腎囊腫切除術(shù)
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腹腔鏡技術(shù)在我國于1992年開始被應(yīng)用在泌尿外科,由于其獨特的優(yōu)勢,越來越多應(yīng)用于臨床而被廣大患者接受.目前該技術(shù)日益廣泛和成熟,單純性腎切除已基本趨向行腹腔鏡手術(shù).
手術(shù)方法
全部采用氣管內(nèi)插管全麻,健側(cè)臥位,制備人工后腹腔方法:于12肋緣下腋后線交叉點切開2.5cm長小切口,血管鉗鈍性撐開肌層和腰背筋膜,手指伸入鈍性初步擴張,插入自制水囊導(dǎo)管,由雙層橡皮指套和F14號導(dǎo)尿管制成,注水300～500ml,維持5min,再次伸入指頭盡量向前推開腹膜返折,形成一人工腹膜后間隙.該切口作為第一孔,再于肋弓下腋前線交叉點和腋中線髂脊上方2cm處各取一Trocar穿刺孔,根據(jù)Trocar直徑相應(yīng)切開0.5cm～2cm切口,在手指引導(dǎo)下插入Trocar,觀察鏡置于腋中線切口.積水巨大者先經(jīng)皮細針穿刺抽掉大部分液體,而省去自制水囊擴張后腹腔這一步驟.充入CO2氣體至15mmHg.進入后腹腔后,以腰大肌作為解剖參照標準,用電鉤或超聲刀切開腎周筋膜,分離腎周脂肪,到達腎表面,沿著腎表面逐步分離腎臟的各個面,最后匯合到腎蒂部.因腎積水使腎臟體積增大,占用空間多,在分離出部分腎表面后,選擇較薄的腎皮質(zhì)處刺破放水吸干,不僅增加了操作空間,操作鉗直接夾提鄒縮的腎皮質(zhì)更便于手術(shù)操作.在腎下極和腰大肌之間找到輸尿管,向遠端分離,如果輸尿管結(jié)石位于中上段,則游離到結(jié)石下方離斷,離斷處遠端上二道鈦夾,近端一道.腎蒂血管充分游離后,動靜脈分開處理,近,遠心端各上三道和一道鈦夾后離斷,或者動靜脈一并由直線切割器(Endo-Gia)處理.最后腎臟標本從腋后線的小切口取出.
資料
1991年Clayman［1］報告了世界首例腹腔鏡腎切除術(shù),那彥群［2］于1993年發(fā)表了國內(nèi)首例報告,此后,腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用日趨廣泛,技術(shù)日趨成熟.目前公認腎囊腫切除術(shù),腎上腺腫瘤切除術(shù)已經(jīng)可完全代替開放性手術(shù),成為手術(shù)的"金標準"［3］,隨著腹腔鏡技術(shù)的進一步成熟和設(shè)備的不斷改進,其適應(yīng)證將更加擴大,將有更多的術(shù)式取代開放性手術(shù)成為"金標準",現(xiàn)在單純性腎切除已基本趨向行腹腔鏡手術(shù).
腎,腎上腺和輸尿管等器官位于腹膜后,泌尿外科醫(yī)生在平常的開放手術(shù)中習(xí)慣于經(jīng)腹膜后途徑手術(shù),并非常熟悉該徑路的解剖,因此通過腹膜后徑路的腹腔鏡手術(shù)(即后腹腔鏡手術(shù))應(yīng)更加適合,同時經(jīng)腹腔途徑有致腸損傷,腸麻痹和腹膜炎的風(fēng)險,并且腹腔內(nèi)手術(shù),外傷,感染等病史限制了腹腔鏡的應(yīng)用.1992年Gaur［4］使用自制氣囊首次完成后腹腔鏡腎切除,此后,后腹腔鏡術(shù)蓬勃發(fā)展,深受泌尿外科醫(yī)生的喜愛.它突出的優(yōu)點是入路直接,不干擾腹腔臟器,沒有污染腹腔的危險,減少了胃腸反應(yīng)及術(shù)后腹腔感染和粘連的機會.那彥群等［5］還認為經(jīng)腹膜后途徑CO2吸收量較少,動脈血氧分壓,CO2分壓改變較腹腔途徑小,更適合伴有呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病患者.對于巨大積水的腎切除,后腹腔鏡術(shù)尤其適合,因為大面積的分離,積水的吸除都在腹膜外進行,從而避免了積水污染腹腔和過多的分離腹腔組織臟器,手術(shù)標本可以從制備人工后腹腔時相對較大的切口取出,使得這個切口"大"有所值,如果經(jīng)腹腔途徑雖然切口都很小,但術(shù)后取標本時也得延長切口.
建立有效的后腹膜空間是后腹腔鏡術(shù)成功的關(guān)鍵［6］ ,首先要擴張后腹膜間隙,手術(shù)過程中要避免腹膜的破裂.但巨大積水腎切除時,反不需要預(yù)先擴張后腹膜間隙,本組一例擴張時壓破了菲薄的腎皮質(zhì),導(dǎo)致整個后腹膜腔水汪汪一片,影響了繼后的操作.先經(jīng)皮細針穿刺抽掉大部分液體,則自然騰出了空間.一旦腹膜破裂,并非都需要轉(zhuǎn)開放,可根據(jù)疾病性質(zhì),手術(shù)時間長短和操作簡易程度,病人當(dāng)時狀態(tài)以及術(shù)者操作技術(shù)的熟練程度而定.李炯明［7］報告6例腹膜損傷未作特殊處理而完成手術(shù).本組1例腹膜損傷,當(dāng)時患者一般情況良好,腎臟已大部游離,積水已吸除,索性適當(dāng)擴大腹膜裂口,使腹腔與腹膜后腔壓力平衡,腹膜后腔保持足夠的空間而順利完成了手術(shù).此外,筆者還有以下體會:①在分離出部分腎表面后,選擇較薄的腎皮質(zhì)處刺破放水吸干,不僅增加了操作空間,操作鉗直接夾提鄒縮的腎皮質(zhì)更便于手術(shù)操作.②如輸尿管結(jié)石位于中上段,可游離到結(jié)石下方離斷,結(jié)石位置過低,則不必勉強,可曠置處理.③腎蒂動靜脈一并由直線切割器(Endo-Gia)處理,快捷,安全,雖價格貴,但省卻了解剖游離腎蒂血管風(fēng)險,本組一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者即是在此步驟損傷腎蒂血管分枝,出血視野不清,鏡下止血不成功而失敗④,因腎皮質(zhì)菲薄,標本呈皮囊狀,可直接從腋后線的小切口一段段抽出,如組織較多卡住時,可以通過旋轉(zhuǎn),拽拉出來,或直視下剪成細條狀取出,無須擴大切口.
本組一例9歲患兒,為先天性腎盂輸尿管交界處狹窄所致重度腎積水,術(shù)前腎臟切,保未定,后腹腔鏡下腎臟,輸尿管上段游離后提出切口外進一步仔細檢查,確定無保留價值后直視下常規(guī)處理腎蒂和輸尿管.提示是否小兒患者腎蒂松,長,是否可以利用這種方法進行一些非破壞性的手術(shù),如腎盂成形術(shù)等,有待于進一步嘗試和探索.
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