是高速小質量彈丸傷，皮膚的清創(chuàng)范圍可控制在0.3厘米，肌肉、骨等深部組織的清創(chuàng)深度控制在0.5厘米。
頜下區(qū)和頸部窄而深的傷口，尤其是通向大血管方向的傷道。在未作充分準備或未作擴創(chuàng)時，不要盲目搔刮、修剪或探取異物，以免發(fā)生大出血。
傷口經(jīng)清創(chuàng)處理后，一般都需作縫合?？p合的一般要求和頜面部非火器性軟組織傷相同，均采用間斷縫合法。穿通口腔頰部的傷口，一般應由口內至口外逐層縫合，即先縫合口腔粘膜，再縫合肌層，最后縫合皮膚。
對創(chuàng)緣水腫、傷口裂開較大或有組織缺損，不能嚴密縫合的傷口，為了縮小創(chuàng)面和防止位愈合造成畸形，可采用鈕扣褥式縫合法或鋼絲鉛丸將組織作定向減張縫合。這樣做也有利于引流和預防感染。
有明顯感染的傷口暫不作縫合，而作濕敷和引流治療。待傷口感染控制后，再作延期縫合或二期縫合。
由于火器傷傷道存在挫傷區(qū)和震蕩區(qū)的問題，傷區(qū)組織的存活與否在早期清創(chuàng)時很難判定，所以多數(shù)傷口需放置引流條。
頜下區(qū)和頸部傷口的縫合，應采取謹慎態(tài)度，如要縫合需擴大傷口，徹底清創(chuàng)，縫合時放置低位引流，應用廣譜抗生素，傷情較重者可加用強的松或地塞米松。
火器性骨損傷的處理，上頜骨和下頜骨各有特點。上頜骨火器傷常為洞穿型或粉碎型傷口。傷口不通上頜竇時，主要是清創(chuàng)異物、游離的碎骨片和壞死組織。當傷及上頜竇時，要求一次清創(chuàng)徹底，縫合面部傷口，同時在下鼻道與上頜竇之間開窗引流。清理上頜竇時，可通過面部傷口進行，如傷口不夠大，可從口內鑿開上頜竇前壁，進入上頜竇，清除游離的碎骨片和竇內異物。如有碎骨片與軟組織相連，但估計不感染、壞死可能者，也應去除?；鹌餍陨项M骨損傷，由于多數(shù)未破壞牙弓的連續(xù)性，咬合關系常沒有改變，一般可不作固定。少數(shù)破壞牙弓引起咬合錯亂者，則需作復位固定。一般利用未損傷的部分，作牙弓夾板結扎固定，再與下頜作頜間固定。
下頜骨火器傷多數(shù)是粉碎性骨折，治療措施主要包括傷口處理和骨折固定。處理骨傷口時，盡可能去除異物和壞死組織，對碎骨片的處理，一般只去除與軟組織不連接的游離碎骨，保留與軟組織相連的骨片。通口腔的骨傷口應盡量關閉，不能關閉者，可用碘仿紗條填塞或覆蓋，以免唾液流入傷口內。骨折無移位時，只用繃帶或吊頜帽限制下頜運動即可。有錯位的骨折，可用帶鉤牙弓夾板作頜間固定。如無骨質缺損，也可采用骨間結扎等其他固定方法。
三、頜面部火器傷的并發(fā)癥
頜面部火器傷還可以發(fā)生一些并發(fā)癥，如吸入性肺炎、繼發(fā)性出血、火器傷骨髓炎、頜間攣縮、假關節(jié)形成等，應注意預防和治療。
吸入性肺炎多發(fā)生于嚴重頜面部爆炸傷而伴有昏迷的傷員，由于口腔分泌物、血塊及細菌吸入肺內所致。預防措施主要是防止吸入分泌物與血塊，后送傷員時應采取側臥位或俯臥位。清醒的住院傷員，可采用半坐位。臥床的傷員應經(jīng)常翻身，鼓勵咳嗽和呼吸運動，促進肺部運動。如已發(fā)生肺炎，應按內科治療原則積極治療。
繼發(fā)性出血在頜面部火器傷中是比較常見的并發(fā)癥。按其原因可分為機械性與感染性兩種。機械性出血，多因血管破裂處暫進被異物或血凝塊所覆蓋，在異物發(fā)生移位，或因血壓突然升高，血栓被沖脫，即可發(fā)生出血。也可因活動時，金屬彈片或碎骨片損傷鄰近血管而引起出血。如大血管結扎不牢，血管末端不斷受到血流沖擊，使結扎線脫落而引起大出血。機械性出血多發(fā)生于傷后頭幾天；感染性出血常稍晚，一般傷后5～10天發(fā)生。繼發(fā)性出血常突然發(fā)生，有時可有先驅征象，如創(chuàng)口流出漿液血性分泌物，創(chuàng)口附近有血凝塊，口內有少量出血或咯血等。預防繼發(fā)性出血的具體措施有：及時正確處理傷口，充分止血，充分引流，控制感染。如已發(fā)生出血，應按出血的急救方法處理。
火器傷性骨髓炎是骨創(chuàng)的化膿感染。多為慢性病變過程，如引流不暢，也可有短暫的急性發(fā)作?；鹌鱾怨撬柩椎念A防主要是正確的清創(chuàng)及骨折固定。治療原則是清創(chuàng)引流，去除感染灶和死骨等。
頜面部火器傷后，常因骨折片移位、頜間疤痕攣縮、升頜肌群內有異物存留等，可發(fā)生張口受限。預防措施主要是及早將骨折片復位固定?？趦壬畈坎荒芸p合的軟組織創(chuàng)面，應作游離植皮，防止疤痕攣縮，如已發(fā)生張口受限，則應查明原因進一步治療。
頜骨骨折未正確復位者，可發(fā)生錯位愈合，影響功能。如骨缺損超過1.5厘米以上，骨折段不能連接，則可形成假關節(jié)。預防措施是早期及時正確復位固定，盡量保存骨組織，減少骨缺損。錯位愈合后，如妨礙功能，需作手術復位；如有骨質缺損，則需植骨修復。
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